继发性高血压课件

继发性高血压诊断思路--从简单检查开始王毅2012-7-12温州市人民医院继发性高血压诊断思路--从简单检查开始王毅温州市人民高血压患者的评估明确高血压水平查找其他危险因素鉴别高血压原因靶器官损害、伴随疾病或临床情况评估总体心血管病危险高血压患者的评估明确高血压水平查找其他危险因素鉴别高血压原因继发性高血压（SH）定义：

指目前医学上明确已知原因所致的高血压患病率：

以往文献估计在高血压人群中约占5%-10%，据目前的资料推测，约占20%-30%临床意义：

诊断原发性高血压需除SH

如能祛除病因，可治愈

明确病因，药物治疗有的放矢

如不能及时治疗，致死率和致残率高继发性高血压（SH）定义：血管病变内分泌疾病神经系统疾病睡眠呼吸疾病精神心理疾病药源性的高血压高血压是许多疾病、病理生理过程的共同表现不同个体、家系和人群，高血压的发病机制可能不同同一个高血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制继发性高血压原因肾脏疾病高血压高血压是许多疾病、病理生理过程的共同表现继发性高血压原Etiologyof7805in-patientswithhypertensioninPeople`sHospitalofXinjiangfrom1997.7—2008.7EHRHRVHPAPMCCSHyperthyHypothyOSASAddtoCaseNumber628211910430765512498627805Constituentratio(%)80.491.521.333.930.830.070.150.6311.05100EH:essentialhypertensionRH:renalhypertensionRVH:renovascularhypertensionPA:primaryaldosteronismPMC:phcchromocytomaCS:sushingsyndromeOSAS:obstructivesleepapneasyndrome05年Etiologyof7805in-patientswOSAS—多导睡眠监测PA—AVS、病理肾性高血压---肾脏活检肾血管性高血压—肾动脉造影嗜铬细胞瘤—影像+血尿儿茶酚胺、病理常见继发性高血压及诊断金指标OSAS—多导睡眠监测常见继发性高血压及诊断金指标初步排查专科检查精确诊断确定治疗方案继发性高血压的筛查策略对可疑患者进行病史、体格检查一般实验室检查临床试验专科实验室检查中国高血压防治指南2010.中化心血管病杂志，2011，39（7）：579初步排查专科检查精确诊断确定治疗方案继发性高血压的筛查策略对提示继发性高血压--病史要点家族史发病的时间血压的水平高血压的类型、血压升高的时间甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史夜尿增多/周期性麻痹多汗、心悸、面色苍白史

尿急、尿痛及血尿史贫血及浮肿史药物治疗反应夜间睡眠状况月经/性功能发育史提示继发性高血压--病史要点家族史多汗、心悸、面色苍白史男39岁,100Kg/172CM无明显诱因阵发性胸闷5年,每次2-3分钟,每日发作1-2次,有时夜间闷醒,坐起后缓解;发现高血压5年,最高230/140mmHg;ECG示STV5,6,AVL压低伴T波低平;UCG室壁普遍增厚每次值班,此患夜间胸闷,予硝甘吸氧后好转,心电图也有动态变化,诊断自发性AP一次发现紫绀,血气PO2=30mmHgCAG正常，PSG确诊，BiPAP治疗男39岁,100Kg/172CMCushing面容腹部异常多包（多囊肾、嗜铬细胞瘤）胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）股动脉搏动减弱或消失（主动脉缩窄）甲状腺肿大伴动脉杂音（甲亢）主动脉瓣舒张期杂音伴舒张压低（主动脉瓣关闭不全）提示继发性高血压—体征Cushing面容提示继发性高血压—体征case男性，70岁，高血压30年，胸闷气短1周近5年来血压明显升高，160∽210/100∽130mmHg，服用四种降压药，包括利尿剂，血压控制不理想1周来头晕加重，近2天夜间不能平卧。心电图：左室肥大伴劳损心超：左室壁增厚，左室舒张功能减退，LVEF62%case男性，70岁，高血压30年，胸闷气短1周重要体征：

上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱，上肢动脉血压190-210/100-130mmHg，双下肢动脉血压110-80/50-60mmHg重要体征：

上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减术后即刻血压：上肢130∽140/80∽90mmHg,下肢血压120-140/70-80mmHg术后即刻血压：上肢130∽140/80∽90mmHg,下目的是进一步寻找SH的证据。目前的共识是由简单到复杂根据临床线索依次进行常规实验室检查血肌酐、血钾、钠血红蛋白及红细胞压积尿液分析心电图推荐的检查ABI双肾、肾动脉、肾上腺超声

