心脏术后围手术期的液体管理原则及注意点课件

心脏术后围手术期的液体管理原则及注意点

Peri-operativefluidmanagement

第三军医大学新桥医院心外科刘健心脏术后围手术期的液体管理原则及注意点

Peri-opera1Forpracticalconsideration,mostlossesandgainofbodyfluidoccurdirectlyfromtheextracellularcompartment一、Bodyfluidcompartment(体液的容量和分布）

ICF(细胞内液)占40%Bodyfluid占60%ECF(细胞外液)占20%plasma(血浆)占5%细胞间液占15%*Forpracticalconsideration,mo2

：成人每日水分排出量(2000-2500ml)尿1000-1500ml大便150ml（ICU病人一般不计）

皮肤300-600ml（平均500ml）肺200-400ml（平均350ml）即成人每日基本生理需要量(2000-2500ml)

二、Normalexchangeoffluid

(正常成人每日水的出入量（ml/24h）

SensiblelossInsensibleloss

：成人每日水分排出量(2000-2500ml)二、Norm3

：成人每日水摄入量(2000-2500ml)饮水(oral)1000-1500ml食物水700ml（solidfood）代谢水300ml(waterofoxidation）即基本生理需要量(2000-2500ml)

Normalexchangeoffluid

(正常成人每日水的出入量（ml/24h）

SensiblegainInsensiblegain

：成人每日水摄入量(2000-2500ml)Normal4

Compositionalabnormalitiesincludechanges(1)acid-basebalance(酸碱)(2)concentrationchangesofpotassium(K+),calcium(Ca2+),andmagnesium(Mg2+)(电解质)三、Classificationofbodyfluidchange

(体液变化分类）

1、Volumechange（容量）2、Compositionchange（成分）

三、Classificationofbodyfl5Fluidchangeofcardiopulmonarybypass(CPB)

体外循环后的液体变化1、Anintentionalhemodilution（tolowerbloodviscosityduringhypothermia）血液稀释预充2、cardioplegiaorthecopioususeofirrigation（accumulationofexcessfluid）心脏停搏液和冲洗液的应用3、anincreaseoftotalbodywater（causesimpairedorganfunctionasitaccumulatesintissues）体液增加

Fluidchangeofcardiopulmonar6四、EffectsofCPBonthefunctionofmultipleorgansystem

(体外循环对机体的影响）1.Totalbodysodiumandwateroverload（钠水超负荷）2.Systemicinflammatoryresponsesymptom(SIRS)capillarypermeabilityincreasecrystalloidandcolloidpartiallyshifttotheinterstitialspace3.Transientmyocardialdysfunction3.Pulmonaryvenousresistance(PVR)increaseandabnormalitiesofgasexchange5.Stressandhormonalresponsesleadingtofluidandelectrolytedisturbances

四、EffectsofCPBonthefuncti7TheStarlingequilibriumdisplayingtheeffectofdifferentpressuresontranscapillarymembranefluidfluxadaptedforthelung

CHPCOPTHPTOPcapillary(毛细血管)

interstiturm（间质）

alveoli（肺泡）CHP:capillaryhydrostaticpressureCOP:capillaryoncoticpressure(ofwhich90%isdependenton

serumalbumin）THP:tissuehydrostaticpressureTOP:tissueoncoticpressureTheStarlingequilibriumdispl8

