骨与关节感染病人的护理

情景四十一骨与关节感染病人的护理教学要求：掌握：急性血源性骨髓炎的临床表现、治疗原则；化脓性关节炎、骨与关节结核的临床表现、治疗原则；化脓性骨髓炎的护理措施。能运用护理程序正确评估化脓性骨髓炎、关节炎病人，制定并实施护理计划。熟悉：化脓性骨髓炎、关节炎、骨与关节结核的感染途径；急性血源性骨髓炎的病因、辅助检查；慢性骨髓炎的临床表现、辅助检查、治疗原则；化脓性关节炎、骨与关节结核的护理要点。了解：急性血源性骨髓炎的病理、护理诊断、护理目标、护理评价和健康教育；慢性骨髓炎的病因；化脓性关节炎、骨与关节结核的病理。教学方法：病案导入，启发式讲授，讨论自学。化脓性骨髓炎是骨膜是骨膜、骨密质、骨松质及骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。是一种常见病，好发于儿童。感染途径有三：①身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环拨散至骨骼，称血源性骨髓炎；②由创口直接感染引起，如开放性骨折或骨骼手术后感染，称创伤后骨髓炎；③临近软组织感染病灶直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，称外来性骨髓炎。化脓性骨髓炎有急性和慢性之分。一、急性血源性骨髓炎[病因]急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是溶血性金黄葡萄球菌。其次依次为已型溶血性链球菌，嗜血属流感杆菌，大肠埃希细菌，产气夹膜杆菌，肺炎球菌和白色葡萄球菌。发病前大有身体其他部位的原发性化脓性感染病灶。如疖、痈、扁桃体炎、咽喉炎、中耳炎等。儿童骨骼生长较快，干骺端毛细血管网丰富，往往弯曲成为血管襻，使该处血流缓慢。当原发病灶处理不当或机体抵抗力下降的情况下，化脓性致病菌侵入血循环，菌栓进入骨营养动脉，停止于长骨干骺端的毛细血管内繁殖而引发本病。此外，外伤也可能是本病的诱因。[病理]早期以骨质破坏和坏死为主，晚期以新生骨形成为主。大量菌栓进入长管状骨的干骺端，阻塞小血管，迅速发生骨坏死，并形成局限性骨脓肿。脓液沿哈佛管进入骨膜下间隙将骨膜掀起成为骨膜下脓肿，致骨密致外层缺血坏死。脓液创穿骨膜流向软组织筋膜间隙而形成脓肿。脓肿亦可穿破皮肤排出体外，形成窦道。脓液进入骨髓腔，破坏骨髓组织、骨松质及内层骨密质的血液供应，形成大片死骨。在死骨形成的同时，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液刺激而产生新骨，包围于骨干之外，成为“骨性包壳”，包壳将死骨、脓液和炎性肉芽组织包裹，形成感染的骨性死腔，此时进入慢性骨髓炎期。儿童骨骺板具有屏障作，脓液一般不宜进入邻近关节。[临床表现]㈠症状起病急，有寒战、高热，体温可达39℃以上，脉搏加快。患肢有持续、进行性加重的疼痛。儿童可表现为烦躁不安、呕吐于惊厥，重者可发生昏迷及感染性休克。㈡体征患肢主动与被动活动受限。局部皮肤温度增高，发红、肿胀，干骺处有局限性深压痛。数天后若肿胀、疼痛加剧，提示该处形成骨膜下脓肿。当脓肿穿破骨膜、形成软组织深部脓肿时，疼痛反而减轻，但局部红、肿、热、压痛更为明显。当脓肿穿破皮肤时，体温可逐渐下降，但局部形成窦道。1~2周后，由于骨骼破坏，有发生病理性骨折的可能。[辅助检查]㈠实验室检查血白细胞计数和中性粒细胞比例增高；红细胞血沉降率加快；血细菌培养可为阳性。㈡局部分层穿刺可抽得脓液，作涂片检查、细菌培养及药物敏感实验有助明确诊断。㈢影象学检查①早期X线摄片无特殊表现。