临床药师-药历模板

药历建立日期：2019年8月23日建立人：XXX姓名XXX性别男出生日期XX年XX月XX日住院号XXXXX住院时间2019年7月24日出院时间2019年8月07日籍贯：沪民族：汉族工作单位：其他职业手机号：XXXXXXXXXXX联系地址：XXXX邮编：XXX身高(cm)1.70m体重(kg)91kg体重指数31.5kg/m2血型未查血压mmHg126/70mmHg体表面积2.06m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉和现病史：主诉：反复胸闷、气促3年余加重1天现病史：患者于2016年因出现反复胸闷、气促不适，伴有全身浮肿明显，故就诊第四人民医院，当时考虑“扩张型心肌病”，予以行心脏起搏器（ICD）安装，术后患者规律服用“地高辛、美托洛尔、阿托伐他汀、呋塞米、螺内酯”等药物，但患者仍反复出现胸闷、气促不适，天气变化及劳累后易发，持续时间不等，休息后可有缓解，有间歇性双下肢浮肿。今年5月份患者再次因胸闷气促第四人民医院，予以左西孟旦、地高辛强心、曲美他嗪营养心肌、美托洛尔减少心肌耗氧、托伐普坦利尿减轻心脏负荷治疗等治疗后患者胸闷、气促好转，但仍有双下肢浮肿，病程中患者偶有咳嗽，无明显咳痰，无明显胸痛及肩背部放射痛，无咯血，无咯粉红色泡沫样痰，无黑矇和晕厥，无畏寒发热，无尿量减少等。遂来我院就诊，为进一步诊治，拟诊"扩张型心肌病"收入病房。患者自发病以来，神志清，精神萎软，睡眠尚可，胃纳欠佳，二便正常，近期体重较前下降（具体情况不详）。查体：T36.8℃，BP126/70mmHg，SO2：99%，一般情况欠佳，体形肥胖，步入病房，神清，言语清楚，体检合作，高枕卧位，球结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，呼吸平稳，口唇无明显紫绀，颈软，无抵抗，颈静脉充盈，肝颈静脉反流阴性，气管居中，桶状胸，左侧锁骨下可见长约5cm陈旧性手术疤痕，可触及起搏器装置。两肺呼吸音低，两肺可及少许湿罗音，未及哮鸣音。心界向左扩大，心率94次/分，律齐，心尖区可及2/6收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性浮肿。双下肢足背动脉搏动减弱。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：入院后床边心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，室早，ST-TB变化。既往病史：患者3年前有“阵发性房颤”病史。患者有“高血压”病史20年，血压最高180/100mmHg，近半年来因血压偏低暂停口服降血压药物。患者有“2型糖尿病”病史2年余。患者有“高尿酸血症”病史。既往用药史：患者3年前有“阵发性房颤”病史，口服过“华法林”，现未服药。患者有“高血压”病史20年，血压最高180/100mmHg，既往服用“奥美沙坦”，近半年来因血压偏低暂停口服降血压药物。患者有“2型糖尿病”病史2年余，目前应用“胰岛素”治疗，饮食不控制，血糖控制欠佳，平素血糖不控制。患者有“高尿酸血症”病史，既往服用“苯溴马隆、美洛昔康”等药物对症。家族史：无伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.扩张性心肌病，全心衰竭，心律失常（窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，室早，阵发性房颤，ICD起搏器植入术后），心功能NYHA分级III-IV级；2.高血压病，高血压3级，极高危；3.2型糖尿病；4.高尿酸血症。出院诊断：1.扩张性心肌病，全心衰竭，心律失常（窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，室早，阵发性房颤，ICD起搏器植入术后），心功能NYHA分级III-IV级；2.高血压病，高血压3级，极高危；3.2型糖尿病；4.高尿酸血症；5.