新型农村合作医疗制度设计的缺陷与改进

新型农村合作医疗制度设计的缺陷与改进

为了提高农村人口的健康状况和疾病风险的抗性，中国政府自2003年起在全国范围内实施了新型农村合作医疗制度，并积极解决了农村合作医疗问题。国家相关政策对新型农村合作医疗制度的表述为:“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”一、参保率较低新型农村合作医疗制度强调农民自愿参加的原则,这对基本医疗保障而言是一个致命的缺陷。医疗保险理论表明,由于人们健康水平不同,不同人群面临的疾病风险也显然不同,因此对医疗服务的需求各不相同。疾病风险高、需要更多医疗服务的人群会倾向于购买保险来对抗风险,而疾病风险低的健康人群则不愿意购买保险。这就是所谓的“逆向选择”。由于保险方与参保人之间存在着信息不对称,这样的“逆向选择”不可避免,结果“最愿意加入的人是成本最大的人”。政府在制订合作医疗制度时,“强调农民自愿参与”也有其考虑,主要原因是为了避免地方政府以合作医疗为名进行乱收费,从而激化农村基层政府与农民之间的矛盾。但是,在自愿情况下要保持高参保率,将要付出巨大的宣传成本。各级政府不仅给每个参保农民20元补助需要指出的是,自愿参与模式下的参保率和提高农民参与民主管理也有着重要的关系。以前的合作医疗农民参保率低的一个重要原因是基金管理不规范、不透明,农民无法监督基金的使用情况,从而出现“农民缴费、干部吃药”,或是“干部吃好药、农民吃草药”等现象,造成严重的不良影响,使农民不愿参加合作医疗。另外,从公平性的角度来看,自愿参加的原则将导致一部分贫困的家庭因交不起保险费而不能参加合作医疗,从而将这群人排除在制度之外,也达不到政策希望解决的“因病致贫、因病返贫”的目标。二、筹资效率测算新型农村合作医疗的筹资水平最低为每人每年30元,这样的筹资水平是否足够?有的地方还将个人缴费的一部分建立了个人账户,因此统筹的资金更少。我们可以作一个简单的测算。假设各方的筹资均到位,县平均人口规模按照50万计算,参照新型农村合作医疗第一年试点的310个县70%的平均参保率在这种情况下,合作医疗只能采取两种办法。要么提高补偿率,但这需要相应提高筹资水平,否则合作医疗基金入不敷出,难以为继,而各个筹资来源能否支付更多的资金还需要进一步研究;要么实行低补偿水平,其他的医疗费用由农民自费,但是如果自费比例过高,则达不到抵抗疾病风险的根本目的,也将影响农民参保的积极性。三、“保大还是保小”新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主,即以补偿大病医疗费用为主,适当兼顾门诊。医疗保险制度设计中,“保大病还是保门诊”也许是一个两难选择。如果以保小病为主,则受益面较广,会提高农民参保的积极性,但对于因大病住院的参保者而言,得到的补助较少,也许不能有效地起到保障作用。如果以保大病为主,则受益面较小,尽管生大病的人可以获得的补偿较高,但没有受益的人会觉得自己交了钱不能获益,从而影响其参保的积极性。“保大还是保小”关键要看制度本身的定位。现在中国广大农村地区几乎没有任何形式的医疗保障制度,农民没有基本的医疗保障,因此新型合作医疗制度的定位是为农民提供基本医疗保障,其目标是让更多的农民获得最基本的医疗服务,最终提高农民的健康水平。新型农村合作医疗制度“大病统筹”显然会导致多种弊端。首先,“保大病”会产生“逆向选择”的问题。即有病的人参加,健康的人则选择不参加,即使参加了,也会由于没有受益而退出,从而会导致前述的风险池缩小、使基金难以为继的状况。第二,保大病的做法,即使对于生大病住院的人,补偿也是有限的,由于资金的有限性,现在试点的合作医疗都对大病补偿设定了上限。如在湖北省的8个试点县,一年多的试点中共有9.99万人次获得住院补助,补助金额合计4900万元由于以上弊端,这条原则在试点中经常被突破。