VA-ECMO生理与临床课件

VAECMO生理与临床VAECMO生理与临床1目录基本定义环路生理建立方式器官生理病人管理目录基本定义2VenoArterialECMO静脉引流血液，经ECMO环路，动脉回输可同时提供心肺辅助VenoArterialECMO静脉引流血液，经ECMO3VAECMO辅助原理在病人衰竭的心肺循环基础上，并联一套人工“心肺”循环系统，暂时部分或全部替代心肺功能，为病变的心肺功能恢复争取时间。VAECMO辅助原理在病人衰竭的心肺循环基础上，并联一套人4

ECMO来源于体外循环体外循环ECMOECMO来源于体外循环体外循环ECMO5

体外循环与VAECMO手术室任何地点体外循环与VAECMO手术室任何地点6VAECMO与体外循环体外循环VAECMO基础设备复杂（不易搬运）简单（易转运）膜式氧合器开放式（贮血罐）密闭式（表面涂层）使用时间几个小时相对较长（几天）建立途径中心插管为主外周插管较多操作目的心脏手术等待器官恢复并发症较低较高参与人员1-2人团队实施费用较低较高VAECMO与体外循环体外循环VAECMO基础设备复杂（7VAECMO辅助特点优势（相对于心室辅助装置而言）同时心肺辅助价格相对低廉不受地点限制操作简便快捷VAECMO辅助特点优势（相对于心室辅助装置而言）同时心肺8

我国ECMO现状循环辅助为主（占大多数）18%8%74%67%27%6%中国世界我国ECMO现状循环辅助为主（占大多数）18%8%749VAECMO临床应用各种原因导致的急性、可逆行心肺功能衰竭院内、院外急性心跳骤停的抢救性辅助治疗ChenYS,Lancet,2008.ArltM,Resusciation,2010.VAECMO临床应用各种原因导致的急性、可逆行心肺功能衰竭10VAECMO循环辅助心脏术后难治性低心排（最常见）体外循环脱机困难迟发性难治性低心排VAECMO循环辅助心脏术后难治性低心排（最常见）体外循环11VAECMO用于呼吸辅助呼吸衰竭病人合并循环不稳定直接VAECMO辅助VV转VAECMOECMOVVVAVAECMO用于呼吸辅助呼吸衰竭病人合并循环不稳定直接VA12VAECMO辅助建立地点手术室监护室内外科病房急诊抢救室医院外事发地点VAECMO辅助建立地点手术室13VAECMO循环辅助效果2013年1月统计数据VAECMO循环辅助效果2013年1月统计数据14ChineseECMOChineseECMO15

心脏术后循环辅助心脏术后难治性心源性休克出院存活率（24%-42%）作者例数(n)出院率(%)时间MagovernGJ8236%1991-1997SwediraNG9735%1992-1999Wen-JeKo7626%1994-2000DollN21924%1997-2002CombesA8142%2003-2006RastanAJ51725%1996-2008心脏术后循环辅助心脏术后难治性心源性休克出院存活率（16ECMO环路示意图滚压泵离心泵ECMO环路示意图滚压泵离心泵17常用的VAECMO环路VAECMO环路常用的VAECMO环路VAECMO环路18VAECMO环路生理环路各部分组成、压力、流量和阻力泵前为负压（进气）、泵后为正压各种分流及其大小VAECMO环路生理环路各部分组成、压力、流量和阻力19VAECMO辅助泵离心泵滚压泵时时监测流量积极预防倒流钳夹产生气栓精确调控流量仅限于婴幼儿误操作易泵管VAECMO辅助泵离心泵滚压泵时时监测流量精确调控流量20VAECMO插管常用的动静脉插管（以美敦力插管最常用）引流管（8-30F，60-71cm）灌注管（8-23F，20-25cm）VAECMO插管常用的动静脉插管（以美敦力插管最常用）引流21静脉引流管静脉引流管22动脉灌注管动脉灌注管23静脉插管决定流量（Bio-Medicus）VAECMO插管静脉插管决定流量（Bio-Medicus）VAECMO插管24VAECMO膜式氧合器中空纤维膜式氧合器微孔型（普通CPB使用）PMP型（使用时间较长）QuadroxPLSHilite7000LTEurosetsECMOVAECMO膜式氧合器中空纤维膜式氧合器微孔型（普通CPB25膜肺气体交换性能以QuadroxPLS为例膜肺气体交换性能以QuadroxPLS为例26膜肺跨膜压差以QuadroxPLS为例膜肺跨膜压差以QuadroxPLS为例27VAECMO辅助流量体重（Kg）流量（ml/kg/min）＜3150-2003-10125-17510-15120-15015-30100-12030-5075-100≧5050-75病人预期辅助流量（体重）VAECMO辅助流量体重（Kg）流量（ml/kg/min）28VAECMO环路选择以病人体重为主要依据VAECMO环路选择以病人体重为主要依据29VAECMO建立方式结合病人的具体情况采用合适的建立方式疾病类型辅助方式合适流量预留鞘管VAECMO建立方式结合病人的具体情况采用合适的建立方式疾30插管路径中心插管和外周插管插管路径中心插管和外周插管31外周VS中心插管中心插管外周插管部位右心房、升主动脉颈动静脉、股动静脉主要并发症出血、感染和栓塞肢体缺血、淤血供血充分尚可上半身氧合不受自身肺影响受自身肺影响操作复杂（手术室）简单（床旁）主要人群＜12kg>12kg外周VS中心插管中心插管外周插管部位右心房、升主动脉颈动32中心插管成人儿童中心插管成人儿童33中心插管特点能够提供较高的辅助流量（有中心建议使用）暴发性心肌炎败血症、感染性休克体外循环脱机困难（CPB转ECMO）中心插管特点能够提供较高的辅助流量（有中心建议使用）暴发性心34外周插管股部颈部外周插管股部颈部35股动静脉插管方式切开直视下（90%）经皮穿刺置管股动静脉插管方式切开直视下（90%）经皮穿刺置管36常规放置，定期检查是否通畅（6小时内）