甲状腺结节；6.脂肪肝；7.肝囊肿初始治疗方案分析：初始治疗方案：用药目的治疗药物剂量途径频次起止时间稳定斑块匹伐他汀片1mg口服QD2019-7-24至2019-8-07降糖重组人胰岛素注射液（常规）5%葡糖糖注射液地特胰岛素8IU100ml10IU静滴QD2019-7-24至2019-8-07改善循环0.9%氯化钠注射舒血宁注射液250ml20ml静滴QD2019-7-24至2019-8-07营养心肌5%葡糖糖注射液注射液二丁酰环磷腺苷葡胺盐酸曲美他嗪片100ml40mg20mg静滴静滴口服QDQDTID2019-7-24至2019-8-07利尿消肿0.9%氯化钠注射呋塞米注射液螺内酯片10ml20mg20mg静推口服BID2019-7-24至2019-8-01抗血小板聚集硫酸氢氯吡格雷片尼可地尔片50mg5mg口服QDTID2019-7-24至2019-8-07强心、减慢心室率地高辛片0.125mg口服QD2019-7-24至2019-8-07减少心肌耗氧美托洛尔片12.5mg口服BID2019-7-24至2019-8-07抑酸护胃0.9%氯化钠注射注射用泮托拉唑100ml80mg静滴QD2019-7-24至2019-8-02降压替米沙坦片20mg口服QD2019-7-24至2019-8-07初始治疗方案分析：患者ICD起搏器植入术后，扩张型心肌病故开具注射液二丁酰环磷腺苷葡胺、盐酸曲美他嗪片患者营养心肌。病人反复胸闷由于患者血压不高暂不予以改善心室重构药物口服，医生开具了替米沙坦片，有其合理性。患者近日恶心、反酸，患者家中服用PPI类药物无效，医师开具了泮托拉唑予以治疗，有其合理性。初始药物治疗方案监护计划：血压监测：由于血压的昼夜节律，早上血压会增高，建议患者在服用降压药苯磺酸氨氯地平时应在早晨7-8时服用。心电图检测：体检有时可有心界扩大，听诊可及心律失常或心脏杂音，有时体检可无阳性体征，心电图多有ST段和T波改变，故需检测。不良反应监测：患者为结肠癌术后，免疫力低下，近日腹泻，需重点关注患者用药后的不良反应，特别是胃肠道反应，已避免患者腹泻加重。其它主要治疗药物：无药物治疗日志2019-7-25(D2)症状体征：入院后患者胸闷气急好转，双下肢浮肿改善。心电监护提示：窦性心律，可见室早。辅助检查：检验信息:生化检验报告：糖化血红蛋白11.2↑。生化检验报告：总蛋白55g/L↓，白蛋白34g/L↓，前白蛋白218mg/L，总胆红素13.9umol/L，直接胆红素3.0umol/L，丙氨酸转氨酶21U/L，天冬氨酸转氨酶23U/L，线粒体天门冬氨酸氨基转移酶6.90U/L，γ-谷氨酰转移酶133U/L↑，碱性磷酸酶91U/L，乳酸脱氢酶220U/L，腺苷脱氨酶12U/L，岩藻糖甘酶测定25U/L，总胆汁酸4.8umol/L，甘胆酸1.1mg/L，胆碱脂酶6094U/L，超氧化物歧化酶138U/ml，葡萄糖9.29mmol/L↑，糖化白蛋白百分比30.5%↑，尿素5.9mmol/L，肌酐99μmol/L↑，尿酸823umol/L↑，血清胱抑素C1.02mg/L，视黄醇结合蛋白54.7mg/L，血管紧张素转移酶88U/L，同型半胱氨酸13.8umol/L↑，总胆固醇3.56mmol/L，甘油三酯2.83mmol/L↑，高密度脂蛋白0.7mmol/L↓，低密度脂蛋白2.1mmol/L，小密低密度脂蛋白424mg/L，载脂蛋白A10.95g/L↓，载脂蛋白A221.5mg/dl↓，载脂蛋白B0.91g/L，载脂蛋白C23.4mg/dl，载脂蛋白C392.0mg/L，载脂蛋白E31.0mg/L，游离脂肪酸0.26mmol/L，脂蛋白a73mg/L。临检检验报告：上皮细胞0个/ul，pH值6.0，尿比重1.020，尿糖1+P，尿酮体-，亚硝酸盐-，尿蛋白-，尿白细胞酯酶-，尿潜血-，尿胆红素-，尿胆原-，维生素C-，尿微量白蛋白5.0mg/L，红细胞0个/ul，白细胞1.00个/ul，结晶0个/ul，管型0个/ul，颗粒管型0个/ul，透明管型0个/ul，小圆上皮细胞0个/ul。生化检验报告：地高辛0.30ng/ml↓。