白细胞减少和粒细胞缺乏症-课件

血液系统疾病

白细胞减少和粒细胞缺乏症血液系统疾病白细胞减少和粒细胞缺乏症白细胞减少和粒细胞缺乏症--课件内容概念病因和发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防内容概念白细胞减少和粒细胞缺乏症--课件白细胞减少和粒细胞缺乏症--课件白细胞功能白细胞功能定义白细胞减少：

外周血白细胞绝对计数持续低于4.0×109/L正常外周血涂片leukocytosis

定义白细胞减少：正常外周血涂片leukocytosis定义中性粒细胞减少外周血中性粒细胞绝对计数：成人<2.0×109/L

儿童≥10岁低于1.8×109/L

儿童＜10岁低于1.5×109/L定义中性粒细胞减少定义粒细胞缺乏症

外周血中性粒细胞绝对计数严重减少<0.5×109/L

定义粒细胞缺乏症白细胞减少和粒细胞缺乏症--课件血细胞成熟四个阶段干细胞或者祖细胞池分裂池贮存池边缘池循环池）组织血细胞成熟四个阶段干细胞一、中性粒细胞生成缺陷

1．放射物质

X线，放射性核素损伤或抑制造血干/祖细胞及早期分裂细胞

病因和发病机制一、中性粒细胞生成缺陷病因和发病机制2．化学毒物及细胞毒药物易感者造血功能受损，粒细胞减少苯、鉍病因和发病机制2．化学毒物及细胞毒药物病因和发病机制常见导致中性粒细胞减少的药物细胞毒性药物所有化疗药物解热镇痛药阿司匹林氨基比林等抗生素氯霉素磺胺类抗结核药异烟肼利福平抗病毒药更昔络韦抗甲亢药甲基硫氧嘧啶降血糖药甲苯黄丁脲抗心律失常药苯妥英钠抗组胺约苯海那明降压药利血平等抗癫痫药卡马西平等常见导致中性粒细胞减少的药物细胞毒性药物所有化疗药物3．影响造血干细胞的疾病4.免疫介导的骨髓损伤和感染5.恶性肿瘤浸润骨髓6.粒细胞成熟障碍病因和发病机制3．影响造血干细胞的疾病病因和发病机制二、粒细胞破坏或消耗过多1．免疫相关性

自身免疫性疾病

药物诱导的自身免疫性中性粒细胞减少症

2．非免疫性

脾功能亢进感染

病因和发病机制二、粒细胞破坏或消耗过多病因和发病机制三、粒细胞分布异常

假性粒细胞减少滞留于循环池的其他部位

病因和发病机制三、粒细胞分布异常病因和发病机制临床表现临床表现轻度减少头晕、乏力、虚弱、食欲减轻临床表现轻度减少临床表现临床表现中、重度减少1.头晕、乏力、虚弱、食欲减轻2.感染

高热、寒战、头痛、极度虚弱-积极寻找感染灶

呼吸、消化、泌尿、神经、心血管系统临床表现中、重度减少

生命体征体温、呼吸、脉搏、血压皮肤和粘膜耳鼻喉、咽、尿道、肛门

淋巴结、肝脏、脾脏呼吸系统感染泌尿系统感染消化系统感染神经系统感染心血管系统体格检查生命体征体温、呼吸、脉搏、血压体格检血常规白细胞——减少中性粒细胞——减少淋巴细胞——增加血红蛋白、血小板——正常或者减少实验室检查血常规实验室检查小便—泌尿系感染

大便—肠道感染—intestinalinfection实验室检查小便—泌尿系感染实验室检查细菌培养+药敏试验：静脉血/咽拭子/痰/其他分泌物或体液X线检查：肺脏腹部B超：肝、胆、脾、肾、输尿管实验室检查细菌培养+药敏试验：静脉血/咽拭子/痰/其他分泌物或体液实验白细胞减少和粒细胞缺乏可呈幼粒细胞不少而成熟细胞不多的“成熟障碍”可表现为粒系代偿性增生药物-特征性的髓系“成熟停滞”原因不同，骨髓象各异实验室检查白细胞减少和粒细胞缺乏实验室检查特殊检查(一)骨髓功能检查1．骨髓粒细胞贮备功能测定强的松或氢化考的松试验，鉴别中性粒细胞正常生理性变动和慢性良性家族性粒细胞减少及药物等引起粒细胞生成减少。

