肌松药的临床应用课件

肌松药的临床应用肌松药的临床应用1常用的肌肉松弛药(肌松药，musclerelaxant)化学名商品名作用时效分类琥珀胆碱suxamethonium司可林短去极化氨酰胆碱imbretil

短去极化氯二甲箭毒dimethyltubocurarine

短非去极化潘库溴铵pavulon,pancuronium本可松长非去极化哌库溴铵pipecuronium阿端长非去极化维库溴铵vecuroniumbromide万可松中非去极化罗库溴铵rocuronium爱可松中非去极化瑞库溴铵rapacuroniumOrg9487短非去极化阿曲库铵tracrium，atracurium卡肌宁阿曲可林短非去极化常用的肌肉松弛药(肌松药，musclerelaxant)化2骨骼肌正常的收缩过程骨骼肌正常的收缩过程3

肌松药的药理作用

肌松药作用部位肌松药的药理作用肌松药4肌松药的临床应用原则1、用于全麻诱导和维持，但不能代替镇静及镇痛药2、用于消除危重病人机械通气的人机对抗3、用于痉挛性疾病的对症治疗4、不能用于清醒病人5、应用肌松药必须注意气道管理肌松药的临床应用原则1、用于全麻诱导和维持，但不能代替镇静及5

第一节肌松药在麻醉期间的应用

第一节肌松药在麻醉期间的应用6起效快琥珀胆碱大面积烧伤早期创伤神经元疾病恶性高热易感体质罗库溴铵肌松药的合理选择

一、气管插管（trachealintubation）

起效快琥珀胆碱大面积烧伤早期罗库溴铵肌松药的合理选择7起效时间与肌松强度非去极化肌松药起效时间与强度呈反比eg：罗库溴铵VS维库溴铵

一、气管插管（trachealintubation）

起效时间与肌松强度非去极化肌松药起效时间与强度呈反比eg：罗8预给量（非去极化肌松药）诱导时，先给小剂量肌松药，约插管剂量的1／5～1／10定义机制

一、气管插管（trachealintubation）

预给量（非去极化肌松药）诱导时，先给小剂量肌松药，定义机制9二、肌松的维持

用药目的满足手术的需要手术部位不同要求的肌松程度不同四肢→腹部→喉部二、肌松的维持用药目的满足手术的需要手术部位不同四肢→腹部10用药方法（非去极化肌松药）首次剂量追加量一般为首量的1/5～1/3追加时间间隔中时效长时效20～30分钟45分钟二、肌松的维持

用药方法（非去极化肌松药）首次剂量追加量一般为首量的1/5～11注意事项：药物的相互作用合用时，肌松作用呈相加或协同效应者肌松药的用量应酌减三、肌松药的复合应用注意事项：药物的相互作用合用时，肌松作用呈相加或协同效应者肌12三、肌松药的复合应用去极化与非去极化肌松药合用减少琥珀胆碱的不良反应肌颤术后肌痛高钾血症腹内压升高可能产生Ⅱ相阻滞延长肌松时效目的缺点三、肌松药的复合应用去极化与非去极化肌松药合用减少琥珀胆碱的13三、肌松药的复合应用

非去极化肌松药复合应用不同时效的药物前后复合应用：前者将影响后者的时效前者后者长时效中时效或短时效后者作用时间延长前者对后者产生的效应短时效长时效或中时效后者作用时间缩短三、肌松药的复合应用非去极化肌松药复合应用不同时效的药物前14三、肌松药的复合应用同时复合应用：

非去极化肌松药复合应用产生的作用因药物的化学结构不同而异肌松药甾类苯异喹啉类化学结构同类的药物复合应用化学结构不同类的药物复合应用肌松作用相加肌松作用协同三、肌松药的复合应用同时复合应用：非去极化肌松药复合应用产15第二节肌松药的不良反应