临检检验报告：粪便颜色黄色，粪便性状软便，粪便红细胞未见到，粪便白细胞未见到，粪脂肪滴阴性，蛔虫卵阴性，钩虫卵阴性，鞭虫卵阴性，霉菌孢子阴性，原虫阴性，包囊阴性，蓝氏贾第鞭毛虫阴性，夏-雷登氏结晶阴性，隐血阴性。临检检验报告：全血粘度高切200/s5.92mpas，血浆粘度1.27mpas，血沉8mm/h，红细胞压积0.45，红细胞聚集指数9.79↑，红细胞变形指数1.02，红细胞刚性指数10.36，血沉方程k值32.19，全血粘度中切50/s7.56，全血粘度中切30/s8.28mpas，全血粘度低切3/s12.43mpas，全血粘度低切1/s15.09mpas，全血还原粘度高切8.14mpas，全血还原粘度低切19.53mpas↑。免疫检验报告：三碘甲腺原氨酸1.53nmol/l，甲状腺素89.0nmol/l，游离三碘甲腺原氨酸4.10pmol/l，游离甲状腺素17.6pmol/l，促甲状腺素3.33uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体40.4U/ml，甲状腺过氧化物酶抗体60U/ml，前列腺特异性抗原1.10ng/ml，复合前列腺特异抗原0.56ng/ml，游离前列腺特异抗原0.54ng/ml，游离/总PSA比值0.491，甲胎蛋白AFP5.5ng/ml，癌胚抗原CEA4.55ng/ml，糖类抗原CA19-930.3U/ml。心电图：窦性心律，可见室早。用药目的治疗药物剂量途径频次起止时间降尿酸碳酸氢钠片1g口服TID2019-7-25至2019-8-07治疗方案：检查后尿酸偏高，故加用碳酸氢钠片。用药监护：监测患者心电监护情况，了解有无恶性心律失常发生，并注意患者肺部感染情况，避免院内交叉感染。临床药师：XXX2019-7-252019-7-26（D3）症状体征：患者一般情况欠佳，目前胸闷、气急较前好转，胃纳可，双下肢轻度凹陷性浮肿。用药目的治疗药物剂量途径频次起止时间治疗心绞痛硝酸甘油1g口服ST2019-7-26至2019-7-26减轻关节疼痛蝉乌凝胶膏1贴外涂ST2019-7-26至2019-7-26治疗方案:患者自备硝酸甘油用完，继续给予。患者有关节疼痛，予以蝉乌凝胶膏对症治疗，予以目前治疗。用药监护：观察患者体征变化情况，监测患者心电监护情况，了解有无恶性心律失常发生，并注意患者肺部感染情况，避免院内交叉感染。临床药师：XXX2019-7-272019-7-27(D4)症状体征：患者血糖控制欠佳。检验信息：免疫检验报告：糖类抗原CA5021.51IU/ml↑，糖类抗原CA2426.26IU/ml，糖类抗原CA7240.89U/ml，铁蛋白85ng/ml，鳞状上皮癌相关抗原0.58ng/ml，神经特异性烯醇化酶5.53ng/ml，细胞角蛋白19片段1.99ng/ml。2019-07-24ECG：1、窦性心动过速2、见异常Q波3、左前分支传导阻滞4、ST-T变化。2019-07-25甲状腺彩超：左侧甲状腺结节。肾动脉彩超：双侧肾动脉血流阻力指数轻度增高。下肢动脉彩超：双下肢动脉内膜毛糙。颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜毛糙。肝胆胰脾肾彩超：脂肪肝；肝囊肿；胆囊、胰腺、脾脏、肾脏未见明确超声异常。心脏彩超：全心扩大，考虑扩张性心肌病可能大，主动脉瓣轻度关闭不全，左室收缩功能明显降低，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，轻度肺动脉高压右心起搏器。胸部CT平扫+三维：1.两肺纹理增多，请结合临床。2.心脏起搏器置入术后，心影饱满增大，少量心包积液，请结合临床。3.附见：肝囊肿可能，必要时CT增强检查。治疗方案：继续当前治疗。用药监护：患者近期血糖控制欠佳，予以72h动态血糖了解血糖情况。临床药师：XXX2019-7-272019-7-30(D7)症状体征：患者一般情况欠佳，双下肢轻度凹陷性浮肿。双下肢足背动脉搏动减弱。治疗方案：继续维持目前给药方案。用药监测：观察患者体征变化情况，以指导后期用药。