强的松40mg口服五小时后白细胞计数较服药前增加2×109/L以上，或用氢化考的松200mg静脉注射3～4小时后较前增加4～5×109/L均为正常。实验室检查特殊检查实验室检查特殊检查(一)骨髓功能检查2．肾上腺素试验

用0.1%肾上腺素0.2mg皮下注射，于注射后20分钟测白细胞计数如白细胞增加2×109/L或较原水平高一倍以上，为阳性提示血管壁上有粒细胞过多聚集如无脾肿大，则可考虑为假性粒细胞减少症。实验室检查特殊检查实验室检查特殊检查(一)骨髓功能检查4．骨髓粒系祖细胞培养(CFU-C)：提示粒细胞减少是由于粒系祖细胞受损，还是由于免疫机理异常所引起。实验室检查特殊检查实验室检查特殊检查(二)白细胞抗体测定1．白细胞凝集素在个别免疫性粒细胞减少症患者血清中可出现白细胞凝集素，有辅助诊断意义。

多次输血或经产妇可阳性。2．白细胞毒性试验测定血浆内是否存在白细胞毒素抗体，阳性者易致粒细胞破坏。3.其它：抗人球蛋白消耗试验、补体消耗试验、抗体抑制试验，因药物所致者亦可酌情做抗体定性或定量测定。实验室检查特殊检查实验室检查特殊检查

(三)其它试验1．中性粒细胞生存期测定以32P氟磷酸二异丙酯标记中性粒细胞，可测定其生存期。

生存期缩短者提示粒细胞破坏增多。2．溶菌酶测定

粒细胞内有大量溶菌酶，当粒细胞破坏增多时，血清溶菌酶即升高实验室检查特殊检查实验室检查血常规诊断血常规诊断1.病史2.家族史3.查体4.实验室检查鉴别诊断1.病史鉴别诊断病因治疗基础护理支持治疗药物治疗特异性治疗治疗原则病因治疗治疗原则治疗原发病药物：停止服用毒物：避免接触射线：避免接触病因治疗治疗原发病病因治疗预防感染及隔离预防感染及隔离基础护理每天定时进行皮肤、口腔、会阴、肛周的清洁消毒病室消毒：紫外线、消毒剂基础护理每天定时进行皮肤、口腔、会阴、肛周的清洁消毒维持水、电解质和酸碱平衡：能量、维生素静脉注射丙种球蛋白—感染患者支持治疗维持水、电解质和酸碱平衡：能量、维生素支持治疗粒细胞缺乏症