主要表现自主神经系统的兴奋或抑制组胺释放导致的不良反应第二节肌松药的不良反应主要表现自主神经系统的兴奋或抑制组16去极化肌松药的不良反应肌颤，术后肌痛高钾血症眼压增高颅压增高胃内压增高恶性高热类过敏反应去极化肌松药的不良反应肌颤，术后肌痛17非去极化肌松药的不良反应组胺释放，血压下降心动过速非去极化肌松药的不良反应组胺释放，血压下降18肌松药对自主神经的作用及组胺释放药名自主神经节心脏毒蕈碱受体组胺释放氯筒箭毒碱氯二甲箭毒戈拉碘铵泮库溴铵阿库氯铵法扎溴铵阿曲库铵维库溴铵罗库溴铵米库氯铵多库氯铵哌库溴铵琥珀胆碱阻滞阻滞弱无无微弱中度无无无无无无兴奋无无阻滞强阻滞弱阻滞弱阻滞强无无无无无无兴奋中度轻度无无无无轻度无无轻度无无轻度肌松药对自主神经的作用及组胺释放药名自主神经节心脏毒蕈碱受体19第三节

影响肌松药作用的因素

第三节影响肌松药作用的因素20一.药代动力学（pharmacokimetics）影响肌松药在体内分布的因素肌松药的蛋白结合率细胞外液量一.药代动力学（pharmacokimetics）影响肌松药21一.药代动力学（pharmacokimetics）影响肌松药排除的因素肝肾功能肌松药的肾消除药名消除百分比（%）药名消除百分比（%）氯筒箭毒碱40~60氯二甲箭毒80~100戈拉碘铵100泮库溴铵60~80阿库氯铵＞0~90法扎溴铵70~90阿曲库铵＜5维库溴铵10~20罗库溴铵10~20米库氯铵＜10多库氯铵60~90哌库溴铵69~90琥珀胆碱0一.药代动力学（pharmacokimetics）影响肌松药22二.药效动力学（pharmacodynamics）年龄新生儿婴儿成年人老年人二.药效动力学（pharmacodynamics）年龄新生儿23二.药效动力学（pharmacodynamics）水电解质和酸碱平衡失调

PH值酸中毒强化药物作用不易被拮抗剂所拮抗电解质紊乱低钾高钠低钙高镁强化药物作用二.药效动力学（pharmacodynamics）水电解质和24二.药效动力学（pharmacodynamics）神经肌肉疾病重症肌无力（myastheniagravis）非去极化肌松药敏感去极化肌松药相对不敏感二.药效动力学（pharmacodynamics）神经肌肉疾25神经肌肉疾病二.药效动力学（pharmacodynamics）肌无力综合症（myasthenicsyndrome）

对两类药物都敏感肌强直综合症（myotone

syndrome

）神经肌肉疾病二.药效动力学（pharmacodynamics26二.药效动力学（pharmacodynamics）假性胆碱酯酶异常减少或活性降低琥珀胆碱的作用时间显著延长二.药效动力学（pharmacodynamics）假性胆碱酯27二.药效动力学（pharmacodynamics）低温影响肌松药的排除降低肌松药的蛋白结合率影响乙酰胆碱的合成、释放影响神经肌肉接头的敏感性

二.药效动力学（pharmacodynamics）低温影响肌28三.药物相互作用吸入麻醉药（inhalationanesthetic）一定深度即可产生肌松作用作用强度异氟醚恩氟醚地氟醚氟烷氧化亚氮三.药物相互作用吸入麻醉药（inhalationanest29三.药物相互作用局麻药作用于突触前膜减少乙酰胆碱囊胞含量作用于突触后膜阻断钠通道肌肉收缩力降低三.药物相互作用局麻药作用于突触前膜减少乙酰胆碱囊胞含量作用30三.药物相互作用抗心律失常药奎尼丁β-受体阻滞药均增加肌松药的作用三.药物相互作用抗心律失常药奎尼丁均增加肌松药的作用31三.药物相互作用抗生素新霉素链霉素妥布霉素庆大霉素丁胺卡那增加肌松药的作用三.药物相互作用抗生素新霉素增加肌松药的作用32三.药物相互作用精神药品苯妥英钠与泮库溴铵、氯二甲箭毒、维库溴铵合用锂离子与泮库溴铵、琥珀胆碱合用