下肢远端灌注管SpurlockDJ,Perfusion,2012.常规放置，定期检查是否通畅（6小时内）下肢远端灌注管S37成人颈静脉-颈动脉（缓解上半身缺氧）成人颈部插管成人颈静脉-颈动脉（缓解上半身缺氧）成人颈部插管38VA-VECMO左心功能衰竭（减压引流管）单根引流不充分（增加颈静脉引流管）VA-VECMO左心功能衰竭（减压引流管）39ECMO辅助病人监测临床常用的监测指标常规ICU病人监测项目ECMO环路安全性监测ECMO辅助病人监测临床常用的监测指标常规ICU病人监测项目40系统灌注VAECMO提供部分心肺辅助作用器官血液灌注=ECMO血流量+自身心脏射血ECMO循环（80%）自身心肺（20%）系统灌注VAECMO提供部分心肺辅助作用器官血液灌注=EC41VAECMO灌注流量静脉引流管尺寸和引流量决定插管大小位置打折容量状态心包填塞维持Svo2为75%的VAECMO辅助流量VAECMO灌注流量静脉引流管尺寸和引流量决定插管大小维持42灌注是否良好的评价指标混合静脉血氧饱和度（SvO2）血压和脉压（波形）化验指标（血浆乳酸水平）尿量（除CRRT病人外）灌注是否良好的评价指标混合静脉血氧饱和度（SvO2）43VAECMO辅助血压心脏功能状态、有效循环血量和外周血管阻力VAECMO辅助流量越高，流过病人自身心肺的血流量越少，脉压差越小辅助初期也可能因容量过多致血压过高VAECMO辅助血压心脏功能状态、有效循环血量和外周血管阻44心脏功能状态决定脉压ECMO辅助流量与脉压EF12.5%EF30.0%心脏功能状态决定脉压ECMO辅助流量与脉压EF12.5%E45平流灌注ECMO辅助流量足够就行相同流量下，非搏动灌注较易出现休克、酸中毒和少尿等灌注不足现象（40ml/kg/min）平流灌注ECMO辅助流量足够就行46血流动力学生理以一例病人接受辅助过程为例血流动力学生理以一例病人接受辅助过程为例47ECMO对循环影响VA-ECMOVV-ECMO体循环灌注ECMO+心脏心脏脉压差减小不变中心静脉压不能准确反映容量状况准确反映容量状况肺动脉压与ECMO流量呈比例下降与ECMO流量无关ECMO对循环影响VA-ECMOVV-ECMO体循环灌注EC48VA

ECMO与心脏功能左心功能右心功能冠脉血流量VAECMO与心脏功能左心功能49前负荷血液自右心房引出，经ECMO环路后直接输入动脉，左心室前负荷降低但ECMO为一密闭环路，引流量与回输量相等。因此，ECMO并不能降低中心静脉压。前负荷血液自右心房引出，经ECMO环路后直接输入动脉，左心室50左心室后负荷正常心脏，ECMO降低左心室室壁张力衰竭心脏，增加左心室室壁张力，且与流量正相关原因是动脉血流直接冲向主动脉瓣，增加左心室后负荷，阻碍主动脉瓣开放，导致室壁张力升高左心室后负荷正常心脏，ECMO降低左心室室壁张力51ECMO与左心功能

