心房颤动心电图诊断难点-课件

心房颤动心电图诊断难点心房颤动心电图诊断难点1心电图诊断（1）P波消失，代之以f波。f波的特点是大小不等、形状各异、间隔不等、不规则的细小波。频率一般在350-600次/分，f波这间无等电位线存在。（2）QRS波群为室上性一般不增宽。当伴有束支传导阻滞、预缴综合征或室性早搏时，出现QRS波群增宽变形。（3）心室律绝对不规则。心电图诊断（1）P波消失，代之以f波。f波的特点是大小不等、2

1.心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB）2.心房颤动与病窦综合征（快-慢与慢-快综合征）3.心房颤动与预激综合征（特点、鉴别和注意问题）主要内容

1.心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB）主要3

生理性二度AVB与长RR间期控制心室率需要的二度AVB高度和三度房室阻滞的诊断鉴别诊断和治疗中应注意问题

1、

心房颤动合并房室阻滞

1、心房颤动合并房室阻滞4

1-1生理性二度房室阻滞与长RR间期房率过快—均有生理二度（350-600bpm）隐匿传导—室率不整、长RR间期

迷走影响—延长ERP、抑制传导、促进隐匿传导

有利作用：控制室率不利影响：产生长RR间期、易认二度AVB

1-1生理性二度房室阻滞与长RR间期房率过快—均有生理二5隐匿性传导隐匿性传导是指窦性或异位兴奋激动了心脏传导组织，但未能继续向下传至心房或心室，在体表心电图不显示P波或QRS波，但是会使接踵而至的心房或心室兴奋（P波或QRS波）发生变异或异常。隐匿性传导的关键是对心脏下一次激动的形成及/或传导所产生的影响，并由此可引发各种复杂心律失常。

隐匿性传导隐匿性传导是指窦性或异位兴奋激动了心脏传导组织，但6房颤伴隐匿性传导

房颤时的心房率在400次/分左右，按交接区的不应期400ms计算，心室率应在150次/分左右，而房颤时心室率在100次/分左右、特别是出现缓慢室率时，这其中除了房室交界区的生理性阻滞外，同时存在隐匿性传导是另一主要因素

房颤伴隐匿性传导

7房颤合并II度诊断？1.隐匿性传导（生理性）2.对患有器质性心脏病患者的心电图普查表明，心血管病患者二度房室阻滞的发生率约为2.7%，是一般人群的4倍左右。而在严重心血管病患者中，房颤的发生率高达40％连缀现象房颤合并II度诊断？1.隐匿性传导（生理性）8心房颤动心电图诊断难点--课件9

1-2控制室率需要的二度AVB控制心室率：静息（60-80）、日常活动（90-115）

产生药物性二度AVB与生理二度：鉴别困难从治疗角度：作用相同，无需鉴别

1-2控制室率需要的二度AVB控制心室率：静息（60-810心房颤动心电图诊断难点--课件11

A.示夜间2.54s长RR间期(与迷走神经张力增高有关)；B.日常心室率67bpm

A.示夜间2.54s长RR间期(与迷走神经张力增高有关)12房颤合并II度AVB诊断

北京大学人民医院心脏电生理室

1房颤伴重度二度房室阻滞

心电图上表现为相隔间期较长而规律的室性逸搏或结性逸搏的QRS波占记录总数的50％以上。

2房颤伴轻度二度房室阻滞

a平均心室率<50bpm；

b大于1.5s的RR间期出现3次以上；

c

有交界性或室性逸搏3次以上。

诊断时主要依靠伴长RR间期（>1.5s）的逸搏心律及其多次出现。

3房颤伴偶发的长RR间期或逸搏心律

偶尔出现1～2次的RR间期>1.5s，或仅仅1～2次的室性或结性逸搏的情况。

房颤合并II度AVB诊断

13

1-3需要警惕和治疗的高度和三度AVB诊断：尚无一致标准，下列几点供参考

平均心室率<60bpm，伴多次长RR间期或逸搏

平均心室率<50bpm缓慢的室性或交界性逸搏数>心搏总数50%心室全部为缓慢的逸搏心律（三度AVB）

1-3需要警惕和治疗的高度和三度AVB诊断：尚无一致标准14

伴黑蒙、晕厥——依情给以药物或起搏

洋地黄等药物——停药并相应处理

睡眠时记录到——结合临床症状、活动时心率和平

出现上述之一，应结合临床决定对策

置入起搏器是治疗伴高度和三度AVB的有效方法。1-3需要警惕和治疗的高度和三度AVB均心室率综合分析对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者，——不宜苛求。

伴黑蒙、晕厥——依情给以药15心房颤动心电图诊断难点--课件16

17心房颤动心电图诊断难点--课件18

191-4房室阻滞分析中应注意的问题

长RR间期分析（原因、注意）

匀齐长RR间期（原因、鉴别）1-4房室阻滞分析中应注意的问题

长RR间20（1）长RR间期分析在房颤中出现——与房室传导有关

房颤终止出现——与窦房结有关

原因：生理二度（隐匿传导、迷走影响）病理二度高度AVB

注意：前二者鉴别困难

（作用相同、无需鉴别）

警惕高度AVB

（结合平均室率、临床症状）

平均室率>60，RR≥2s（报告中加以注明）1-4房室阻滞分析中应注意的问题

房颤中长RR间期：（1）长RR间期分析1-4房室阻滞分析中应注意的问题

21（2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析

在慢性房颤并心衰治疗中出现常见：

洋地黄过量致三度或高度AVB（见图8）

高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞

（见图9）

一过性转为窦性心律

（见图10）

三者鉴别见表1

1-4房室阻滞分析中应注意的问题（2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析在慢性房颤并心22

