不同手术方式配合中药治疗高血压脑出血的临床研究

不同手术方式配合中药治疗高血压脑出血的临床研究

高血压脑出血是急性脑血管疾病中的常见疾病，死亡率最高。大约70%的出血发生在基底节。脑出血时，血肿和周围水肿组织的压迫会进入颅内，颅内压会急剧上升，对脑组织的损伤会出现脑疝和危险生活。大多神经外科学者认为,尽早清除脑内血肿,解除压迫,是减少死残率的有效方法。然而,针对手术方式及治疗方法,目前仍然有许多争议,至今仍无清晰明确的治疗准则。针对高血压脑出血的手术方式主要有标准大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术及CT介导穿刺血肿引流术等,笔者在手术后配合中药治疗,分别取得了较好疗效。结果报道如下。1颅内手术情况观察病例均为2004年6月～2007年12月在本院采用不同手术方式配合中药治疗的高血压脑出血患者,共112例。男71例,女41例;年龄38～82岁,平均65.8岁,其中40岁以下10例,41～60岁43例,60～80岁53例,80岁以上6例。均有明确的原发性高血压病史,病程1～25年。患者均行头颅CT扫描检查明确血肿部位及出血量。血肿部位:基底节区69例,丘脑12例,脑叶型(皮质下)31例。出血量:30～50mL者57例,50～70mL者40例,70mL以上15例。手术时间:发病后2小时～2天,平均为8小时。手术方式选择:除入院时已出现严重脑疝须急诊开颅减压而采用标准大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术外,其余患者均随机采用本式。标准大骨瓣开颅血肿清除术56例、小骨窗开颅血肿清除术34例和CT介导穿刺血肿引流术22例。2治疗方法2.1骨窗开颅血肿清除术组参照脑出血性疾病的外科处理指征予以手术治疗。①标准大骨瓣开颅血肿清除术:根据血肿范围在额颞部做马蹄形切口,骨窗大小约7cm×8cm,清除血肿后缝合硬膜,根据脑压回复或去除骨瓣,必要时扩大中颅底骨窗。②小骨窗开颅血肿清除术:一般采用颞部耳前直切口或弧形切口,暴露颅骨用手摇钻钻孔后扩大形成骨窗,大小约3cm×4cm。吸除血肿时尽量在血肿内进行操作,保证清除血肿70%以上即可。③CT介导穿刺血肿引流术:在局麻下CT定位,确定最佳穿刺点、路径以及深度,行钻孔穿刺置管引流,术后用2～4mL生理盐水加入2～4万U尿激酶冲洗血肿腔。此外,对于血肿破入脑室者常规以额角穿刺脑室及血肿外引流术。2.2术后处理2.2.1水、实验、养血工病术后入住重病监护室,心电监护,吸氧;常规静脉予脱水、止血、抗炎、制酸、控制血压、能量支持、神经营养等治疗;神志昏迷合并肺部感染或痰液堵塞气道引起呼吸困难者,行气管切开术,必要时呼吸机辅助呼吸。2.2.2各证治疗及辨治①术后急性期辨证治疗:以肝风内动、气血逆乱为主证者,用羚羊角汤加减;以痰火闭窍、痰热腑实、痰浊蕴肺为主证者,用安宫牛黄丸和乌药顺气汤加减;以痰热闭窍为主证者,用黄连解毒汤加减;以瘀血阻窍为主证者,用血府逐瘀汤治疗;如出现阴竭阳脱证者,用生脉汤或参附汤加减。以上各证治疗均配合宣降气机之法。②恢复期辨证治疗:肝阳上扰为主证者,用羚角钩藤汤或镇肝熄风汤;痰浊上蒙为主证者,用涤痰汤合真武汤加减;瘀阻脑络为主证者,用复元活血汤;心脾两虚、肢体萎废为主证者,用归脾汤或补阳还五汤加减;肾精不足为主证者,用杞菊地黄丸或左归丸加减。