肾结石护理查房-课件

护理查房nursinground护理查房nursinground1病情介绍

患者王丽红，女，44岁，于2017年7月19日以“发现左输尿管结石10天”为主诉由门诊入院，患者于10天前体检发现左侧输尿管结石，遂到我院行碎石治疗，效果欠佳，为求根治特来我科治疗。门诊以“左输尿管结石并积水”为诊断收住我科。

中医诊断：石淋（膀胱湿热）（因肾虚而膀胱生热，煎熬津液杂质凝结而成，是为中医石淋之膀胱湿热）

西医诊断：1.左输尿管结石并积水 2.高血压病情介绍患者王丽红，女，44岁，于2017年7月2

入院查体：T36.2°CP64次/分R18次/分BP130/80mmHg神志清，精神可，舌淡红苔薄白，脉弦涩，左侧腰背部疼痛，左肾区叩击痛阳性，饮食及夜眠可，大小便正常。平素体健，有高血压病史，口服卡普托利片。 CT检查示：1.左肾下极结石，左侧输尿管结石 2.左肾积水，左侧输尿管上段积水 3.子宫直肠窝积液 B超示：左侧输尿管上端距肾门处约24mm处可见一大小约17x7mm强回声，伴声影；

心电图，胸部正位DR，尿常规，血常规，凝血，传染病实验室检验等检查结果均正常

医嘱给予普外科二级护理，普食等，做好各项术前准备

。

3

患者于2017年7月22日(入院第四天）在全麻下行“经皮肾镜碎石取石术”术毕安返病房，观神志清，精神差，舌淡红，脉涩，术区敷料清洁固定无渗湿，肾脏引流管通畅，引流出淡红色液体，留置尿管通畅，引流处淡红色清晰尿液。医嘱给予术后一级护理，应用心电监护顺利，示窦性心律齐，吸氧2L/分，禁食水6小时后改流食，给予尿管，肾脏引流管护理，静脉给予消炎活血药物应用，术后一小时测血压161/107mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片Ⅱ20mg舌下含化，半小时后血压下降。 2017.7.22（手术当天）尿管引出2040ml淡红色清晰尿液，肾脏引流管引流出240ml淡红色液体。患者于2017年7月22日(入4

2017.7.23（术后第一天）尿管引出3400ml淡红色清晰尿液，肾脏引流管未引流出液体，自主排便2次，气压治疗bid，红外线治疗tid，艾灸（双足三里穴） 2017.7.24（术后第二天）尿管引流出3200ml淡黄色清晰尿液，肾脏引流管通畅未引流出液体，未排便。 2017.7.25（术后第三天）尿管引流出3300

ml淡黄色清晰尿液，肾脏引流管通畅未引流出液体，未排便，复查腹部正位DR示：左输尿管中段结石取出术后复查，结石取出，D-J管上端平于L4椎体左侧横突上缘，下端位于膀胱内。 2017.7.26（术后第四天）尿管引流出3100

ml淡黄色清晰尿液，肾脏引流管通畅未引流液体，未排便。 2017.7.27（术后第五天）尿管引流出3200ml淡黄色清晰尿液，遵医嘱给予夹闭肾脏引流管，未排便，患者下床适当活动。 2017.7.28（术后第六天）尿管引流出ml淡黄色清晰尿液，医生给与拔除肾脏引流管，自主排便1次。 2017.7.29（术后第七天）遵医嘱给予拔除尿管，患者出院回家。2017.7.23（术后第5解剖解剖6肾结石病因草酸积存过多（25%）：体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物。医生通过研究发现：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如果一人一次将200克菠菜全部吃完。有些食物易致结石掉，食后8小时，检查尿中草酸排泄量为20-25毫克，相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。嘌呤代谢失常（20%）：动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤进入体内后，要进行新陈代谢，它代谢的最终产物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。如果，一次过多地食用了含嘌呤丰富的食物，嘌呤的代谢又失常，草酸盐便在尿中沉积而形成尿结石。脂肪摄取太多（15%）：各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，肾结石很可能就在这种情况下形成。所以，医生们常讲，为了预防得结石病，热天要多喝点水，吃了油水多的食物时，也要多喝点水，以促进排尿畅通，稀释尿液成分，就减少了得结石的危险。糖分增高（10%）：糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会使结石形成创造条件。专家发现：不论正常人或结石病人，在食用100克蔗糖后，过2小时去检查他们的尿，发现尿中的钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。蛋白质过量（10%）：对肾结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料——甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道功能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样，得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。当今世界经济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如此。肾结石形成主要原因就是饮食。它是由饮食中可形成结石的有关成分摄入过多引起的。肾结石病因7主要症状和体征：一般情况下，肾结石患者没有明确的阳性体征，或仅有轻度的肾区叩击痛，肾绞痛发作时，患者躯体屈曲，腹肌紧张，脊肋角有压痛或叩痛，肾绞痛缓解后，也可有患侧脊肋角叩击痛，肾积水明显者在腹肌放松时可触及增大的肾脏。12CT检查可显示肾脏大小，轮廓，肾结石，肾积水，肾实质病变及肾实质剩余情况，还能鉴别肾囊肿或肾积水;可以辨认尿路以外引起的尿路梗阻病变如腹膜后肿瘤，盆腔肿瘤等;增强造影可了解肾脏的功能;对因结石引起的急性肾功能衰竭，CT能有助于诊断的确立。判断肾结石的依据主要症状和体征：一般情况下，肾结石患者没有明确的阳性体征，或8适应症经皮肾镜取石术有哪些适应症：肾、输尿管上端结石，都是经皮肾镜的适应证。l、大于2cm肾结石，尤其是铸型结石；2、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；3、胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。4、输尿管上段或连接部狭窄。5、取肾孟、输尿管上段的异物。适应症9护理问题及护理措施

