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文档简介

《广西基本医疗保险医疗费用申报表》姓名险种□城镇职工□城乡居民身份证号码社会保障卡号申报类型□门（急）诊医疗费用□急诊留观医疗费用□门诊特殊慢性病医疗费用□住院医疗费用银行帐号信息银行帐号类型□社会保障卡金融账户□其他银行账户银行帐号开户名开户行开户地省市县（市/区）本人/被委托人签名：联系电话：年月日温馨提示：

一、如所提交材料另有用途，请自行复印备用。

二、申报外伤住院医疗费用的，另需填写《广西壮族自治区基本医疗保险外伤就医情况表》。

三、每年1月1日至12月31日为一个结算年度,跨年度申报费用的，按申报年度政策待遇结算。

四、需长期连续住院治疗的，每90天住院结算一次。

五、申报所需材料：

（一）社会保障卡或居民身份证，复印件1份；

（二）医疗费用发票，原件1份；

（三）与医疗费用发票对应的费用结算清单，原件1份；

（四）按医疗费用类别提供相应材料：

1.急诊留观医疗费用:门（急）诊病历或急诊留观病历，原件或复印件1份；

2.门诊特殊慢性病医疗费用：用药处方或门（急）诊病历，原件或复印件1份；

3.住院医疗费用，提供：

（1）出院记录（死亡记录），原件1份；

（2）疾病诊断证明，原件1份；

（五）参保人本人的社会保障卡金融账户或其他银行账户，复印件1份；

（六）委托他人办理的，还需提供代办人身份证，复印件1份（验原件）。

注：1.所提供的复印件均应有申请人本人（代办人）签名或加盖

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