三.药物相互作用精神药品苯妥英钠与泮库溴铵、氯二甲箭毒、维库33

第四节肌松药的拮抗

第四节肌松药的拮抗34一.拮抗的作用原理增加乙酰胆碱浓度延长乙酰胆碱作用时间一.拮抗的作用原理增加乙酰胆碱浓度延长乙酰胆碱作用时间35二.拮抗药物及使用方法抗胆碱酯酶药（anticholinesterase）新斯的明：0.07mg/kg吡啶斯的明：0.28mg/kg依酚氯铵：1mg/kg二.拮抗药物及使用方法抗胆碱酯酶药（anticholines36二.拮抗药物及使用方法抗胆碱能药（anticholinergic）拮抗抗胆碱酯酶药的M型胆碱受体的作用唾液分泌增多心率减慢等阿托品：7ug/kg＋依酚氯铵0.5-1mg/kg格隆溴铵：7ug/kg＋新斯的明0.07mg/kg阿托品：15ug/kg＋新斯的明0.07mg/kg

用法二.拮抗药物及使用方法抗胆碱能药（anticholinerg37二.拮抗药物及使用方法新的肌松拮抗药：org25969(sugammadex)特点与肌松药形成化学鳌合而被清除不作用于胆碱酯酶无M受体作用不需伍用抗胆碱药

二.拮抗药物及使用方法新的肌松拮抗药：org25969(s38罗库溴铵拮抗剂SugammadexSugammadex---r环糊精作用机制：只拮抗甾类肌松药物，作用强度为：罗库溴铵〉维库溴铵〉〉潘库溴铵；对肌松深度阻滞有快速效果，男性志愿者接受罗库溴铵0.6mg/kg后3min应用Sugammadex8mg/kg，可使TOF比值在2min内恢复至0.9。罗库溴铵拮抗剂SugammadexSugammadex39老年人慎用一般情况下须与抗胆碱能药物合用必须结合病人的全身情况二.拮抗药物及使用方法应用拮抗药应注意的问题老年人慎用一般情况下须与抗胆碱能药物合用必须结合病人的全身40

具体实例顺式阿曲库铵苄异喹啉类非去极化中时效阿曲库铵药液中15%为顺式阿曲库铵强度强，起效慢组胺释放显著少具体实例顺式阿曲库铵苄异喹啉类41起效与强度强度是阿曲库铵的4-5倍ED95（阿曲库铵0.2-0.25mg/kg,顺式阿曲库铵为0.05mg/kg）起效阿曲库铵2ED95A3.2±0.3min，顺式阿曲库铵5.2±0.3min起效与强度强度是阿曲库铵的4-5倍42缩短起效增加药量2ED955.2±0.3min4ED952.7±0.1min8ED951.9±0.1min预给药

1/10总药量5分钟后给予9/10总药量2ED952.9±0.8min缩短起效增加药量43插管条件2ED952分钟优良率A95%Cis67%加大Cis剂量2分钟优良率3ED95（80-90%）4ED95(97%)插管条件2ED952分钟优良率44时效2ED9544.8-50.0min4ED9568.3±2.4min时效2ED9544.8-50.0min45肌张力恢复自然恢复与药量无关单次给药（2-8ED95）或静滴，其恢复指数均为13-15min及T15%恢复至T195%均是30-33min肌张力恢复自然恢复与药量无关46新斯的明拮抗2ED95，RI，A(12min)，Cis（13.5min）在T110%用新斯的明0.05mg/kgRIA(3.3min),Cis(3.4min)新斯的明拮抗2ED95，RI，A(12min)，Cis（1347不良反应阿曲库铵对植物神经节无作用组胺释放（2ED95）顺式阿曲库铵8ED95不释放组胺对植物神经节无作用不良反应阿曲库铵48LaudanosineHofmann消除产物中枢神经兴奋强通过血脑屏障有心血管作用消除依赖肝肾LaudanosineHofmann消除产物49代谢产物laudanosine顺式阿曲库铵较阿曲库胺低5-10倍阿曲库铵曾有ICU应用后脑脊液浓度达440ug/L，570ug/L增加发生癫痫的发生率2ED95血浆浓度Cis为20-38ug/LA为190-213ug/L代谢产物laudanosine顺式阿曲库铵较阿曲库胺低5-150血浆清除率（2ED95）（ml/kg/min）Cis4.7-5.3minA5.5-6.1minV5.3-5.6minR2.9-5.0min血浆清除率（2ED95）（ml/kg/min）Cis4.751消除半衰期Cis22-35minA21min肝病清除增加16%但是消除半衰期不变，肾衰Cis清除降低13%，时效不变。消除半衰期Cis22-35min52