发病2周后，可见干骺区散在性虫蛀样骨破坏，并向髓腔扩散样，骨密质变薄，逐渐出现内层与外层不规则，可有死骨形成。②CT检查可较早发现骨膜下脓肿。③发病48小时后，核素骨显象可有阳性结果。[诊断]上述典型症状和体征，结合辅助检查结果，基本可明确诊断。但早期应与蜂窝组织炎等软组织炎症相鉴别。[处理原则]早期诊断，早期治疗，控制并防止炎症扩散。㈠非手术治疗⒈抗生素早期联合、大剂量应用抗生素。可先使用针对革兰阳性球菌的抗生素并联合广普抗生素，待获得细菌培养和药敏实验结果后，再做相应调整。体温下降后在连续应用至少3周，以巩固疗效。⒉全身辅助治疗高热时降温、补液、补充维生素；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；必要时给予少量多次输新鲜血液，以增强病人全身抵抗力。⒊局部辅助治疗患肢做持续性皮肤牵引或石膏托固定于功能位，以减轻疼痛、防止关节孪缩畸形及病理性骨折或关节脱位。㈡手术治疗若早期抗生素治疗2~3日不能控制感染，局部分层穿刺抽得脓液或炎性液体，即应作局部钻孔引流或开窗压减术，可阻止疾病向慢性骨髓炎发展。再干骺端钻孔或开窗减压后，应于骨腔内放置2根引流管作持续冲洗引流。近端放置较细的引流管，连接用于冲洗的输液瓶，每日24小时连续滴入含有抗生素的溶液1500~2000ml；远端放置较粗的引流管作吸引，连接负压引流瓶。连续冲洗3周，或持续到体温正常，引出液清亮，连续3次细菌培养结果阴性，即可拔管。慢性骨髓炎[病因与病理]慢性骨髓炎多系急性骨髓炎在急性期未能彻底控制感染或反复发作，遗留死骨、死腔、窦道演变而成。少数是由于低毒性细菌感染，再发病时即表现为慢性骨髓炎。急性骨髓炎感染期死骨形成的同时，周围形成死腔。死腔内的死骨、脓液、坏死组织和炎性肉芽组织，经窦道排出。由于炎症的反复刺激，窦道周围组织成瘢痕增生，局部血液循环障碍，使窦道经久不愈。有时死骨排净后，窦道可暂时闭合；但若慢性炎症未彻底控制，当机体抵抗力降低或局部受伤时，急性炎症又再次发作，如此反复。窦道口周围皮肤长期受炎性分泌液的刺激可发生鳞状上皮癌。[临床表现和诊断]㈠症状和体征静止期可无症状。患肢局部增粗、变形。幼年期发病者，由于骨骺破坏，生长发育受影响，肢体呈现短缩或内、外翻畸形。周围皮肤菲薄，易破溃形成慢性溃疡或窦道。窦道口肉芽组织增生，流出臭味脓液，有时排出小的死骨；死骨排净后，窦道可暂时闭合。周围皮肤有色素沉着或湿疹样皮炎。急性发作期时，局部有红、肿、热及明显压痛，原以闭合的窦道口开放，流出大量脓液或死骨。全身可出现衰弱、贫血等慢性中毒表现。㈡影象学检查[处理原则]㈠病灶清除术㈡消灭死腔的方法⒈碟形手术⒉肌瓣填塞清除病灶⒊闭式灌洗⒋庆大霉素-骨水泥珠链填塞术二化脓性关节炎化脓性关节炎指关节内的化脓性感染。好发于髋关节和膝关节。多见于小儿，尤以营养不良的小儿居多；男性多于女性。[病因]多由身体其他部位或邻近关节部位的化脓性病灶内的细菌通过血液循环播散或直接蔓延至关节腔，此外，开放性关节损伤后继发感染也是至病因素之一。约85％的至病菌为金黄色葡萄球菌，其次分别为白色葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌及大肠埃希菌等。[病理]根据病变的发展过程一般可分为三个阶段。㈠浆液性渗出期滑膜成炎性充血、水肿；关节腔有白细胞侵润及浆液性渗出物，内含大量白细胞。此期关节软骨尚未破坏，若能及时、正确治疗，关节功能可完全恢复。㈡浆液纤维素性渗出期随炎症逐渐加重，渗出物增多、混浊，含有白细胞及纤维蛋白。白细胞释放大量溶酶体类物质破坏软骨基质；纤维蛋白的沉积造成关节粘连和软骨破坏。可遗留不同程度的关节功能障碍。