择期非心脏手术患者围术期风险管理

择期非心脏手术患者围术期风险管理Manaperioperatpatiunderelecnon-cardiacry重大手术患者的围术期管理日益被认为是一个影响公众健康且需求严重缺乏的领域由于高龄、合并症或者手术的复杂性等因素，约1住院手术患者并发症风险高，如肺炎或心肌梗死。高危手术患者占所有围术期死亡的8由于手术量以及相关不良影响大，非心脏手术是导致死亡和致残的重要原因。每年全球共实施约亿50例大手术。贫困国家手术量的增长随国民生产总值的增长而增加假设住院病死率为1每年世界范同内有250万患者的死亡与非心脏手术相关而并发症的发生至少为病死率的倍发生术后并发症的患者通常会面临功能受限和长期生存时间减少的风险。各医院间病死率的不同提示术后生存率提高的潜力与需要病死率差异的原因尚不清楚综述和实践指南中有关重大手术患者围术期优化的证据。为何会发生术后并发症？由手术或麻醉技术失败引起的不良事件已受到了关注和研究但是较手术量来说其并不常见变相关症框图1术后并发症的严重程度持续时间和结局由手术指征组织损伤及患者因（如年龄和合并症复杂相互作用所决定影响术后转归的慢性疾病包括糖尿病心力衰竭慢性阻塞性肺疾病及营养状况不良许多患者术后出现非特异性一个或多器官损伤围术期脏器功能损伤会降低长期生存率但其危害并未严重到可以定义为并发症或需要重症监护治疗。如何预测术后并发症？流行病学证据提示临床医生常常不能识别并发症高危患者以及未能对患者进行围术期治疗的分级（按照指南的定义。大型流行病学研究显示，在英国少于三分之一的高危患者术后转入重症监护病房术前识别此类患者有助于改善围术期医疗质量向患者提供更清晰的关于风险的信息关于手术的建议。围术期风险评估最简单的方法包括识别下列危险因素：如年龄>、合并症以及大手术等因素在英国非心脏手术患者住院总病死率为1.是年龄>的患者病死率为3.8%并心衰和糖尿病的患者，病死率升高～倍。然而用已知的危险因素对患者进行筛选并不会改善围术期治疗。美国心脏病学学院（AmericanCollege/ofCardio美国心脏协会(AmericanHea指分级，重点对那些最可能受益的患者进行围术期干预且关于术前评估的研究均为小规模研究，故何种干预措施有效仍不清楚。一项大型回顾性研究提示通过心肺运动测试(CPET)酚丁胺负荷超声心动图等无创性心脏负荷测试进行围术期风险评估可改善高危非心脏手术患者的一年生存率这可能与检查结果导致临床治疗的升级相关。CP应用，即在功率自行车运动的同时进行同步的呼吸量测定以提供心肺功能指数（图，应予特殊的关注。CP断的运动耐力差与术后并发症的发生率和病死率升高相关。多个小规模研究支持CP用，但仍缺乏对CPET预测精确度的大规模肓性研究因此目前很少有医院拥有足够的资源对每一名合适的患者提供CP其他心脏负荷试验。另一个方法是首先对所有患者进行简单的客观测试以确定需要进一步检查的患者一种新的技术是测量术前血清中的生物标志物与临床数据相结合可以进行基础的风险评（低危、中危或高危。这些信息将指导进一步的临床评估和诊断性检查的应用。有希望的候选标志物包括型钠尿肽通过血肌酐估算的肾小球滤过率以及心肌肌钙蛋白这些生物标志物反映了可导致术后并发症发生的已有器官损伤的水平一篇系统性综述确定了型钠尿肽用于预测短大多数支持生物标志物用于风险评估的证据均来源于单中心的研究且临床应用受限阈值。大型国际性试验拟探索最佳的围术期风险评估方法（如年龄、手术类型、血清生物标志物以及临床风险评分。评估后，低危组患者将尽早接受手术制定个体化治疗方案，同时能使术后医疗资源得到最合理应用。哪些干预可以预防术后并发症？近期围术期医学的发展集中于服务的分配与组织发症目前已开展一项队列研究探索核对表引进后对患者结局改善的影响。围术β肾上腺受体拮抗剂治疗小规模随机临床试验和一些更大规模的队列研究均提示围术期肾上腺受体拮抗剂治疗可使患者获益术前周开始服用标准剂量的阿替洛尔或美托洛尔可以降低围术期心肌损伤术期服用美托洛尔组患者的主要不良心脏事件发生率从6.9%5.令人失望的是30天内病死率南2.3%3.1%管我们不推荐所有患者术前均进行围术期β肾上腺受体拮抗剂但根据病史及心脏负荷试验评估后确定为心肌缺血的高危患者服肾上腺受体拮抗剂可能受益这要求医院与社区医疗团队间进行有效的沟通。