初筛继发性高血压--常用实验室检查目的是进一步寻找SH的证据。初筛继发性高血压--常用实验室检红细胞增多：原发性红细胞增多症、过量使用促红细胞生成素；睡眠呼吸暂停低通气综合征红细胞减少：急进型高血压时微血管病性溶栓性贫血;慢性肾功能不全、终末期肾病白细胞计数增高：与血管疾病危险性增加有关，见于系统性红斑狼疮、结节性动脉炎及妊高症先兆子痫、嗜铬细胞瘤。血小板：计数一般是正常的，但在高血压患者普遍存在血小板功能活化，在妊高症、OSAS中更为明显。与继发性高血压相关的血常规异常红细胞增多：原发性红细胞增多症、过量使用促红细胞生成素；睡眠尿液的组成和性状与肾脏关系密切：

尿液成分及其含量的改变受泌尿、生殖系统的影响外，与血液循环、内分泌、消化、代谢、呼吸等系统的生理或病理变化有关。尿液分析主要包括尿液的常规、尿液中细胞与管型的特殊化学检查等。与继发性高血压相关的尿液分析异常持续性低比重尿蛋白尿尿红细胞或隐血管型尿液的组成和性状与肾脏关系密切：与继发性高血压相关的尿液分析持续性低比重尿：常见于急慢性肾功能不全、特别是慢性肾盂肾炎所致的肾功能不全和尿崩症等。蛋白尿：体位性蛋白尿：提示左肾静脉受压导致肾静脉压升高：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿或混合性蛋白尿见于肾小球疾病如肾小球炎、狼疮肾炎、糖尿病肾病等，或见于肾小管疾病如慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、重金属中毒和应用某些药物等科引起肾小管重吸收功能减退、泌尿生殖系统肿瘤或感染、肾静脉血栓形成、心功能不全、肾缺血等肾血循环因素也可引起蛋白尿。尿红细胞或隐血：肾小球肾炎、尿路感染、结石、肿瘤及出血性疾病等：在溶血性疾病、弥漫性血管内凝血、阵发性睡眠性血红斑蛋白尿等疾病时也可出现尿隐血阳性。管型：颗粒管型：肾小球疾病持续性低比重尿：常见于急慢性肾功能不全、特别是慢性肾盂肾炎所血浆肾素活性、醛固酮皮质激素儿茶酚胺主动脉、肾动脉CTA或MRA肾、肾上腺CT或MRI睡眠呼吸监测

继发性高血压进一步检查--（专业范畴）血浆肾素活性、醛固酮继发性高血压进一步检查--（专业范畴）483正常组轻度OSAS组

中度OSAS组

重度OSAS组项目N=154（31.9%）

N=112（23.2%）

N=108（22.4%）

N=109（22.6%）P值31.9%68.1%年龄46.16±8.8949.03±11.0350.65±10.9949.65±12.340.005BMI指数

27.18±2.9428.24±4.9928.28±3.7730.37±3.640.000腹围

95.48±10.4198.12±10.81100.23±10.48103.64±14.110.000颈围39.07±6.1541.35±11.4942.20±9.2342.45±7.310.034夜间打鼾,BMI>25，BP>140/90mmHg,n=483睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）与EH483正常组轻度OSAS组中度OSAS组重度OSAS组新疆高血压研究所1590例OSAS相关性高血压分析新疆高血压研究所1590例OSAS相关性高血压分析最常见（>60%）常见（10-60%）少见（<10%）打鼾夜间憋气夜间尿床白天嗜睡、疲乏无力性欲减退频繁咳嗽睡觉后不解乏清晨口干失眠多梦夜间呼吸停止头痛胸痛肥胖夜间出汗夜间睡眠动作异常咽炎久治不愈个性改变夜尿增多OSAS的临床表现最常见（>60%）常见（10-60%）少见（<10%）打鼾夜醛固酮瘤50~60%，瘤体0.5~2cm,低钾等生化改变明显增生型原醛原发性醛固酮增多症30~40%，双侧大结节或小结节样增生，ALL敏感性增高，垂体分泌醛固酮刺激因子ASF单侧肾上腺增生或原发性肾上腺增生1%，肾上腺CT检查正常或单侧肾上腺增大生化改变与醛固酮瘤更相似糖皮质激素抑制型不足1%，青少年起病，常染色体显性遗传，嵌合基因。18-羟及18-氧皮质醇产生过多。肾上腺皮质癌少见，除分泌大量醛固酮外，还分泌糖皮质激素、雄激素。肿瘤体积大，多>4cm异位分泌醛固酮的肿瘤罕见，可发生于神内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤原发性醛固酮增多症50~60%，瘤体0.5~2cm,低钾等生化改变明显增生约占高血压的5%-15%1%，10%，20%中重度高血压低血钾、CO2CP降低、乏力、夜尿增多、腹胀，心律失常，心电图改变，生理反射减弱肾上腺的肿瘤或增大低肾素和高醛固酮原发性醛固酮增多症的临床表现约占高血压的5%-15%原发性醛固酮增多症的临床表现新疆高血压研究所对330例PA的临床资料分析项目