大部分试点县在实践中采取了“既补大,又补小,以补大为主”的方式,即以补助住院(大额)医药费用为主、适当兼顾门诊(小额)医药费用补助。但这些实践受到筹资水平的限制,往往显得捉襟见肘。四、医疗保险支付模式新型农村合作医疗对医疗服务提供方的支付模式存在严重缺陷。农村合作医疗制度能否控制基金的收支平衡,逐步提高补偿水平,医疗服务供方支付模式是一个十分重要的方面。但目前的制度设计中没有涉及这方面的内容,或者说即使有所考虑,也由于关系到医疗卫生体制的改革而变得困难重重。由于医疗市场存在信息不对称,医疗机构会出现供方诱导需求的倾向,即医院会倾向于提供过度的服务,从而导致整个医疗费用上升,在第三方付费的情况下,这种倾向会更加明显。从理论上说,医疗保险基金可以通过设计合理的支付模式,控制医疗费用的过快上涨。合理的支付模式还可以改变医疗机构的行为模式,变重治疗、轻预防为重预防、再治疗,从而在提高农民健康状况的同时,降低服务成本,甚至整个社会的医疗费用支出。国际上对医院常见的支付方式有总额预算、按人头付费、按床日付费、按病种付费、按服务付费等模式。每种服务都有不同的特点,对医院的费用约束也各不相同。其中按服务付费的缺点在于医院提供的服务越多,收入越高,结果将导致供方提供过多和不必要的服务,使医疗费用迅速增长。许多发达国家都已放弃了这种支付方式,或者采用按服务付费与按人头付费结合的模式。按人头付费的方式是由保险方按参保人数定期向供方支付一笔固定的费用,供方负责向这些病人提供医疗服务。这笔固定费用包括了所提供服务的全部费用。在这种付费方式下,供方完全有激励控制病人对医疗服务的使用,因为节省下来的钱完全归供方支配。同时,供方也有提供预防医疗的激励,因为预防医疗的成本远远低于治疗的成本。英国、美国、加拿大等国对某些医疗服务都采用这种支付方式。按病种付费方式(DRG)是指为每种病种设定一个固定的补偿费用,病人入院时就按不同的病种分类。按病种付费使医院有提高效率、缩短病人住院天数的激励,为欧美许多国家采用。但是按病种付费的技术要求较高,在目前情况下,在我国特别是农村地区实行的可行性不是很大。中国目前的医疗机构普遍实行按服务收费的方式,因而存在严重的供方诱导需求倾向,医疗机构中普遍存在多开药、多检查的情况,无法控制医疗费用。多年来我国医院收入的50～60%来自药品销售收入,2002年,我国门诊和住院病人的医疗费中,检查治疗费用所占比例达36.7%。能否通过医疗保险支付模式来制约医疗服务供方诱导需求导致的医疗费用不断上涨,也涉及到我国卫生体制改革。近年来,我国对医院逐步减少投入,由医院自负营亏,因而医院的行为实际上已完全市场化。但是,我国的医疗市场又是不完全开放的,在医疗市场的许多领域,民营、外资的医疗机构面临准入障碍。在这种情况下,现在的公立医院实际上处于垄断的地位,缺乏真正的竞争。医院在不断趋利的同时却没有改善服务质量,最终受害的是病人。因此,将来由谁来提供医疗服务,是政府主导、还是市场主导,中国政府必须作出选择。在农村,这个问题将严重制约合作医疗制度的健康发展。五、农民参加合作医疗的比例不高,造成了较低的发展环境。在俄由于制度设计上的缺陷,新型农村合作医疗制度在试点中出现了种种相互关联的问题。归纳起来,出现的问题主要表现为“四差”。一是农民参保积极性差。各地在试点过程中,特别是在刚开始进行试点时,都碰到了农民参与积极性不高、参保率偏低的情况。各试点县为了提高参保率而开展了各种工作,宣传成本十高,工作的长期性也受到挑战。而且,各地还出现了各种违规的做法,在农民中造成不良影响。湖南省桂阳县是新型农村合作医疗的试点县之一。试点工作中,农民一开始参保率低,仅为5.85%,县政府就向各乡镇下达硬性指标,要求参保率达到40%以上。结果一些乡镇就分摊指标,由乡镇干部或卫生院垫资,并虚报参加合作医疗的农民人数近10万人。