3手术适应证及分级患者出院时,按日常生活能力ADL分级法评定患者的预后。结果I级(恢复日常生活)46例,Ⅱ级(生活基本自理)18例,Ⅲ级(生活部分自理)20例,Ⅳ级(卧床但有意识)12例,V级(植物状态生存)4例;另外自动出院4例,死亡8例。其中,出院时ADL分级I～Ⅲ级者标准大骨瓣开颅血肿清除术组为48例(85.7%),小骨窗开颅血肿清除术组为20例(58.8%),CT介导穿刺血肿引流术组为16例(72.7%)。标准大骨瓣开颅血肿清除术组患者的预后明显好于采用其它术式的患者。4手术适应证及手术方式高血压脑出血的基本病理变化主要是出血形成的血肿和出血后局部血管活性物质的产生和释放,导致脑疝和脑血管及周围的脑组织缺血、变性和坏死。手术的主要目的就是解除血肿对脑组织的压迫,减少血肿分解物对脑组织的继发性损害;其次是止血,防止再出血。随着对高血压脑出血病理生理改变的深入了解和神经外科技术的不断发展,有关针对高血压脑出血不同的主要病理过程而改良设计的个性化手术方式的报道也越来越多。在常用的几种手术方式中,笔者认为标准大骨瓣开颅血肿清除术仍是目前抢救高血压脑出血脑疝患者的首选术式。由于该方法可在直视下清除血肿,止血可靠,并有可能在术中切开天幕,直接解除脑干的压迫,脑肿胀严重时还可去除骨瓣,尤其是颞部骨窗向中颅底的扩大都能较好起到有效的减压作用,因而适用于对多数高血压脑出血患者手术治疗,尤其是中度昏迷、中线移位明显、出血量较大(>50mL)的病例。本组50%的患者采用该术式治疗,出院时日常生活能力ADL分级大多在Ⅰ～Ⅲ级。本术式的缺点是手术创伤较大,身体素质差或伴有其他脏器器质性病变的高龄患者常不能耐受手术。本组3例80岁以上采用该术式治疗的高龄患者中,1例术后1月死于并发症,1例植物状态生存,1例ADL分级为Ⅳ级。小骨窗血肿清除术具有创伤小,手术时间短,对机体内环境影响相对小等优点,而且随着显微手术条件的提高,手术视野狭小、止血困难的缺点也逐步得到了解决。笔者在手术中体会到,皮质切口虽在3cm以内,但随着血肿的逐步清除,视野相对会进一步扩大;同时,一般高血压脑出血患者并无原发性脑损伤,且伴有不同程度的脑萎缩,血肿清除后血肿腔所在的脑叶随即塌陷,小骨窗可以基本满足内减压的要求。但也存在着术中因严重脑肿胀脑组织从骨窗膨出、血肿暴露困难、术后减压不充分的缺点。采用该术式的本组患者出院时日常生活能力ADL分级Ⅰ～Ⅲ级的仅占58.8%,因此该术式可能比较适合于70岁以上老年和亚急性期的患者。此外,对于怀疑出血原因为动脉瘤、动静脉畸形或肿瘤出血的患者也不建议使用小骨窗开颅术。CT介导钻孔引流术具有定位准确、操作简便、手术徽创、不需全麻等特点,能在CT影像介导下避开重要功能区及血管来选择合适穿刺点和最佳穿刺路径。对于重要功能区出血及深部血肿,尤其是合适高龄体衰患者,更易为家属所接受。对较大的血肿也可多角度、分次行穿刺手术,因此,近年来成为治疗高血压脑出血较为推崇的方法之一。本组2例血肿长轴大于5cm的病例即采用了双靶点穿刺置管血肿引流,出院时日常生活能力ADL分级均达到I级。其缺点是无法较快地解除脑受压,术后需用尿激酶冲洗溶解固态血肿,从而也增加了再出血的机率。故本术式不适用于出血早期或有活动性出血以及血肿较大(>50mL)或已有脑疝征象者。高血压脑出血手术方式的选择主要根据患者意识状态、有无脑疝