ShenI,AnnThoracSurg,2001.ECMO技术本身并未改变正常左心室功能正常动物心脏左心室前负荷不变心脏负荷独立性指标ECMO与左心功能52左心室心肌收缩力减弱正常动物心脏心肌收缩力（说服力不强）ECMO辅助病人内环境改善左心室前、后负荷均发生变化心脏功能指标受左心室负荷影响左心室心肌收缩力减弱正常动物心脏心肌收缩力（说服力不强）EC53右心功能右心室前负荷（容量负荷）不变（引流量=回输液量）VAECMO并不能降低右心室前负荷氧合改善，可以间接的改善右心功能心脏移植术后或左心室辅助装置辅助期间发生右心衰竭时，使用ECMO辅助可以取得较好的临床效果

MarascoSF,AnnThoracSurg,2010.SchererM,EurJCardio-thoracSurg,2011.右心功能右心室前负荷（容量负荷）不变（引流量=回输液量）氧合54冠脉血流量来源：80%-90%仍然来自于病人自身肺脏氧合后由心脏射出的动脉血流量：左心室后负荷增加，室壁张力增加，冠脉阻力升高，冠脉血流量减少冠脉血流量来源：80%-90%仍然来自于病人自身肺脏氧合后55VAECMO辅助血流分布自身心脏射血——右上肢、心肺和大脑ECMO供血——左上肢和下半身器官临床监测Svo2放在右手上画一张更好看的图片VAECMO辅助血流分布自身心脏射血——右上肢、心肺和大脑56心肌顿抑现象

RosenbergEM,CritCareMed,1991.MartinGR,JThoracCardiovascSurg,1991.MyocardiolStunning—暂时性可逆性心脏功能不全1988年Carter首次报道ECMO辅助期间出现较多见于辅助前败血症、严重低氧合代酸病人中心肌顿抑现象RosenbergEM,CritCare57心肌顿抑现象表现：脉压差10mmHg，Echo示左心室运动差，主动脉瓣开放困难，心电基本正常概率：2.4%-38%，多见于辅助开始时，持续几小时到几天不等特点：一过性，通常不需要特殊处理心肌顿抑现象表现：脉压差10mmHg，Echo示左心室运动差58心肌顿抑发生机制血流动力学学说微观代谢学说（炎性反应）心肌顿抑发生机制血流动力学学说59VAECMO辅助与心脏VAECMO辅助很可能增加衰竭的左心室后负荷，对左心功能恢复并未显示出积极作用VAECMO辅助与心脏VAECMO辅助很可能增加衰竭的左60VAECMO辅助左心功能VAECMO辅助左心功能的维护正性肌力药物（低剂量强心药）必要的左心减压措施（左心卸负荷）VAECMO辅助左心功能VAECMO辅助左心功能的维护正61血管活性药物VAECMO辅助开始后逐渐适当减量肾上腺素（0-3μg/kg/min）多巴胺（3-8mg/kg/min）血管活性药物VAECMO辅助开始后逐渐适当减量肾上腺素（062VAECMO严重左心衰超声心动检查VAECMO严重左心衰超声心动检查63左心衰与肺淤血经房间隔造漏左心减压前后左心衰与肺淤血经房间隔造漏左心减压前后64左心室血栓形成左心室血栓形成65

IABP联合ECMO辅助增加冠脉血流减轻左室后负荷积极推荐联合使用IABP联合ECMO辅助增加冠脉血流66VAECMO左心减压婴幼儿常用方法房间隔造漏（导管室）VAECMO左心减压婴幼儿常用方法房间隔造漏（导管室）67VAECMO左心减压左心减压引流管（中心插管）VAECMO左心减压左心减压引流管（中心插管）68左心室卸负荷经皮放置LVAD（ImpellaLP2.5pump）左心室卸负荷经皮放置LVAD（ImpellaLP2.569VAECMO与肺脏肺血流量明显减少严重左心衰时引起肺水肿VAECMO与肺脏肺血流量明显减少70VAECMO循环辅助肺脏肺脏通气/血流比值严重失调（低水平通气）低呼气末CO2给一定量的PEEP积极预防肺泡塌陷积极预防肺损伤纤维化VAECMO循环辅助肺脏肺脏通气/血流比值严重失调（低水平71VAECMO与大脑VAECMO辅助大脑血供--有所减少ECPR的成功使得大脑保护成为研究热点VAECMO与大脑VAECMO辅助大脑血供--有所减少E72股部VAECMO上半身缺氧由VAECMO血流分布特点决定氧合血可在膈肌水平严重时需要增加颈部插管股部VAECMO上半身缺氧由VAECMO血流分布特点决定73SvO2欠佳常见原因贫血（HCT维持在%-%）低心排（心脏功能极差）病人代谢率（氧耗）增加（躁动、寒颤、高体温）动脉氧供不足（辅助流量较低、膜式氧合器氧合不佳）病人和ECMO环路因素SvO2欠佳常见原因贫血（HCT维持在%-%）病人和ECMO74液体管理有效血容量不足（炎性反应致组织渗出）适当利尿，维持有效血容量，保证辅助流量尽早开始CRRT治疗液体管理有效血容量不足（炎性反应致组织渗出）75心包填塞脱离CPB