P1：焦虑—与病人缺乏疾病相关知识，担心手术效果有关 I：1.经皮肾镜碎石取石术是一项新的微创手术，护士应加强健康教育，加强与病人沟通，使病人了解手术方式，强调该手术创伤小、恢复快、住院时间短且取石率高，并让其他患者现身说法，介绍本病区成功的案例，增强其信心，消除紧张心理；

2.向患者介绍本病区的环境及医护人员，消除其对新环境的陌生感 O：使病人了解疾病相关知识，消除恐惧和焦虑，以平静的心态接受手术。

护理问题及护理措施 P1：10P2：疼痛—与手术切口有关

I：1.术后为患者采取舒适卧位，应用听音乐、交谈等方法转移患者注意力，可应用止疼泵，或给予红外线治疗，穴位贴贴阿是穴，肾俞穴等，必要时应用止疼药； 2.为患者治疗、护理过程中，动作轻柔 O：患者疼痛缓解P2：疼痛—与手术切口有关I：1.术后为患者11P3便秘—与长期卧床，活动量减少有关

I:1.术后排便环境改变，卧床，活动量减少，患者肠胃蠕动缓慢，指导患者顺时针按摩腹部，术后6小时即可进食，由流食逐渐过渡到普食，也可增加粗纤维的摄入，多吃蔬菜，多饮水，也可喝蜂蜜水，艾灸灸双足三里穴，穴位贴中脘穴等；

2：必要时可指导使用开塞露帮助排便，或可遵医嘱给予灌肠、使用缓泻剂等。

O：使患者大便正常

P3便秘—与长期卧床，活动量减少有关 I:1.术后排12P4知识缺乏—缺乏术后引流管护理等一些术后注意事项I:1.造瘘管的护理（1）保持引流通畅，避免引流折叠、受压、定时挤捏引流管，防止血块及碎石堵塞。（2）妥善固定，严防脱落，指导患者翻身前先将造瘘管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床和活动必须先将造瘘管妥善安置好，避免不经意的牵拉而引起出血。造瘘脱落时应及时报告医生，必要时重新置管。（3）术后放置双“J”管，输尿管蠕动明显减弱或消失，尿液易由膀胱反流到肾内引起感染，故应让病人尽早取半卧位，定时排空膀胱。（4）观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量，并做好记录。2.．术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口护理每天２～３次，及时清除尿道外口的分泌物，一般术后４～６ｄ拔除导尿管 3.术后绝对卧床3d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。卧床时应保持皮肤及床单干燥、清洁，每2h翻身一次，预防压疮发生。 O:使患者配合治疗

P4知识缺乏—缺乏术后引流管护理等一些术后注意事项13P5潜在并发在：出血I：术后1d～2d，肾造瘘引流物逐渐变浅直至变清，或偶尔活动后短时间引流物颜色加深，卧床休息后很快变浅。当出现以下几种情况时应警惕并发严重出血：①术后造瘘管引流物持续为鲜红色或暗红色；②肾造瘘管反复堵塞，患侧腰部剧烈胀痛；③周期性鲜红色血尿（出血间隔为5d～9d）；④术后膀胱内大量血凝块形成；⑤血压进行性下降，心率进行性下降，血红蛋白进行性下降，甚至出现失血性休克；⑥拔除肾造瘘管后局部伤口大量渗血；⑦拔除肾造瘘管后血尿持续不退，尿液反复出现血凝块。护士应密切观察病人的血压、心率、造瘘管及尿管的引流情况，及时发现病情变化，及时有效的治疗。