二是基金风险保障性差。由于合作医疗现有保障水平较低,在试点的一些县中,大病补偿率最高也只有30～40%。三是财务可持续性差。这也是各地试点中普遍面临的问题。合作医疗本身定位是低水平的保障制度,筹资水平低,资金来源有限,加上支付模式上的缺陷,对医疗机构的行为没有约束,医疗支出不断增长。在资金来源方面,许多地方政府对合作医疗的投入,特别是贫困地区的政府投入,是调用了地方的卫生经费,从而减少了对卫生领域的其他投入。再加上自愿参与和大病补偿等导致的“逆向选择”,合作医疗财务可持续性将面临严峻挑战。四是公平性差。由于合作医疗参保模式的自愿性,导致一些贫困人口没有能力参加,就等于把最需要保障的一部分人群排除在制度之外。而政府补贴是建立在参保基础上的,结果最贫困的人群反而得不到政府的补贴。而且,农村一些地区的贫困人口中有三分之二是因病致贫六、增加对农村合作医疗制度的投入,增加对农民的救助能力,使其与一般合作支付方式的理念协调起来对于新型农村合作医疗的发展,政府作出了承诺和投入,显示了很大的决心,但是由于其制度设计上的一些缺陷,发展将会面临很大困难。对制度进行改进时必须明确,农村基本医疗保障制度的目标是通过公平、有效地配置资源,为最广大农民提供基本医疗保障,最终提高人民健康水平。这也是目前中国农村合作医疗的基本原则,任何制度设计和试点都应该基于这条原则。在这条原则的基础上,根据上文分析的制度缺陷,建议新型农村合作医疗制度在未来的试点中作出以下几方面的改进。首先,以强制参加解决逆向选择问题。在制度设计时将合作医疗作为一项强制性的社会保险计划,则可以避免“逆向选择”的问题。目前已有一些地方在试点中要求以家庭为单位进行参加,已经带有某种程度的强制性质。2003年农民人均纯收入为2236元,每人缴费10～20元,不到其收入的0.5～1%,完全有能力支付,而且还有增加的可能性。对于贫困人口,可以由民政部门救助为其缴纳。事实上,对农民而言,关键不在于他们的支付能力,而是他们的支付意愿。如果参加新型农村合作医疗让农民真正获得实惠,为他们提供基本医疗保障,他们就会愿意参加。从这点来讲,也是对合作医疗设计合理的保障水平、公开透明的管理机制及持续发展能力提出了要求。强制参加同时也解决了政府补贴的公平性问题。第二,整合资源,增加筹资来源。现在政府对农村医疗领域的投入包括对各类医疗机构的补贴。但是除了医院以外,农村还设有计划免役、疾病控制、妇幼保健等机构,一些机构功能重复,资源配置效率低下。对农民的补贴也通过各种渠道提供,如民政部门、农业部门等,资源分散。可以考虑将这些资源整合起来,作为对合作医疗的投入,然后购买相关服务。这样既可以让合作医疗有了一块稳定的资金来源,又不会过多地增加政府的额外投入,而且还可以提高资源的利用效率。第三、确定基本保障内容。要为农民提供合理的保障水平,又让基金有财务上的可持续性,保障内容的设计要合理。农村合作医疗的基本目标是为广大农民提供基本医疗保障,保障农民的基本健康,因此重点可以放在常见病和多发病的预防和治疗上。目前“以大病统筹为主”的思路显然不可行。相关研究表明,获得初级以及某些二级医疗服务通常是各种非正规就业部门职工保障计划的首要任务,其次才是获得住院治疗服务……把首要精力放在初级服务上的好处是良好的初级医疗保健服务有助于降低对住院服务的需求。第四,改革支付模式。合作医疗可持续发展的重要方面是控制医疗费用支出,目前能做的只是通过起付或共付的形式控制需方费用,而对医疗服务供方采取的按服务付费模式没有控制费用的机制,因而对基金的财务可持续性形成严重的威胁。因此必须改革对供方的支付模式,可以考虑采取按人头付费等预付制的形式。而且,如果合作医疗覆盖面广,参加率高,则合作医疗基金在与供方的谈判中会拥有更强的力量。美国的管理医疗模式通过改进支付模式,在控制医疗费用、提高资源利用效率等方面都取得了良好的效果,在欧美许