1.Carefulfluidadministrationmaydecreasepostoperativerespiratorydisturbances

2.theelderlyareespeciallypronetoover-hydration,particularlyasrenaldysfunctioniscommoninthisagegroup,andthatcareneedstobetakeninavoidingacutepulmonaryoedema.3.Apositivefluidbalancewasacommonfeatureforthosethatdiedanddeathwasattributedtopulmonaryoedemaorcardiacfailureonthedeathcertificates.4.Carefulfluidchallengesofcolloidguidedbycentralvenouspressure,resultedinimprovedhaemodynamics(cardiacoutputorcentralvenouspressure),lesspostoperativemorbidityandareductioninhospitalstay5.weemphasisonavoidingfluidoverloadandinsufficientfluidtherapypost-operatively,especialintheelderly.五、Peri-operativefluidmanagement(液体管理原则）1.Carefulfluidadministra9FactorsAffectingtheAmountofFluidAdministrationPreoperativecardiovascularfunctionAnesthetictechniqueandagentpharmacologyCardiopulmonarybypassPatientpositionThermoregulationOperativefluidadministrationDurationofsurgeryOperativesiteSurgicaltechniqueSplanchnicischemiaIntraoperativecardiacfunctionCapillarypermeabilityEndotoxemiaProinflammatorycytokinesSepsisAllergic/anaphylacticreactionsFactorsAffectingtheAmounto10QualitativeConsiderationsinSelectionofFluidTherapy1.Oxygen-carryingcapacity2.Coagulationfactors3.COP(colloidoncoticpressure)4.Tissueedema5.Electrolytebalance6.Acid-baseequilibrium7.Nutrition/glucosemetabolism8.Cerebralabnormalities

QualitativeConsiderationsin11Oxygen-CarryingCapacityTheneedtoprovidesufficientoxygendelivery(DO2)isexpressed

bythefollowingformula:DO2=contentofarterialoxygen(CaO2)

xcardiacoutput(CO).

CaO:hemoglobinlevel,arterialoxygen

saturation(SaO2),andtoaminimalextentdissolvedoxygen；Oxygen-CarryingCapacityThen12术后早期需additionalpreload者见于：1.Rightventriculotomy(右室切开术)(如F4,Rastelliprocedure)

2.Cavopulmonaryanastomosis(腔肺吻合术)(如双向Glenn,Fontan)3.Systemictopulmonaryarteryshunt(如Blalockprocedure)4.Operationscomplicatedbypulmonaryhypertension(如obstructedTAPVC)

术后早期需additionalpreload者见于：1.13六、心脏术后液体管理措施：婴幼儿术后第一日晶体液量（微泵输入）体重的第一个l0kg2ml／kg／h体重的第二个10kg1ml／kg／h体重的第三个10kg0.5ml／kg／h术后第二日开始进食者总液量：4ml/kg／h血浆、全血按5-10ml/kg补充，白蛋白按2.5-5ml/kg补充六、心脏术后液体管理措施：婴幼儿术后第一日晶体液量（微泵输入14注意点：a.心衰，呼吸机应用者：2-3ml／kg／hb.体温升高1℃，液体量增加10%c.置开放暖箱，液体量增加10-15％d.不能脱机者术后48h（肠鸣音恢复），必须常规予胃肠营养，营养素50-100ml，4-5/日，胃管注入。

因肌松剂影响肠鸣音恢复者予静脉营养。总热卡=50-100kcal/kg/day。注意点：a.心衰，呼吸机应用者：2-3ml／kg／h15

成人术后的液体管理：成术后第一日晶体液按1ml／kg／h术后第二日总液量2ml／kg／h注：a.心衰，呼吸机应用者液体酌减b.补液总量=继续丢失量+生理需要量生理需要量一般不低于1500ml，以5%GS为主。

c.不能脱机者术后48h（肠鸣音恢复），必须予营养素200ml，4-5/日，胃管注入。总热卡=30-50kcal/kg/day。

d.肾衰少尿期补液原则每日补液量=前一天尿量+额外丧失量+不显性失水－内生水成人术后的液体管理：成术后第一日晶体液按1ml／kg／h16液体成分：1)婴幼儿输以10％GS为主的含电解质的1／4—1／5张混合液(NS:GS1：3-4)例：10％Gs250ml10％NaCl5ml10％KCl5ml25%MgSO32-3ml2)成人输以5％GS的含电解质液（其中包括极化液10％GS500ml）液体成分：1)婴幼儿输以10％GS为主的含电解质的1／417婴幼儿血K维持在3.5-4.0mmol/L