图择期重大手术前，患者正进行CP查评估围术期风险围术期静脉输液及强心剂应用的优化尽管有关围术期液体治疗的最佳方案仍存在争议，围术期液体治疗指南已帮助建立起或是两者相结合单中心的临床研究结果不一致术期液体管理的主要循证证据来源用性提升促进了心排出量监测的广泛应用修复术的患者进行液体和强心治疗。系统性综述发现该方法可使病死率降低3并使住院2~天。英国国家医疗卫生和临床优选研究所(NICE)围术期心输出量监测（经食道多普勒超声的应用但同时也承认进一步研究的必要性尽管如此该技术未能在临床中广泛应用，同时我们饶有兴致地等待大型临床试验的结果。由于肾上腺受体拮抗剂降低心输出量而液体和强心剂治疗增加心输出量应用的合理性仍存有疑惑目前心输出量指导的液体治疗被推荐用于大多数腹部手术以及近端股骨骨折修复术的患者肾上腺受体拮抗剂应用的汪据不足，应该严格限制于那些围术期心率升高可能导致心肌缺血的患者。围术期呼吸治疗手术和麻醉均可导致呼吸功能受损。术后肺炎发生率为1.5%率超过20%腹部手术后呼吸并发症仍是一个重要的问题。腹部手术后胸部理疗尽管在实践中已被接受，但其益处仍不确定能使患者受益新近有关中小规模试验的系统性综述发现部并发症的发病率相对危险度(RR)0.66;95%I)0.85)另一个选择是让高危患者腹部手术术后进行4时的有创通气以确保患者在完全清醒心肺功能恢复且肌松药完全拮抗的状态下拔管。图接受非心脏大手术的普通和高危患者的治疗流程，并举例说明评估和干预措施。关键在于有效的计划以及医院与社区卫生保健团队间的沟通术前戒烟至少个月才能降低肺炎发病率早期的试验证实高浓度吸氧可降低伤口感染发病率然而随机临床试验和系统性综述分析显示系统并发症，同时可能改善腹部重大手术和骨科手术患者的生存(RR0.89;9%CI0.810.8)术后重症监护流行病学研究发现，年龄>的患者，择期肠道和血管手术的病死率是心脏手术的2。该结果部分反映了基础疾病进程的不同，但也突出反映了不同临床条件下患者对不同治疗等级的需求心脏手术后常规进行重症监护而非心脏手术后并不常见大多数临床医生相信接受非心脏大手术的高危患者术后转入重症监护病房可获益证据有限多医院采取了类似的方法护理非心脏手术患者低体温及呼吸机制受损引起的术后呼吸衰竭。术后重症监护单元不需要提供所有重症监护病房的高级治疗（如肾脏替代治疗目标是提供2小时术后重症监护，由护士主导并程序化驱动的短期有创通气以及心血管支持此后大多数患者可转入普通病房术后通常直接回外科病房当发生并发症时才转入重症监护病房我们建议术后常规进行重症监护可更有效利用医疗资源要护理升级的患者。基于目前正在进行的研究，将来可通过血清标志物的测量以补充。加速术后恢复一种特殊的多模式择期手术围术期治疗方法又“促进术后恢复ERAS)”已越来越多地用于促进重大手术的术后恢复该方法最先用于结直肠癌手术但目前已应用于其他领域如泌尿外科妇科以及大的关节置换术该方法的个关键组成成分包括全面的术前评估及准备（包括早期活动相关疼痛的治疗与到促进恢复的过程中ERAS中的部分内容是有循证医学依据的（如心输出量指导下的液体治疗关EA的随机试验及病例对照研究报道：使用该方法管理的患者，住院时间减少的同时术后并发症也可能减少，但术后生存率未改善且再住院率有增加的趋势。在英国，ERAS的用使医院病床使用减少，且无任何不良临床后果的证据。能否更好的设计围术期治疗系统？医疗保健系统的设计对发现和控制术后不良事件有重要的影响结局测评正越来越多地用于临床质量提高并向卫生保健机构提供信息生率的关注是基于其可导致全球医疗质量及患者体验改善这样一个假设术后并发症的治疗花费昂贵，治疗质量的改善可以减少总医疗花费。提高患者安全和改善质量方面的努力目标已确定（图。多数目标本文均已提到，包括围术期风险评估和包括外科医生麻醉医生以及内科医生在内的多学科医疗团队以允许更有效的决策制定及与社区医疗保健团队更好的交流得有效治疗的体系从而允许那些怀疑有并发症的患者迅速回到医院进行重新评估医疗服务时应考虑多种因素模式大的医疗中心围术期管理系统完善合理同时对于许多复杂的手术而言临床结局相关。尽管并非所有质量改善的