第五节肌松监测

第五节肌松监测53一.肌松监测的意义指导合理地选择肌松药减少肌松药的不良反应指导术中及时正确地使用正确判断肌张力抑制和恢复程度

一.肌松监测的意义指导合理地选择肌松药54二.肌松监测的方法测定随意肌的张力抬头握力睁眼伸舌呼吸运动缺点观察二.肌松监测的方法测定随意肌的张力抬头缺点观察55二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的种类单次刺激强直刺激四个成串刺激强直刺激后计数双短强直刺激二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的种类单次刺激56二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义单次刺激（ss）

描述单次低频率0.15Hz（0.1~1.0Hz）短时间0.2ms间隔10s可刺激一次二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义单57二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义起效时间：肌颤搐抑制90％以上可行气管插管及手术恢复指数：肌颤搐由25％恢复到75％

单次刺激（ss）二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义起58二.肌松监测的方法应用神经刺激器

神经刺激的特点及临床意义强直刺激（tetanicstimulus,TS）持续频率50Hz持续刺激时间5s描述二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义强59二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义强直刺激（tetanicstimulus,TS）衰减：强直刺激引起的肌强直收缩，肌力不能维持易化：强直刺激后随即给与单刺激，肌颤搐幅度增加(posttetanicpotentiation)二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义强60鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度二.肌松监测的方法应用神经刺激器

神经刺激的特点及临床意义强直刺激（tetanicstimulus,TS）非去极化阻滞出现衰减去极化阻滞不出现衰减意义鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度二.肌松监测的方法应用神经刺61易化的程度和持续时间可用于判断阻滞程度用于评定术后残余肌松鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度二.肌松监测的方法应用神经刺激器

神经刺激的特点及临床意义强直刺激（tetanicstimulus,TS）意义易化的程度和持续时间可用于判断阻滞程度鉴别肌松药阻滞性质和判62去极化（Ⅰ相、Ⅱ相阻滞）及非去极化肌松药对强直刺激及强直后易化的反应去极化（Ⅰ相、Ⅱ相阻滞）及非去极化肌松药63二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义四个成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）描述频率为2Hz波宽为0.2～0.3ms矩形波串间距为10～12s4个成串刺激引起4个肌颤搐T1、T2、T3、T4二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义四64T4消失，阻滞已达75％T3、T2消失达80～90％T1消失达100％二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义四个成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）意义反映阻滞程度T4消失，阻滞已达75％二.肌松监测的方法应用神经刺激器神65二.肌松监测的方法应用神经刺激器

神经刺激的特点及临床意义四个成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）意义鉴别阻滞的性质去极化或非去极化阻滞二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义四66二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义四个成串刺激（trainoffourstimulation,TOF）意义反映恢复程度(T4/T1)T4/T1＞0.75现要求＞0.9二.肌松监测的方法应用神经刺激器神经刺激的特点及临床意义四67去极化（Ⅰ相、Ⅱ相阻滞）及非去极化肌松药对四个成串刺激的反应去极化（Ⅰ相、Ⅱ相阻滞）及非去极化肌松药68二.肌松监测的方法应用神经刺激器

神经刺激的特点及临床意义强直刺激后计数（posttetaniccountstimulation，PTC）先用1Hz单次刺激1min再用50Hz强直刺激5s待3s后用1Hz单次刺激1