成人先心血K维持在4.0-4.5mmol/L

成人风心血K维持在4.5-5.0mmol/L

（可显著降低术后室性心律失常的发生率）七、心脏术后电解质紊乱的纠正婴幼儿血K维持在3.5-4.0mmol/L

成人先心血K维持18

钾的正常代谢（正常胞内K是胞外K的35倍）体钾多摄多排少摄少排不摄也排肾消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血钾3.5-5.5mmol/L钾140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨钾7.6％跨细胞液钾1％钾的正常代谢体钾多摄多排肾消化道90%汗食物50-219

TreatmentOralsupplementationpreferredunlesssignificantsymptomspresentAmountofpotassiumneededproportionaltomusclemassandbodyweightEach1mEq/LdecreaseinKreflectsadeficitof150-400mEqintotalbodypotassium（一）、低血钾：血清钾≤3．5mmol/LHypokalemia

（一）、低血钾：血清钾≤3．5mmol/L20

1、一般浓度补钾(0.3%)：10%KCl30ml+GSl000ml2、高浓度补钾：补钾公式：成人缺K（mmol）=（4.5－实测K）×0.3×kg即：补K（10%KClml）=（4.5－实测K）×0.225×kg婴幼儿缺K（mmol）=（4.0－实测K）×0.3×kg补K（10%KClml）=（4.0－实测K）×0.225×kg予KCl2mEq，则血清钾升高0.1mEq/L（一）、低血钾：血清钾≤3．5mmol/L

（一）、低血钾：血清钾≤3．5mmol/L21具体方法：成人血K+<3.0mmoI／L时10%KCl15-20ml+GS50ml，微泵1h泵入。血K+<3.5mmoI／L时10%KCl10ml+GS30-50ml，微泵1h泵入。具体方法：22

婴幼儿（0.2-0.3mmoI／kg/h+GS20-30ml）血K+<3.0mmoI／L时10%KCl0.4ml×kg+GS20-30ml，1h泵入。血K+<3.5mmoI／L时10%KCl0.2ml×kg+GS10-20ml，1h泵入。(每日总量的l/6—l／7mEq)婴幼儿（0.2-0.3mmoI／kg/h+GS223

补钾注意点：1)见尿补钾：尿>1ml／kg／h2)浓度不可高：婴幼儿≤10％KCl2ml／GS10ml，小儿以0.2-0.5mmoI／kg/h速度补充，成人补钾速度10-20mEq/h。3)选择中心静脉，速度不可过快，须微泵泵入1小时，不可静脉推注。4)每次补完20-30分钟后复查血钾，直至正常范围。5)血K维持在正常低限3.5-4.0mmol/L，呈动态下降趋势时，常意味机体缺钾，尤老年风心或洋地黄治疗者，必须补钾。6)酸中毒伴低钾，先补钾后纠酸。补钾注意点：1)见尿补钾：尿>1ml／kg／h24

1.予10%KCl10ml，则血清钾约升高0.6mmol/L2.酸中毒→K+移出细胞，则高钾机制①H+-K+跨膜交换碱中毒→K+移入细胞，则低钾②肾排K+改变③膜对K+通透性改变

(Kdecreases0.3-0.6forevery0.1increaseinpH)0.1pH≈0.6mmol/LK+3.合成增加→细胞外K+进入细胞内→血[K+]↓分解增强→细胞内K+移出细胞外→血[K+]↑合成1克糖原约需0.36-0.45mmol钾，1克蛋白质约需0.5mmol钾。4.补血钾易，补细胞内钾难，因肠道吸收快，肾脏排泄快，进入细胞慢*1.予10%KCl10ml，则血清钾约升高25

原因causes1.RedistributionacidosisdigitalisoverdoseADhyperkalemicperiodicparalysis2.Impairedpotassiumsecretion—Aldosteronedeficiency3.Renalfailure：GFR<10-20%ofnormal4.Pseudohyperkalemiahemolysisthrombocytosis>1,000,000WBC>200,000（二）、高血钾：血清钾≥5．5mmol/LHyperkalemia