参数性别（男女）195/135年龄（岁）47.57±8.84体重指数（Kg/m2）27.01±3.42病程（年）5(1天/30年)确诊PA前服用抗高血压药物大于等于2种80.3%（265/330）入院收缩压（mmHg）145.03±19.14入院舒张压（mmHg）95.03±12.64最高收缩压（mmHg）176.4±22.77最高舒张压（mmHg）112.41±14.36血钾<3.5mmol/L(%)37.27%(123/330)血钾(mmol/L）3.67±0.43尿钾（mmol/L）40.85(10.7~167.8)尿PH6(5~8)坐位肾素活性（ng/ml/h）0.34（0.001~2.15）坐位醛固酮（ng/dl）17.58（4.81~96.02）坐位PRA〈1ng/ml/h且坐位ALD〉12ng/dl79.09%（261/330）坐位ARR〉20（%）94.24%(311/330)

新疆高血压研究所对330例PA的临床资料分析定位方法：超薄层肾上腺扫描，三维增加+重建定性方法：肾素为主，肾素/醛固酮值（25，50）定位方法：超薄层肾上腺扫描，三维增加+重建2008年原醛诊治指南2008年原醛诊治指南肾小球肾炎慢性肾盂肾炎妊娠高血压综合征先天性肾脏病变(多囊肾)继发性肾脏病变结缔组织病糖尿病肾病肾淀粉样变肾性高血压的常见病因肾小球肾炎肾性高血压的常见病因有慢性肾脏并的病史尿液改变：血尿、蛋白尿可有浮肿和贫血的临床表现可出现肾功能不全肾性高血压的特点高血压肾小动脉硬化慢性肾实质性疾病家族史70%阳性大多阴性高血压病程先持续10年左右高血压相对短，先肾病后高血压卡托普利T高肾素性HBP有明显反应降压反应不明显CVD并发症多存在相对小尿液检查轻度蛋白尿，极少红细胞。降压治疗后蛋白尿可明显减少中重度蛋白尿、红细胞尿、单纯降压治疗蛋白尿改变不明显小管损伤尿酶排泄减少、溶菌酶增多，多尿，夜尿增多。尿剩量低相对较轻肾活检叶间动脉以上病变，小管重。小球轻小动脉变少，小球重、小管轻肾动脉造影肾小动脉狭窄无特殊发现有慢性肾脏并的病史肾性高血压的特点高血压肾小动脉硬化慢性肾小于20岁或大于50岁吸烟者有弥漫动脉粥样硬化者

不明原因的氮质血症者对ACEI特别敏感者轻微低血钾者舒张压持续增高（105mmHg）见于下列人群时肾血管性高血压的可能性在5-15%有腰痛或腰腹部创伤史严重高血压、对药物治疗反应差治疗高血压后肾功能反而显著减退腹部、腰背部异常血管杂音双侧肾脏不等大肾血管性高血压的临床特点小于20岁或大于50岁舒张压持续增高（105mmHg）见于下case林某，女，47岁“发现血压升高3年”3年前发现血压升高达“155/90mmHg”，3年来血压控制欠佳，最高达“200/120mmHg”伴头晕呕吐。1月前患者自觉头晕头胀.当地医院肾动脉CTA：左肾动脉缩小case林某，女，47岁左肾动脉起始狭窄90%左肾动脉起始狭窄90%左肾动脉血管成型+支架植入左肾动脉血管成型+支架植入术后患者血压明显下降术后患者血压明显下降波动性或阵发性的血压增高（动态血压有帮助）伴有心动过速、头痛、多汗可出现血糖增高等代谢亢进的表现尿或血的儿茶酚胺及代谢产物明显增高超声、放射性核素、CT、MRI的影像学改变二大难题：嗜铬细胞瘤的临床表现异位AC(10%)恶性AC(10%)波动性或阵发性的血压增高（动态血压有帮助）嗜铬细胞瘤的临床表继发性高血压课件继发性高血压课件case

女,29岁，工人。“突发右上腹剧烈疼痛伴心悸1小时”，因“腹痛待查？胆囊炎可能”行急诊B超检查，在检查过程中，突出现面色苍白、大汗、肢端湿冷。查体：T38.5℃，心率124次/min，呼吸18次/min，血压300/140mmHg。右肾区叩击痛（++）。无高血压病史，两年有一次一过性头痛、心悸、大汗病史。case女,29岁，工人。血儿茶酚胺报告结果：多巴胺91.40ng/L，肾上腺素96.80ng/L，去甲肾上腺素2013.00ng/L。病理诊断:符合嗜铬