感染控制DrugTreatment粒细胞缺乏症DrugTreatment粒缺伴发热患者的抗感染诊治流程风险评估初始经验性抗细菌治疗治疗调整治疗终点临床评估MASCC评估根据风险评估，确定初始抗细菌治疗给药方案根据病情进展和微生物学检查结果调整初始给药方案根据ANC值、病原体或感染部位确定治疗终点FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93粒缺伴发热患者的抗感染诊治流程风险评估初始经验性抗细菌治疗治粒缺伴发热的患者评估重度感染风险评估实验室检查及细菌培养粒缺伴发热的患者评估重度感染风险评估粒缺伴发热患者重度感染风险评估粒缺伴发热患者应进行重度感染并发症风险评估FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93临床评估MASCC评估根据风险评估确定：给药方式：口服或静脉给药给药地点：院外治疗或入院治疗治疗持续时间经验性抗细菌治疗粒缺伴发热患者重度感染风险评估粒缺伴发热患者应进行重度感染并临床重度感染风险评估FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93临床重度感染风险评估FreifeldAGetal.C高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗Fr早期评估的实验室检查及细菌培养FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93实验室检查全血细胞计数白细胞分类计数血小板计数血浆肌酐浓度尿素氮浓度电解质浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度血培养至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同穿刺部位可疑感染部位血培养患者体重<40kg时，血培养体积应小于总血容量的1%早期评估的实验室检查及细菌培养FreifeldAGet粒缺患者感染常见致病菌FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93粒缺患者感染常见致病菌FreifeldAGetal.根据可能致病菌初始经验性治疗粒缺伴发热低风险高风险院外治疗：口服给药环丙沙星+阿莫西林-克拉维酸钾门诊观察4-24h，确保患者对初始经验性治疗可以耐受，且患者状态稳定可以出院治疗院内静脉给药：单药治疗哌拉西林-三唑巴坦碳青霉烯类头孢他啶头孢吡肟根据临床特征、影像学检查和/培养结果调整抗菌药物，如加抗G+药物治疗蜂窝织炎或肺炎碳青霉烯类+氨基糖苷类治疗肺炎或革兰阴性菌血症甲硝唑治疗腹腔症状或可疑艰难梭菌感染符合院外治疗条件FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93院内静脉给药根据可能致病菌初始经验性治疗粒缺伴发热低风险高风险院外治疗：高风险患者初始经验性抗细菌治疗FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93耐甲氧西林葡萄球菌：早期加用替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺或达托霉素耐万古霉素肠道链球菌:早期加用利奈唑胺或达托霉素超广谱β-内酰胺酶:早期使用碳青霉烯类药物克雷伯菌碳青酶烯酶:早期使用多粘菌素E或替加环素碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦单药治疗若初始抗菌药物耐药或有并发症时，可加用其他抗菌药物高风险患者初始经验性抗细菌治疗FreifeldAGet初始经验性抗细菌治疗的调整经验性治疗后2-4天低风险高风险不明原因发热不明原因发热发热持续病情不稳定入院治疗，给予广谱抗菌药物根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案退热细菌培养阴性持续给药感染根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案治疗持续7-14天或更长发热持续病情稳定退热细菌培养阴性不调整初始给药方案持续给药新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查感染加重部位菌培养、活检或引流调整药物种类或剂量加用抗真菌药物对血液动力学不稳定患者扩大抗菌药覆盖范围FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93无效有效初始经验性抗细菌治疗的调整经验性治疗后2-4天低风险高风险不不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93简化治疗方案经验性抗真菌治疗覆盖耐药G−菌、G+菌、厌氧菌和真菌

根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案

未能证实G+菌感染，2天后停药低风险患者：病情稳定高风险患者：治疗4-7天发热持续血液动力学不稳定者已证实的临床和/或微生物感染给予万古霉素或其他抗G+菌药物治疗的患者无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定需调整初始给药的患者及调整方案不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整FreifeldAGe抗细菌治疗持续时间粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？

不明原因发热感染引起的发热治疗终点：ANC≥0.5x109/L或更长；也可根据病原体或感染部位确定治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为ANC>0.5x109/LFreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93抗细菌治疗持续时间粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？药物治疗（一）提升中性粒细胞数量—促白细胞生成药物利血生、肌苷片、鲨肝醇造血生长因子(hematopoieticgrowthfactor)粒细胞集落刺激因子G-CSF粒-巨细胞集落刺激因子GM-CSF

目的中性粒细胞升高>1.0×109/L药物治疗（一）提升中性粒细胞数量—促白细胞生成药物G-CSF或GM-CSF作用机制：1.促进前驱细胞的分化和增殖2.促进骨髓贮存池释放3.增进中性粒细胞的杀菌功能

G-CSF或GM-CSF作用机制：（二）免疫调节剂治疗糖皮质激素(glucocorticoid)：泼尼松丙种球蛋白药物治疗（二）免疫调节剂治疗药物治疗预后预后与粒细胞减少的原因、程度、持续时间、病情发展、治疗措施有关粒细胞缺乏者病死率高药物引起的急性造血停滞以及感染引起的粒细胞减少或缺乏预后较好再障、急性白血病等疾病引起的预后较差预后预后与粒细胞减少的原因、程度、持续时间、病情发展、治疗措男性，25岁主诉：牙龈肿胀出血2周。

现病史:2周前出现牙龈肿胀，间断出血，伴有低热、乏力。口服复方新诺明及甲硝唑治疗5天，症状无缓解。查体：皮肤、粘膜苍白，全身散在片状瘀斑，牙龈广泛增生伴肿胀充血，胸骨有压痛，双肺底可闻及啰音，肝肋下3cm，脾肋下4cm可触及。血常规:Hb:71g/L，WBC:82×10