临床药师：XXX2019-7-302019-8-01(D8)症状体征：患者今日尿量少，伴胸闷不适。检验信息：白细胞6.10*10^9/L，红细胞4.71*10^12/L，血红蛋白136g/L，红细胞压积41.8%↓，红细胞平均体积88.7fl，平均血红蛋白量28.9pg，平均血红蛋白浓度325.0g/L，血小板122*10^9/L，中性粒细胞比率62.0%，淋巴细胞比率20.8%，单核细胞比率7.7%，嗜酸粒细胞比率9.30%↑，嗜碱粒细胞比率0.20%，中性粒细胞计数3.78*10^9/L，淋巴细胞计数1.27*10^9/L，单核细胞计数0.47*10^9/L，嗜酸性粒细胞数0.57*10^9/L↑，嗜碱性粒细胞数0.01*10^9/L，平均血小板体积11.5fl↑，血小板压积0.14%，血小板分布宽度14.7fl，C反应蛋白17.5↑。生化检验报告：血淀粉酶29U/L↓，总胆红素15.8umol/L，丙氨酸转氨酶18U/L，葡萄糖21.94mmol/L↑，尿素5.6mmol/L，肌酐83μmol/L，尿酸652umol/L↑，钾3.54mmol/L，钠136mmol/L，氯97mmol/l↓，钙2.19mmol/L，高敏心肌钙蛋白I0.04ng/ml↑，肌红蛋白20.8ng/ml，肌酸激酶52U/L，肌酸激酶同工酶1.8ng/ml，B型钠尿肽前体9101pg/ml↑。用药目的治疗药物剂量途径频次起止时间利尿托拉塞米20mg静推ST2019-8-01至2019-8-01治疗方案：根据患者尿量较前减少，予增加利尿剂剂量治疗。用药分析：患者未有不适，观察疗效。用药监测：观察患者体征变化情况，以指导后期用药。临床药师：XXX2019-8-012019-8-02(D9)症状体征：患者今日尿量仅1700ml，伴胸闷不适,双下肢凹陷性浮肿。治疗方案：患者病情平稳，继续予以托拉塞米利尿治疗，继续当前治疗。用药分析：患者未有不适，观察疗效。用药监测：观察患者用药后的尿量及各项指标变化。临床药师：XXX2019-8-022018-8-03(D10)症状体征：患者今日尿量仅1700ml，伴胸闷不适,双下肢凹陷性浮肿。用药目的治疗药物剂量途径频次起止时间利尿升压托拉塞米多巴胺0.9%氯化钠注射20mg40mg40ml静泵QD2019-8-03至2019-8-07治疗方案：患者尿量仍偏少，双下肢凹陷性仍浮肿，予以多巴胺+呋塞米利尿治疗。用药分析：患者未有不适，观察疗效。用药监测：观察患者用药后的尿量及各项指标变化。临床药师：XXX2018-8-032018-8-05(D12)症状体征：患者胸闷好转，昨日尿量2600ml，双下肢无浮肿。治疗方案：患者尿量仍偏少，双下肢凹陷性仍浮肿，予以多巴胺+呋塞米利尿治疗。用药分析：患者未有不适，观察疗效。用药监测：观察患者用药后的尿量及各项指标变化。临床药师：XXX2018-8-052018-8-06(D13)症状体征：患者血糖危急值。检验信息：白细胞7.79*10^9/L，红细胞5.39*10^12/L，血红蛋白157g/L，红细胞压积47.0%，红细胞平均体积87.2fl，平均血红蛋白量29.1pg，平均血红蛋白浓度334.0g/L，血小板197*10^9/L，中性粒细胞比率63.6%，淋巴细胞比率15.4%↓，单核细胞比率8.6%，嗜酸粒细胞比率11.90%↑，嗜碱粒细胞比率0.50%，中性粒细胞计数4.95*10^9/L，淋巴细胞计数1.20*10^9/L，单核细胞计数0.67*10^9/L↑，嗜酸性粒细胞数0.93*10^9/L↑，嗜碱性粒细胞数0.04*10^9/L，平均血小板体积11.2fl↑，血小板压积0.22%，血小板分布宽度15.4fl，C反应蛋白5.9。[危]生化检验报告：血淀粉酶24U/L↓，血糖危急值复做26.75，总胆红素19.5umol/L，丙氨酸转氨酶28U/L，葡萄糖26.12mmol/L↑，尿素6.2mmol/L，肌酐87μmol/L，尿酸757umol/L↑，钾3.34mmol/L↓，钠135mmol/L，氯93mmol/l↓，钙2.26mmol/L，高敏心肌钙蛋白I0.08ng/ml↑，肌红蛋白2