原因causes（二）、高血钾：血清钾≥5．5mm26

Treatment（治疗原则）1.Firstphaseisemergencytreatmenttocounteracttheeffectsofhyperkalemia（葡萄糖酸钙拮抗高钾）IVCalcium2.Temporizingtreatmenttodrivethepotassiumintothecells（使钾向细胞内转移）glucoseplusinsulinNaHCO3（二）、高血钾：血清钾≥5．5mmol/LTreatment（治疗原则）（二）、高血钾：27

Treatment3.Therapydirectedatactualremovalofpotassiumfromthebody（降低体钾总量）sodiumpolystyrenesulfonate(Kayexalate)dialysis4.Determineandcorrecttheunderlyingcause（病因治疗）Treatment28

1、血清钾≥5．5mmol/L处理：停用钾，给利尿剂2、血清钾>6．5mmol/L处理方法：1)葡萄糖胰岛素疗法(<10kg婴儿不用)25％Gs2ml/kg／次胰岛素1U／4g糖持续10min以上静脉滴注或iv2)钙：儿童：10％CaCl20.1ml／kg／次(10％葡萄糖酸钙0.13ml／kg／次)小婴儿：10％葡萄糖酸钙0.5ml／kg／次3)5％NaHCO31.8ml／kg／次(1mEq／kg／次)4)山梨醇保留灌肠，保留灌肠持续30分钟，每日3-4次山梨醇1g/kg年龄>10岁，可用150ml5)透析1、血清钾≥5．5mmol/L处理：停29

1)血钙正常值1.15-1.35mmo1/L2）正常人血钙40％与蛋白结合，60％游离钙，其中80％离子钙一维持神经肌肉兴奋性，胞外钙是胞内钙的20,000倍。3）细胞受损，胞外Ca2+内流增加，血Ca2+降低4）胞内线粒体、肌浆网钙库Ca2+摄取减少，则细胞内Ca2+超载。(三)、低血钙：

(三)、低血钙：30

1)新生儿婴幼儿：10％葡萄糖酸钙，0.5ml／kg／次2）年长儿：10％葡萄糖酸钙0.13ml／kg／次3）库血100ml(补钙0.1g)：10％葡萄糖酸钙1.3-2ml4）成人：10％葡萄糖酸钙0.1-0.2ml／kg／次

10％葡萄糖酸钙1ml含9mgCa2+

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补钙注意点：1)最大量<5ml／kg／天2)禁同时静脉用西地兰，或血浆、白蛋白、全血。3)选择中心静脉，如出现皮肤红斑，局部肿胀硬块立即停止。4)婴幼儿用GS10-20ml稀释后微泵泵入1h，速度过快、剂量过大，可引起心脏停搏、室速室颤等严重并发症，低钾、低氧血症或洋地黄化后尤易出现。5)低钾或刚iv过洋地黄不能立即用钙剂，以防发生严重的室性心律失常或室颤。（心脏的兴奋因子）6)婴儿补充大量钙后仍血钙不理想，可能合并低镁，应适当补镁。补钙注意点：1)最大量<5ml／kg／天32

1正常血镁0.7-1.15mmo1/L儿童0.6-0.8mmo1/L2低镁易合并低钾、低钙和碱中毒，应同时纠正。3预防低血镁：补镁0.125-0.25mmol/kg/day即25%MgSO4(ml)0.125-0.25ml/kg/day4严重低血镁：血镁<0.5mmo1/L补镁0.5-1mmol/kg/day即25%MgSO4(ml)0.5-1ml/kg/day5单次补镁剂量：25mg/kg6予25%MgSO42g，则血清镁升高2mEq/L,可降低术后房性室性心律失常的发生率。(四)、低血镁：

(四)、低血镁：33

AlowserumNadoesnottelluswhethertotalextracellularNaisincreased,decreased,ornormalItonlytellsusthatthereisexcesswaterrelativetoNa

Mostcasesofhyponatremiaarecausedbyimpairedwaterexcretioninthepresenceofcontinuedwaterintake(五)、低血钠（Hyponatremia）

：血清钠<130mmol／L(五)、低血钠（Hyponatremia）：血清34