慢性肾衰竭课件

慢性肾衰竭

慢性肾衰竭1

本课重点1．CRF和CKD的定义和临床分期2．CRF的进展机制3.CRF的临床表现4.延缓CKD进展治疗措施本课重点1．CRF和CKD的定义和临床分期2CRF和CKD的定义及临床分期CRF和CKD的定义及临床分期3定义慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。进行性，不可逆性概述定义概述4

流行病学

全世界：透析：1990年42万6千人

2000年106万5千人

2010年200万

费用：80年代2000亿

90年代4500亿

本世纪第1个10年万余亿

原因：慢性肾病（CKD）

流行病学

全世界：透析：195国内分期国内分期6

慢性肾脏病（CKD）的定义

(1)肾损害≥3个月，肾损害是指肾脏结构或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：

肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常。

(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月有或无肾损害的证据。

慢性肾脏病（CKD）的定义

(1)肾损害≥3个月7

CKD分期

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 肾损伤，GFR正常或↑≥90

2 肾损伤，GFR轻度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR严重↓ 15～29

5 肾衰竭 ＜15或透析

肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。

CKD分期

分期 8CKD分期对临床工作的指导作用

慢性肾脏病的分期和治疗计划

分期 描述 GFR 治疗计划

（ml/min/1.73m2）

1 肾损伤GFR正常或↑ ≥90 CKD病因的诊断和治

疗合并症

； 延缓疾病进展

减少心血管疾患危险

因素

2 肾损伤GFR轻度↓60～89 估计疾病是否会进

展和进展速度

3 GFR中度↓ 30～59 评价和治疗并发症

4 GFR严重↓ 15～29 准备肾脏替代治疗

5 肾衰竭 ＜15或透析肾脏替代治疗

CKD分期对临床工作的指导作用

9CRF的病因及恶化机制CRF的病因及恶化机制10

中国欧美慢性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化高血压糖尿病肾病肾小球疾病慢性肾盂肾炎多囊肾多囊肾其它系统性红斑狼疮肾炎

病因病因11（一）肾功能进行性恶化的机制肾小球高滤过肾小球基底膜通透性改变血压增高脂质代谢紊乱肾小管间质损伤发病机制（一）肾功能进行性恶化的机制发病机制12（二）尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素营养与代谢失调矫枉失衡学说内分泌异常发病机制（二）尿毒症症状的发病机制发病机制13“三高”学说

残余肾单位负荷增加↓高灌注、高跨膜压力、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系膜细胞、基质增生毛细血管压力增加、管壁增厚内皮损伤、血小板聚集、血栓形成“三高”学说残余肾单位负荷增加肾单位损坏、肾小球硬化足突融14健存肾单位学说0.20.20.20.20.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.050.051ml

1ml

健存肾单位肾血流/灌注压代偿性肥大功能单个肾单位的GFR（SnGFR）肾小球硬化健存肾单位学说0.20.20.20.20.10.10.10.15慢性肾衰竭ppt课件16局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化17肾小管-间质损伤健存肾单位代偿性肥大高代谢耗氧氧自由基脂质过氧化组织损伤间质纤维化肾小管硬化萎缩无肾小管的肾小球肾小管-间质损伤18GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)矫枉失衡学说

GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)某因子(PTH)↑机体损害19Ca2+

P

PTH

Ca2+PPTH20CRF的临床表现及相应机制慢性肾衰竭ppt课件21胃肠道血液系统心血管系统骨骼系统表现代谢酸中毒神经、肌肉系统呼吸系统感染皮肤表现内分泌代谢紊乱临床表现

胃肠道神经、肌肉系统临床表现22消化系统机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。

最早、最常见：食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。消化系统机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱23心血管系统CRF肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮↑水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集1.高血压水钠潴留2.心力衰竭4.动脉粥样硬化3.心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍心血管系统CRF肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮↑水、24血液系统贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁、叶酸等摄入减少CRF血液系统贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁25血液系统肾毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血倾向CRF血液系统肾毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下26肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。尿毒症性胸膜炎

转移性肺钙化

呼吸系统肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降呼吸系统27发病机制肺水肿低蛋白血症间质性肺炎心力衰竭肺毛细血管通透性增加呼吸系统发病机制呼吸系统28神经、肌肉表现外周神经——感觉异常：“蚁行感”、“不安腿”或“烧灼足”综合征

尿毒症脑病——注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷。

终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。神经、肌肉表现外周神经——感觉异常：“蚁行感”、“不安腿”29神经、肌肉表现发病机制尿毒症毒素潴留电解质和酸碱平衡紊乱感染体液渗透压改变精神刺激神经、肌肉表现发病机制30皮肤表现皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤青铜色变尿素霜转移性钙化

