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文档简介

4年8月护理不良事件成因分析2014年8月我院护理不良事件共20例，与用药相关的有11例，其中用药错误9例，延误用药2例。均为Ⅲ级事件，所有患者经及时处理后，未造成损伤。1月-8，8月。足误住2014年1-8月护用药误不事共26例其中因N4级护士发1例N3级足误住引发6例，N2级护引发14例，N1级护士引发4例，其它起1例。根据8月发生用药误数得出9起不良件中习同直接作导用药误的就有4例，占44.5%。9起用药错误事件中，发错口服药占4例。人员 管理护士长管理不到思想不重视 警示教育不够 给药制度落实不到位护士责任心不强 风险意识未严格执行身份识别 查对制度落实不到位带教老师未严 医嘱执行不规范用药未执行身份识别制 错实习同学单独操作院患者人数多违反操作流程未执行查对制病区弹性排班不到操作不带执行单行为 其他一、护理不良事件主要原因1、管理方面的因素1、警示教育不够：实习同学新进入医院接触临床，缺乏角色转变；医院对新进实习同学欠缺关于护理不良事件警示教育。2、制度执行力欠缺：医院实行三级质量控制，各种查对、身份识别、给药、带教制度完善，可在临床中落实不到位。护士长、带教老师未认真执行带教制度：放手不放眼。3、医嘱执行不规范，静脉用药必须打印执行单再转抄瓶签（或者打印瓶签）方能用药。2、人员因素1）实习同学自身因素：7月实习同学大批量进入医院，实习生初次接触临床，毫无实际经验。面对家属、患者进行临床操作，心理极易出现紧张，注意力不集中等焦虑。2）风险意识不足：学校及临床带教老师只注重理论知识和操作技术的讲解和考核、对安全教育缺乏重视。实习护士因对用药安全知识缺乏，未

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