表1慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析

表1慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析23心房颤动心电图诊断难点--课件24心房颤动心电图诊断难点--课件25心房颤动心电图诊断难点--课件26

2、心房颤动与窦房结功能房颤对窦房结功能的影响阵发性房颤伴快—慢综合征快—慢综合征与慢—快综合征

2、心房颤动与窦房结功能房颤对窦房结功能的影响272-1房颤对窦房结功能的影响持续1年20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达2003年法国学者Hocini等报道20例阵发房颤——终止后出现3—10s窦停，17例消融根治房颤后，窦房结功能恢复，无需起搏治疗。大连医科大学杨延宗等报道18例类似病人，消融后15例无房颤复发，窦房结功能恢复。在SSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏慢性房颤：阵发房颤：房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结55%称为快—慢综合征2-1房颤对窦房结功能的影响持续1年20%出现窦房结功能低28

阵发Af反复发作，终止时出现≥3s窦性停搏

患者出现头晕、或晕厥前症状对抗心律失常药物敏感（低剂量——窦缓或停搏加重）

消融治疗房颤不再发（80%）、窦停和症状多不再出现。

(1)临床特点：2-2阵发房颤伴快—慢综合征

阵发Af反复发作，终止时出现≥3s窦性停搏29（2）心电图（动态心电图）表现Af为阵发或短阵反复发作窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常（运动后窦率达100bpm以上）

2-2阵发房颤伴快—慢综合征（2）心电图（动态心电图）表现Af为阵发或短阵反复发作2-30心房颤动心电图诊断难点--课件31

（3）机制：可能与下列因素有关

Af快速房率

乙酰胆碱释放、蓄积

窦房结细胞K+外流舒张期电位(负值)增加、4相坡度自律性

Af快速房率对窦房结的直接抑制快速室率窦房结供血自律性

近年动物实验证实：快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房结电重构，可能是快—慢综合征的电生理机制。2-2阵发房颤伴快—慢综合征

（3）机制：可能与下列因素有关Af快速房率乙酰胆322-3“快-慢综合征”与“慢-快综合征”是病窦综合征的两种不同类型，不仅临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，应注意分辨，见表22-3“快-慢综合征”与“慢-快综合征”是病窦综合征的33慢快综合症符合病窦的基本型诊断标准，即平时主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏，同时伴有各种房性快速性心律失常，但房性快速性心律失常均发生在缓慢性心律失常的基础上原发性窦房功能障碍伴继发性房性快速性心律失常

慢快综合症符合病窦的基本型诊断标准，即平时主要表现为症状性窦34快慢综合症缺乏病窦的基本诊断标准，即平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏，但有各种主动性的房性快速性心律失常（是频发房早、短阵房扑和阵发性房颤）心律失常发生前为正常窦性心律，但在各种房性快速性心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制，从而出现头昏、胸闷、黑朦，可以出现晕厥症状。可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。

快慢综合症缺乏病窦的基本诊断标准，即平时不伴有症状性窦性心动35表2“快—慢综合征”与“慢—快综合征”的识别表2“快—慢综合征”与“慢—快综合征”的识别36快—慢慢—快快—慢慢—快37

3.心房颤动与预激综合征

预激11%-39%伴房颤；ERPAP≤250ms（Af最短RR≤220ms）有引起Vf潜在危险。

预激伴房颤ECG表现诊断中应注意的问题

治疗中应注意的问题

3.心房颤动与预激综合征预激11%-39%伴房颤383-1预激伴房颤的心电图表现房颤多呈阵发性：反复发作（无器质性心脏病）室率呈极快速型：180250bpm

（Ap全或无的传QRS波宽大畸形：①宽QRS初始与预激向量相同②宽QRS易变（RR长-QRS窄）

窦律呈典型预激

导和ERP随心率而缩短）3-1预激伴房颤的心电图表现房颤多呈阵发性：反复发作（无器39

40

3-2预激伴房颤诊断中的难点（1）并正路三度房室阻滞的诊断

窦律呈完全心室预激，PJ间期≥0.27s

房颤时QRS波宽大程度固定、且与窦性相同

电生理检查不能诱发房室折返性心动过速

3-2预激伴房颤诊断中的难点（1）并正路三度房室阻滞的诊41

图14预激并三度房室阻滞（A、窦律B、房颤C、消融旁路）图14预激并三度房室阻滞（A、窦律B、房颤C、消42

图14预激并三度房室阻滞（A、窦律B、房颤C、消融旁路）

图14预激并三度房室阻滞（A、窦律B、房颤C、消融旁43

3-2预激伴房颤诊断中的难点（2）与房颤伴宽QRS的鉴别诊断

房颤并束支传导阻滞——呈典型束支阻滞型

房颤伴有预激综合征（图15）

房颤并室性心动过速（图16）后两者鉴别见表3

3-2预激伴房颤诊断中的难点（2）与房颤伴宽QRS的鉴别44

表3预激综合征伴房颤与房颤并室速鉴别表3预激综合征伴房颤与房颤并室速鉴