哮喘的中西医治疗方案

过敏性哮喘的中西医结合诊断和治疗标准（草案）青岛过敏性疾病防治中心李明华教授过敏性哮喘（简称哮喘病）是一种以淋巴细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞反应为主的慢性气道变应性炎症疾病。中医认为哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以呼吸急促、喉间哮鸣为特征。西医认为引起哮喘的主因是与遗传有关的过敏性体质，诱因为过敏原、刺激性气体、冷空气、运动和药物等，中医则认为主因为伏痰（有寒痰与热痰之分），而诱因主要是外邪、饮食、情志、劳倦和气候变化等.1中西医结合诊断：哮喘病中医辨证是中西医结合治疗的重要步骤，通常首先根据哮喘病的西医诊断标准明确诊断，包括对哮喘病的确诊、对急性期还是缓解期的确认、根据哮喘病严重程度给予分级以及查清过敏原（上述过程为辨病），这个过程通常结合现代诊断技术如气道反应性测定、变应原激发试验、PEF测定和免疫学检测。在辨病的基础上可进一步中医辨证，根据急性期和缓解期患者不同的证型特点辨别虚实寒热。1.1西医诊断要点：1.2.1反复发作地喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动、化学气体或某些刺激物有关。1.2.2发作时双肺可闻及散在或弥散性、以呼气期为主的哮鸣音。1.2.3上述症状可经治疗缓解或可自行缓解。1.2.4排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。1.2.5对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性:①吸入速效82-激动剂后FEV1（或PEF）增加15%以上。②PEF变异率（用呼吸峰流速仪测定，清晨及入夜各一次）＞20%。③气道反应性增高或变应原支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。1.2严重程度分级轻度间歇性哮喘：症状间歇出现，且为1次/周的短期发作，夜间哮喘症状W2次/月，在发作间期患者无症状，肺功能正常。PEF或FEV1380%预计值，变异率＜20%。轻度持续性哮喘：发作时症状31次/周，但＜1次/天，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状＜2次/月。肺功能检查示PEF或FEV1380%预计值，变异率20%-30%。中度持续性哮喘：表现为每日有症状，且症状的发作影响活动和睡眠，夜间症状＞1次/周。肺功能检查示PEF或FEV1＞60%，＜80%预计值，变异率＞30%。严重持续性哮喘：临床上表现为症状发作频繁，天天夜间发作而严重地影响睡眠，其体力活动和日常生活明显受限。肺功能检查可见PEF或FEV1＜60%预计值，变异率＞30%。1.3辨证分型1.3.1辨证要点急性期：（1） 冷哮:初发咳嗽、呼吸紧迫感、喉痒、鼻痒或眼痒、喷嚏和鼻流清涕等继则哮促加剧，喉中痰鸣，痰稀白，胸膈满闷如窒，面色苍白或青灰，背冷，舌质淡，苔白滑，脉浮紧。（2） 热哮：发热、头痛、有汗、气促胸闷、喉中哮鸣、痰色黄而胶粘浓稠、呛咳不利、烦燥不安、面赤口渴、大便秘结，舌质红，苔黄腻、脉滑数。缓解期：（1） 肺虚型：喷嚏、鼻流清涕，时咳，自汗，怕冷畏风，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。（2） 脾虚型：咳嗽短气，痰液清稀，面色苍白，自汗畏风，食少，纳呆，便溏，浮肿，舌淡，有齿痕，苔白，脉濡弱。（3） 肾虚型：咳嗽短气，自汗畏风，动则气促，腰膝酸软，脑转耳鸣，盗汗，遗精，舌淡，尺脉弱。2中西医结合治疗2.1缓解期治疗缓解期是发挥中医治疗哮喘优势的关键时期，是哮喘病中西医结合治疗的重点，将现代医学缓解期预防用药（主要指吸入糖皮质激素等）和中医的治本措施有机结合，可取得比单用西药或单用中药更好的疗效。缓解期治疗主要目的是通过抗炎治疗、免疫治疗、中医中药和预防措施来控制或消除气道炎症，从而预防或减少哮喘急性发作，避免病情逐年加重，同时通过提高肺通气功能来增强患者的运动水平和生命质量。西医治疗：（1） 轻度间歇性哮喘：可仅仅吸入速效P2-激动剂，根据症状必要时吸入，当吸入速效p2-激动剂需要每周两次或两次以上时，应加用抗炎药物。（2） 轻度持续性哮喘：低剂量吸入糖皮质激素如氟替卡松（商品名辅舒酮）在250微克左右、二丙酸倍氯米松（商品名必可酮等）和丁地去炎松在500微克左右等；或吸入色苷酸钠、尼多酸钠；或口服顺尔宁或安可来等抗白三烯药物；或口服西替利嗪、索非那丁抗变态反应药物；或口服低剂量茶碱缓释剂。必要时吸入速效P2-激动剂，当病情仍然不能控制时可按中度持续性哮喘进行治疗。