㈢脓性渗出期关节腔内的渗出液转为脓性，炎症侵入软骨下骨质，滑膜和关节软骨被破坏。关节囊和关节周围软骨发生蜂窝组织炎。由于关节重度粘连，甚至呈纤维性或骨性强直，治愈后遗留重度关节功能障碍。[临床表现]㈠症状起病急骤，全身不适，乏力，食欲不振，寒战高热，体温可达39℃以上。可出现谵妄与昏迷，小儿多见惊厥。病变关节处疼痛剧烈。㈡体征病变关节功能障碍。浅表关节，可见红、肿、热、痛及关节积液表现。浮髌实验可为阳性。关节处于半屈曲位，以松弛关节囊、增大关节腔的容量，缓慢疼痛。深部关节，如髋关节，因周围肌肉、皮下组织较厚，局部红、肿、热不明显，关节常处于屈曲、外展、外旋位。由于疼痛，病人拒绝任何检查。[辅助检查]㈠实验室检查雪白细胞计数和中性粒细胞计数比例增高，红细胞沉降率增快；关节腔穿刺抽得液呈浆液性、纤维蛋白性或脓性，镜下可见大量脓细胞，寒战期抽出液细菌培养可获阳性。㈡X线检查早期可见关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽；继之见骨质疏松；后期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，可骨质破坏或增生；甚至出现关节挛缩畸形或骨性强直。[诊断]有化脓性感染病史和感染的症状和体征，结合辅助检查结果，基本能明确诊断。[处理原则]早期诊断、早期治疗，可避免遗留严重并发症。㈠非手术治疗⒈全身应用抗生素早期、足量、全身性使用抗生素，并根据关节液细菌培养及药物敏感实验结果调整用药。⒉支持治疗加强全身支持治疗，以提高全身抵抗力。⒊关节腔内注射抗生素关节穿刺，抽出积液后注入抗生素，每日1次，至关节积液消失、体温正常。若无效，应该行灌洗或切开引流。⒋关节腔灌洗适用于表浅的大关节，如膝关节。在关节部位两个不同点进行穿刺，经穿刺套管置入灌注管和引流管。每日经灌注管滴入含抗生素的溶液2000~3000ml，直至引流液清澈，细菌培养阴性后停止灌洗。在引流数天至无引流液吸出、局部症状和体征消退，即可拔管。㈡手术治疗⒈关节切开引流适用于难以行穿刺插管的较深大关节化脓者。彻底清除脓腔内的坏死组织、纤维素性沉积物等，生理盐水冲洗后，在关节腔内置入硅胶管，进行持续性灌洗。⒉关节矫形术适用于关节功能严重障碍者。常用手术为关节融合术和截骨术。[护理要点]㈠卧床休息急性期病人应适当抬高患肢，保持患肢于功能位，以减轻疼痛，并可预防关节畸形及病理性脱位。㈡功能锻炼为防止肌肉萎缩或减轻关节内的粘连，急性期患肢可做等长收缩和舒张运动，炎症消退后，关节未明显破坏者，可进行关节伸屈功能锻炼。㈢注意牵引或石膏固定病人的护理。三护理[护理评估]㈠术前评估⒈健康史了解病人的年龄、性别，是否有其他部位的感染或开放性骨折。⒉身体状况①局部：症状是否反复发作，迁延不愈：有无功能障碍的表现。用药、治疗方法及效果。②全身：有无中毒症状，如发热等。局部感染及用药、治疗方法及效果。③辅助检查：包括血常规、血沉、血细菌培养和X线摄片等结果。⒊心理和社会支持状况急性骨髓炎起病急，病情发展迅速，对病人及家属是突如其来的打击，会有不同程度的心理应激反应。慢性骨髓炎病人，则因病程长，反复发作，加上疼痛、行动不方便以及关节挛缩造成的残障等而感到绝望，易有悲观失望的情绪反应。病人及家属对此病的认识及对病人的支持程度。㈡术后评估⒈手术状况麻醉方式、手术方式、术中情况。⒉身体状况症状是否缓解，引流是否通畅，患肢是否能妥善固定，治疗效果如何，能否按计划进行功能锻炼。⒊心理和认知状况病人及家属对疾病的过程、治疗和护理的了解程度。[护理诊断/问题]㈠体温过高于致病菌侵入及骨髓化脓性感染有关。㈡疼痛于炎症刺激及骨髓腔压力增加有关。