O：患者未有出血迹象

P5潜在并发在：出血I：术后1d～2d，肾14P6潜在并发症：感染I：（1）造瘘口敷料渗液明显应即时更换，换药应严格遵守无菌技术操作原则。肾造瘘管拔除后，造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞，患者健侧卧位2小时；

（2）应用抗生素，红外线治疗照射术区；

（3）术后指导患者给予半坐卧位，防止尿液回流，保持会阴清洁，嘱患者多饮水

（4）密切观察患者体温，若患者体温较高，予以对症处理O：患者没有感染迹象P6潜在并发症：感染I：（1）造瘘口敷料渗液明显应即15

P7：其他潜在并发症：

1.肠梗阻（腹膜后的，一般在24—48小时即可缓解）

2.结石残留

（定期复查，了解残余结石与引领管位置，必要时另行通道） 3.尿漏（多由于造瘘管引流不畅导致） 4.有皮肤受损的危险（压疮） 5.有下肢血栓形成的危险（与长期卧床有关，应用气压及抗凝药物，床上活动双下肢）等P7：其他潜在并发症：16出院健康指导

嘱患者注意休息，2个月内避免重体力劳动，每3个月内门诊复查一次B超，检查有无结石复发；注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。出院后逐渐增加运动量，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J管滑脱移位。如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。留置双J管者，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者术后1月左右来院拔管。出院健康指导嘱患者注意休息，2个月内避免重体力劳动，每17肾结石的预防肾结石日常预防预防尿石症复发的措施主要有：1.根据尿石成分分析的结果及平片上结石的形态来判断结石的成分，有的放矢地制订预防的措施。2.对小儿膀胱结石来说，主要的问题是增加营养(奶制品)，这里我们特别强调母乳喂养的重要性。3.大量饮水，饮水对预防尿石复发是十分有效的，多饮水可以增加尿量(应保持每天尿量在2000～3000m1)，显著降低尿石成分(特别是草酸钙)的饱和度，据统计，增加50%的尿量可以使尿石的发病率下降86%，餐后3h是排泄的高峰，更要保持足够的尿量，临睡前饮水，使夜间尿相对密度(比重)低于1.015，多饮水可在结石的近段尿路产生一定的压力，促使小结石排出;可以稀释排泄物以及一些与结石形成有关的物质(如TH蛋白)，但有人认为，大量饮水同时也稀释了尿液中抑制剂的浓度，对预防结石形成不利，实际上在尿石形成的影响中，尿液的过饱和居于十分重要的地位;相比之下，大量饮水对抑制剂浓度降低的影响要小得多，Itoh等认为绿茶可以预防草酸钙结石的形成，绿茶内含有13%的儿茶酚(catechin)，它有抗氧化作用，能减少尿中草酸的排泄及草酸钙沉淀的形成，绿茶治疗可以增加过氧化物歧化酶(superoxidedismutase，SOD)的活性。4.结石患者应根据热量的需要限制超额的营养，保持每天摄入蛋白的量为75～90g，以保持能量的平衡，降低尿石发生的危险，对有家族性高尿酸尿或有痛风的患者，应限制蛋白的摄入量为1g/kg体重，控制精制糖的摄入，忌食菠菜，动物内脏等食物。5.磁化水有一定的防石作用：一般的水通过一个磁场强度很大的磁场后即成为磁化水，1973年曾有人发现将结石置于盛有磁化水的容器中会出现溶解现象，通过研究，发现水经过磁化后，水中的各种离子所带的电荷会发生变化，形成晶体的倾向明显降低，可以对尿石形成起预防作用。6.治疗造成结石形成的疾病：如原发性甲状旁腺功能亢进，尿路梗阻，尿路感染等。7.药物：可以根据体内代谢异常的情况，适当口服一些药物，如噻嗪类药物，别嘌醇，正磷酸盐等，对复发性草酸钙结石患者应避免摄入过量的维生素C。8.定期复查：尿石患者在结石排出后必须定期进行复查，这主要是因为：①对绝大多数结石患者来说，排出结石后，造成结石形成的因素并未解决，结石还可能复发，②除了在手术时明确结石已经取净外，无论采用什么方法碎石，体内都可能残留一些大小不等的结石碎片，这些结石碎片就可能成为以后结石复发的核心。肾结石的预防肾结石日常预防18肾结石的预防

健康教育1.多运动。运动是指上下的运动，通过重力的因素，使结石下移或排出。2.多吃蔬菜水果。因为蔬菜水果使尿液呈碱性，碱性的尿液可以使在酸性环境中容易生成的结石如尿酸结石被