（3） 中度持续性哮喘：增加吸入糖皮质激素的剂量，氟替卡松每日应在500微克左右，二丙酸倍氯米松和丁地去炎松每日在750-1000微克，可配合口服抗白三烯药物和吸入速效P2-激动剂，当病情仍然不能有效控制时（根据PEF值和吸入速效p2-激动剂的次数来判断），应按重度持续性哮喘治疗。（4） 重度持续性哮喘：应联合用药，可吸入舒利迭粉雾剂（氟替卡松和萨美特罗联合制剂），或继续增加吸入糖皮质激素的剂量，氟替卡松每日应在500-1000微克、二丙酸倍氯米松和丁地去炎松在1000-2000微克之间，同时配合定时吸入或口服长效p2-激动剂如萨美特罗或福莫特罗，也可服用缓释茶碱制剂，每日0.4-0.8g。当病情仍然不能控制时，同时口服强地松，并根据病情决定口服剂量和疗程。在以上治疗的同时，无论任何类型哮喘都可同时应用金纳康等银杏叶制剂、变应原疫苗（脱敏治疗）以及免疫调节剂等。中医治疗：（1） 肺虚型：治宜补肺益气，一般用于哮喘病史不长，发作症状较轻，周期较短，平时抵抗力较差的患者，方以参芪汤或玉屏风散为代表。（2） 脾虚型：治宜健脾益气，用于哮喘病史较长，缓解期常伴有咳痰不适，并常伴面色萎黄、胃纳不佳、皮瘦肢软等症，方以六君子汤为代表。肾虚型：此类患者常合并慢性阻塞性肺病。临床上应辨明肾阴虚或肾阳虚，肾阴虚宜滋阴补肾，方以都气丸或左归丸加减，也可用六味地黄丸。肾阳虚宜补肾助阳，方以金匮肾气丸或右归丸为代表。也可使用固本咳喘片、补肾防喘片等。2.2急性期治疗治疗原则：(1)由于吸入速效P2-激动剂见效快、疗效可靠，故急性期应发作应以西医为主、中医为辅的治疗方案。中-重度以上急性发作时宜在持续雾化吸入或每小时重复吸入速效p2-激动剂的同时，可配合吸入抗胆碱药物和使用全身糖皮质激素治疗(包括口服和静脉)；若能找出致敏原因，应采取避免和预防措施；发作控制后继续抗炎治疗，包括吸入糖皮质激素(以氟替卡松为首选)；吸入或口服银杏苦内酯；吸入色甘酸钠；口服抗白三烯等抗变态反应药物等。2.2.1轻度发作的治疗轻度喘息发作时应及时吸入沙丁胺醇气雾剂，如果有条件应雾化吸入沙丁胺醇等速效P2-激动剂，在无吸入药物时也可服用速效p2-激动剂，或口服氨茶碱0.1-0.2g/次，每日三次。在以上治疗的基础上也可配合中医中药治疗，热喘方以麻杏石甘汤或定喘汤为主，寒喘方以麻杏石甘汤或小青龙汤为主。2.2.2中度发作的治疗吸入沙丁胺醇等速效p2-激动剂，发作1小时内可20分钟吸入1次，以后每1-2小时吸入1次；也可口服p2-激动剂，如沙丁胺醇2-2.5mg，每日三次。在病情控制后应及吸入糖皮质激素、色甘酸钠或银杏苦内酯。在上述基础上加用中药可以减少西药的用量，其中辨证为热喘的中药方仍以麻杏石甘汤或定喘汤为主，但麻杏石甘汤中之麻黄剂量2g需增加至10g，二方中均可加入广地龙12g，以增强抗喘作用。发作较重(FEV1或PEFR变化＞30%)时可吸入舒利迭粉雾剂，或配合吸入长效p2-激动剂。2.2.3重度发作的治疗联合持续雾化吸入速效p2-激动剂和抗胆碱能药物如异丙托品，同时应及时静脉应用糖皮质激素，应本着早期、足量、快速的原则给药；也可静脉应用茶碱类药物或考虑皮下、肌肉或静脉给予p2-激动剂，必要时给予气管插管和机械通气。在病情控制后改用口服强地松，每日40mg单次或分次口服，同时加用舒利迭气雾剂或口服缓释茶碱制剂，每日0.4-0.8g。连续口服强地松一周后开始逐步减量直至停药。在以上基础上可加用中药以减少西药的用量，辨证为热喘的仍以麻杏石甘汤或定喘汤为主，但应增加麻黄、黄苓等的用量，加入广地龙等药，以增强抗喘作用。辨证为冷喘的中药方以射干麻黄汤或小青龙汤为主，可加入银杏、黄苓、广地龙等。需要反复口服强地松或口服较大剂量的强地松而致阴虚火旺者，可加用生地、知母、甘草等中药，肾阴虚可加用熟地、鳖甲、黄精、龟板、枸杞子、女贞子等；肾阳虚可加用仙灵脾、补骨脂、菟丝子、杜仲、狗脊、附子、八戟天、肉苁蓉、紫河车、鹿角等药。［误诊误治］应当弓I起人们警惕的是，我们在临床工作中发现了许多哮喘病的误治问题。目前哮喘病的猝死率较高即与哮喘病的误治，误治主要表现在以下几方面：滥用抗生素：由于哮喘病是一种气道过敏性炎症，这种炎症与细菌性炎症截然不同，应用各种抗生素如青霉素、头抱菌素类（如先锋霉素）、红霉素等皆无效，常年滥用抗生素的后果是，既不能控制病情，使哮喘病日益加重，还可造成某些副作用（如肝肾功能损害、肺部霉菌感染等），甚至造成终生损害。滥用激素治疗:滥用激素是治疗哮喘病的重要误区，在我国目前的许多基层门诊经常给哮喘病患者反复静脉点滴地塞米松、服用强地松，甚至许多庸医竟将强地松等激素掺入中药末重配成所谓祖传秘方、“中药胶囊”等给患者滥用激素，这些不规范的治疗方法是造成许多哮喘病患者对激素产生依赖性和导致股骨头坏死的主要原因，甚至可以导致病人的终身损害。单用平喘药物：单用舒喘灵、平喘气