㈢躯体移动障碍于患肢疼痛及制动有关。㈣皮肤完整性受损于炎症、溃疡、窦道有关。㈤焦虑于疾病迁延不愈、担心功能障碍有关，[预期目标]㈠感染得到控制，体温维持正常。㈡病人自述疼痛缓解或消失。㈢患肢固定妥善，病人能按计划进行功能锻炼。㈣皮肤炎症得到控制。㈤病人焦虑程度减轻，心态平衡。[护理措施]㈠术前护理⒈降温⑴观察生命体征，每4小时检测体温、脉搏1次。⑵体温高于39℃时，应用物理降温，如酒精或温水擦浴、冰袋冷敷、冰水灌肠等；必要时给予药物降温。应用降温措施后，应观察病人的体温变化。⑶发热病人由于液体丢失较多，应鼓励多饮水，并遵医嘱给予补液，维持水、电解质及酸碱平衡。病人出汗较多时，应急时擦洗、更换衣裤、床单，注意保暖，卧床休息。⒉控制感染抗生素应现配现用，以免降低疗效；注意药物配伍禁忌；按计划滴入，以保持血液中抗生素的浓度。注意观察有无药液的过敏反应及毒副作用。待获得细菌培养及药物敏感实验结果后作相应调整。⒊缓解疼痛⑴制动局部用皮牵引或石膏托妥善固定，以减轻疼痛和预防病理性骨折。对于固定病人，应按牵引或石膏护理常规进行。⑵抬高患肢以利静脉血回流，减轻肿胀或疼痛。⑶保护患肢，尽量减少物理刺激；搬动肢体时，支托上、下关节，动作轻柔，以防诱发病理性骨折。⑷床上安置护架，避免棉被直接压迫患处，加重疼痛。㈡术后护理⒈引流管的护理术后留置引流管、持续冲洗的病人，保持冲洗、引流的通畅，防止管道扭曲、受压。滴入管应高出床面60~70cm引流瓶应低于患肢50cm，以防止引流液逆流。术后12~24小时内应快速滴入，以后减慢至50~60滴/分，直至引流液清凉，符合拔管指征。冲洗期间，密切观察并记录冲洗液的量、引流物的颜色、量、性质。若出入量差额较大时，提示有管道的堵塞，应调整引流管位置，加大负压吸引力或加压冲洗，以冲出管道内的阻塞物。冲洗液应及时更换，严格无菌操作。⒉促进皮肤愈合保持石膏、敷料干燥、整洁；对消瘦衰弱者，每2小时翻身1次，按摩骨隆突处及长期受压部位的皮肤，以防止压疮发生；协助医师定期更换敷料，保持创口干燥。⒊预防肢体畸形练习患肢肌肉的等长收缩，以感到肌肉轻微酸痛为度。帮助病人按摩患肢，未固定的肢体应做关节全方位的活动。⒋心理支持护理人员及家属应关心病人，鼓励其多与他人接触，提供娱乐活动以分散注意力。骨髓炎的脓性引流液常因具有恶臭而使病人自尊受损，可向病人解释此为感染常见的征象。使用除臭剂维持清新空气，可见少病人的不安。[护理评价]㈠病人体温是否维持在正常范围。㈡患肢疼痛是否减轻，病人能否叙述和示范减轻疼痛的方法。㈢肢体是否维持在正常功能位，有无肢体变形。㈣皮肤感染是否得到控制，创口是否愈合。㈤病人是否获得适当的社会支持，焦虑、恐惧程度是否减轻。[健康教育]㈠向病人及家属解释长期彻底治疗的必要性，并强调出院后继续服用抗生素的重要性。㈡指导伤口的护理及饮食调节，注意高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物的摄入，以增加机体免疫力，促进创口愈合。㈢指导病人有计划地进行功能锻炼。日常活动时注意预防意外伤害及病理性骨折。骨与关节结核【病因和病理】骨与关节结核为骨与关节的特异性感染，本病好发于青少年及儿童。是一种继发性感染，约90％的病人继发于肺结核。结核分枝杆菌经血液循环侵入骨质或滑膜，当机体抵抗力下降时可；引起骨结核或滑膜结核。可发展为全关节结核。受累的骨与关节出现结核性浸润、肉芽增生干酪样坏死及寒性脓肿形成，滑膜骨质、软骨逐渐被破坏。晚期可导致病理性关节脱位、或残废。发病部位以脊柱最多见，约占骨与关节结核发病率的50％，其次是膝关节、髋关节、肘关节、肩关节。【临床表现】1．