发病机制：高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。皮肤表现皮肤瘙痒发病机制：31

病理分型：高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。混合性骨病：上述两种病理共存。骨骼系统表现病理分型：骨骼系统表现32骨骼系统表现1、25(OH)2D3

钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢纤维性骨炎骨软化骨质疏松骨硬化铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血+骨骼系统表现1、25(OH)2D3纤维性骨炎铝中毒、铁负荷33水、电解质紊乱早期，水、电解质平衡尚能维持；中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠、失钾晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾。

水、电解质紊乱早期，水、电解质平衡尚能维持；34（1）甲状腺功能减退，体温减低苍白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢肾性骨病（3）EPO生成减少肾性贫血（4）下丘脑-垂体-调节紊乱性功能减退，乳房发育性功能障碍不孕、月经异常内分泌代谢紊乱（1）甲状腺功能减退，体温减低苍白、内分泌代35感染发病机制免疫功能紊乱；白细胞功能障碍；细菌和病毒致病力相对增强；部位呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。感染发病机制36CRF的诊断及鉴别CRF的诊断及鉴别37诊断

典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有的临床表现，再加上血、尿常规、肾功能检查等辅助检查诊断并不困难。确诊慢性肾功能衰竭后，还应明确：1、慢性肾功能衰竭的病因：2、引起肾功能恶化的诱因或加重因素：3、肾功能衰竭的程度：

诊断典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有的临床38评估肾功能指标--eGFR计算公式：

MDRD=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)×(1.210非裔美国人)

=exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年

龄)-（0.299女性）+(0.192非裔美国人)

Cockcroft-Cault：

Ccr(ml/min)=[(140-age)×体重(Kg)×0.85(女

性)]/(72×Scr)评估肾功能指标--eGFR计算公式：

MDRD=186×(39CRF的防治

CRF的防治

40原发疾病及加重因素的治疗非透析治疗血液净化治疗肾移植治疗

原发疾病及加重因素的治疗非透析治疗血液净化治疗肾移植治疗41

CKD危险因素的类型和举例CKD危险因素的类型和举例42预防和纠正急性加重因素

血容量减少；

静脉应用造影剂；

使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生素和两性霉素B）；

非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂；血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂；

环孢霉素和免疫抑制剂；

尿路梗阻。预防和纠正急性加重因素

血容量减少；

静脉应用造影43营养治疗1.保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d；2.低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质，其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。3.LPD加α-酮酸疗法优点：尿素氮生成率及下降率更明显蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH不会导致肾小球滤过率升高4.维生素：补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生素D等。营养治疗1.保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj44高血压靶目标：130/80mmHg（尿蛋白<1g/d)125/75mmHg(尿蛋白>1g/d)降压药物选择原则：对肾脏毒副作用小对左心室肥大有恢复或抑制作用对肾功能恶化有延缓作用心血管病发症的治疗高血压心血管病发症的治疗45ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统:

血管收缩心肌肥厚重塑肾脏:

肾素水钠潴留肾上腺素:

醛固酮儿茶酚胺脑:

交感兴奋ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACE

TabibiazarR,2001ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统:46ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.主要扩张出球小动脉，降低滤过压，减少尿蛋白，延缓肾功能进展肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉

肾小球囊内压

白蛋白排出率ACEI/ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张ValentinoVAetal.ArchInte47心血管病发症的治疗ACEI/ARB应用注意事项：定期监测血肌酐和血钾变化；严重肾衰竭患者慎用；双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄心血管病发症的治疗ACEI/ARB应用注意事项：48心力衰竭

1限制钠水摄入及大剂量利尿剂2血管扩张剂3洋地黄类强心剂4血液净化疗法5纠正电解质紊乱和酸碱平衡6纠正贫血心血管病发症的治疗心力衰竭心血管病发症的治疗49心包炎加强透析；心包内注射糖皮质激素；部分心包切除。心血管病发症的治疗心包炎心血管病发症的治疗50造血系统

1重组人红细胞生成素（r-HuEPO），副作用：血压高，头痛，偶有癫痫发作。目标：Hct30~35%，血红蛋白100~120g/L。2铁剂3叶酸造血系统1重组人红细胞生成素（r-HuEPO），副作用：51肾性骨病调节钙、磷的代谢限制饮食中磷的摄入磷结合剂的使用补充钙剂补充1,25(OH)2D3甲状旁腺次全切除肾性骨病调节钙、磷的代谢52纠正水电解质及酸碱失衡水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析；高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降钾，无效立即透析。酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析纠正水电解质及酸碱失衡水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析；53控制感染

原则：根据药敏试验选择有效、肾毒性最小的抗