全身症状(1)发病缓慢，一般不明显，可有低热、脉快、食欲减退、盗汗、消瘦、乏力、贫血等全身慢性结核中毒症状。(2)疼痛：早期病变部位即有轻度疼痛，随病情发展逐渐加重，多为钝痛，咳嗽、打喷嚏、持重物时疼痛加重。髋关节结核早期即有髋部疼痛，在儿童常说同侧膝部疼痛。膝关节结核在全关节结核早期疼痛较明显。（3）儿童的髋关节和膝关节结核常有“夜哭”。肩关节结核早期有酸痛感，以肩关节前侧为主，有时可放射到肘部及前臂。2．局部体征(1)脊柱结核：脊柱生理弯曲改变，以胸段后突畸形明显。由于干酪样物质、死骨和坏死的椎间盘压迫脊髓，出现肢体感觉，运动和括约肌功能障碍，甚至完全性截瘫。局部有压痛和扣击痛。(2)髋关节结核：早期患肢外旋、外展、屈曲、相对变长。后期由于关节面软骨破坏，患肢出现内旋、内收、屈曲畸形，相对变短。髋关节前后方有压痛，粗隆部可有叩击痛，关节运动障碍。(3)膝关节结核：局部肿胀，由于膝关节上下肌因废用而萎缩，肿胀可呈梭形。晚期全关节结核时，膝关节处于屈曲位，当十字韧带破坏时，发生膝关节脱位，小腿向后方移位，并膝外翻畸形。(4)肩关节结核：肩关节外展、外旋受限，三角肌萎缩。(5)寒性脓肿和窦道：脊柱结核脓肿可沿肌及筋膜间隙向远处流注。髋关节结核脓肿多在股三角区或臀部。膝关节和肩关节结核脓肿形成后一般局限在病灶附近。寒性脓肿破溃后形成经久不愈的窦道，常易并发混合性感染。【辅助检查】1．x线x线摄片是骨与关节结核诊断检查的主要手段。2．cT对骨与关节结核的诊断不比传统的X线摄片优势，一般只用于比较隐蔽或难于明确诊断和定位的脊柱结核和髋关节结核。【处理原则】骨与关节结核根据病史、症状、体征及X线较易作出诊断。加强支持疗法，提高机体抵抗力；局部适当休息或限制活动；合理应用抗结核药物；非手术治疗不能控制病变发展，死骨明显形成，脓肿较大，经久不愈的窦道，或合并截瘫等，应在积极的术前准备下行结核病灶清除术及关节融合术。【护理诊断及医护合作性问题】1．疼痛与炎症刺激有关2．皮肤完整性受损与脓肿破溃形成窦道有关3．躯体移动障碍与患肢疼痛有关4．知识缺乏：缺乏本病的治疗与康复知识【护理措施】(一)非手术治疗病人的护理1．一般护理(1)卧床休息：适当限制活动，以缓解疼痛，防止感染蔓延扩散，防止病理性脱位或骨折。注意保持肢体的功能位，防止关节畸形。(2)改善营养状况：给予高蛋白高热量富含维生素易消化的饮食，必要时少量多次输新鲜血，提高抵抗力。2．抗结核药物治疗遵医嘱合理应用抗结核药物，注意药物的毒性反应及不良反应的发生和预防。3．皮肤护理长期卧床的病人，注意皮肤及生活护理。换药时，应严格无菌操作，注意消毒隔离措施，避免混合感染的发生。4．心理护理加强病人心理护理。保持病房整洁、安静、舒适、空气流通、阳光充足。(二)手术治疗病人的护理1．术前护理除了一般的常规准备外，应纠正病人的营养状况，提高对手术的耐受力，调节病人的心理因素，解除病人的顾虑。术前应用抗结核药物至少2周，有窦道合并感染者应用广谱抗生素至少1周。2．术后护理①严密病情观察，按时监测生命体征，注意观察肢端的颜色、温度、感觉及毛细血管充盈反应等，发现异常应及时报告并协助处理。②脊柱结核术后脊柱不稳定，或作脊柱融合术后，必须局部确切制动，避免继发损伤及植骨块脱落等。合并截瘫的病人，按截瘫的护理常规，预防截瘫的并发症，如压疮、泌尿系感染、呼吸系感染、肢体畸形等。③关节结核，行滑膜切除术的病人，术后多采用皮肤牵引，注意保证牵引有效；关节融合术后，多用石膏固定，注意石膏固定的护理。④鼓励病人适当主动活动病变以外的关节，防止关节僵直。活动量应根据病人的病情而定，原则是循序渐进，持之以恒，以达到最大限度地恢复肢体的功能。(三)健康教育