米力农临床应用课件

改善心肌供氧，强心不增加心肌耗氧量鲁南力康——米力农注射液鲁南制药集团

药理中心苏勤勇改善心肌供氧，强心不增加心肌耗氧量鲁南制药集团1鲁南力康处方资料商品名：鲁南力康通用名：乳酸米力农注射液规格：5ml:5mg/支，2支/盒国家医保乙类SFDA最早批准国家二类新药荣获国家科技进步二等奖鲁南力康处方资料商品名：鲁南力康2米力农：选择性PDE3抑制剂环核苷酸磷酸二酯酶超家族（PDEs)：细胞内重要的第二信使cAMP和cGMP的催化水解酶；目前有11个家族心血管主要表达的为PDE1，PDE2，PDE3，PDE4，PDE5医学综述,2011,17(18):2806-2808.生理科学进展,2010,41(2):100-106.PDE3可同时水解cAMP和cGMP,且均具有高亲和力，但对于cAMP的水解速度为cGMP的10倍。由于cGMP可竞争性抑制cAMP的水解，因此PDE3又被称为cGMP抑制型PDE米力农：选择性PDE3抑制剂环核苷酸磷酸二酯酶超家族（PDE3家族亚型底物分布PDE1A,B,CcAMP,cGMP心、脑、平滑肌、嗅纤毛PDE2AcAMP,cGMP心、脑、肾上腺皮质PDE3AcAMP,cGMP血小板、血管平滑肌细胞、心肌细胞、卵细胞BcAMP,cGMP脂肪细胞、肝脏、胰腺、心血管系统PDE4A,B,C,DcAMP血小板外的所有组织PDE5Ac

GMP血小板、肺脏、血管平滑肌、大脑、心脏、骨骼肌、肾脏主要在心脑血管分布的PDEs家族亚型底物分布PDE1A,B,CcAMP,cGMP心4维司力农洋地黄毒甙类：地高辛、西地兰儿茶酚胺类

：肾上腺素.去甲肾上腺素.多巴酚丁胺、多巴胺.PDE抑制剂：氨茶碱氨力农米力农钙增敏剂左西孟旦米力农：正性肌力药维司力农洋地黄毒甙类：地高辛、西地兰儿茶酚胺类：肾上腺素.5小儿、新生儿感染性休克常用的心血管药物正性肌力药多巴胺、肾上腺素血管扩张剂短效：硝普钠、硝酸甘油前列腺素、己酮可可碱等PDEIs：米力农、氨力农与β肾上腺能药有协同作用,后者可增加细胞内cAMP量,PDEIs通过阻断cAMP的水解增加细胞内cAMP水平。因为PDEIs不依赖于受体,即使β肾上腺能受体水平下调或功能下降时它们仍可保持活性。血管加压素多巴胺、去甲肾上腺素

与使用大剂量的多巴胺或肾上腺素相比,去甲肾上腺素和多巴酚丁胺联合应用能够改善毛细血管和内脏血流。其他葡萄糖、钙、甲状腺和氢化可的松2009

ACCM小儿、新生儿感染性休克血液动力学临床实践指南实用儿科杂志,2009,24(22):1776-1779.米力农：血管扩张剂小儿、新生儿感染性休克常用的心血管药物正性肌力药多巴胺、肾上620-30%10-20%10-40%0-10%0-10%临床症状改善，运动耐量↑，总效应相当于多巴胺+硝普钠InternationalJournalofCardiology81(2001)141–149．米力农治疗后客观指标的改善情况20-30%10-20%10-40%0-10%0-10%临床7CHF（n=18）米力农125±36ug/kgCirculation71,No.5,972-979,1985.不增加心肌耗氧量CHF（n=18）Circulation71,No.8改善舒张功能高峰充盈率肺毛细血管楔压Circulation70,No.6,1030-1037,1984.CHF（Ⅲ～Ⅳn=13）,米力农：125±36μg/kg改善舒张功能高峰充盈率肺毛细血管楔压Circulation9强心不增加心肌耗氧量，利于缺血后心肌功能恢复改善舒张期心室顺应性，对有心室舒张功能障碍的先心病、扩张型心肌病、缺血后心肌更具治疗意义远离β受体，避免β受体下调导致的个体敏感性下降；同时避免大剂量应用β受体激动剂因外周血管收缩导致的心室后负荷增加;在肺高压、肺心病治疗过程中具有独特优势与硝普钠对比，米力农增加心排量，减少因外周血管扩张引起的体动脉压下降，低血压发生率相对降低；米力农扩血管不依赖于内皮细胞，故可用于内皮功能障碍引起的肺血管痉挛国外医学儿科学分册,2005,32(6):375-377米力农临床治疗特点对比儿茶酚胺类对比血管扩张剂强心不增加心肌耗氧量，利于缺血后心肌功能恢复与硝普钠对比，米10主要临床适应症心衰合并窦房结和房室结功能障碍,存在缓慢性心律失常者心衰治疗时洋地黄过量或中毒者急性心梗并发泵衰竭（24h后）晚期或难治性心衰，出现心影明显增大常规强心,利尿,扩血管效果不佳的Ⅲ/Ⅳ级重度心衰右心功能不全（强心+扩血管）心源性休克和脓毒症性休克出现心肌抑制肺动脉高压（低氧性、心衰、先心病）小儿先心病术后低心排小儿手足口病危重症主要临床适应症心衰合并窦房结和房室结功能障碍,存在缓慢性心律11米力农的临床定位急性心衰急诊治疗的首要目的是改善症状和稳定血流动力学状态（ⅠB)；正性肌力药物是挽救生命的有用药物能够改善症状的药物:利尿剂、地高辛、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类、硝普钠、二氢吡啶类钙拮抗剂2010中国急性心衰诊疗指南2008ESC急慢性心衰诊疗指南2009AHA成人心衰指南米力农的临床定位急性心衰急诊治疗的首要目的是改善症状和稳定血12米力农短期改善心肌细胞炎症和凋亡重度心衰（EF:16%，CI:1.81L/min/m2）n=10;米力农：0.25～0.5μg/kg/minciv24h.检测米力农用药前后的细胞凋亡因子和炎症因子的改变。该试验首次证实了短期应用米力农不会促进心肌坏死，而且可以进一步改善心肌炎症因子和细胞凋亡因子，促进心肌细胞向好的方面发展。JournalofTranslationalMedicine2009,7:67米力农短期改善心肌细胞炎症和凋亡重度心衰（EF:16%，CI13D期心衰患者（n=112）米力农(n=54)多巴酚丁胺(n=54)Meandose5.4±2.5μg/kg/minMeandose0.4±0.2μg/kg/minMedian130d(range,2～2345d)死亡率统计学分析多巴酚丁胺与米力农对D期心衰患者预后回顾性研究CirculationHeartFail(AHA).2009,2:320-324.D期心衰患者（n=112）米力农(n=54)多巴酚丁胺(n=14米力农安全性与多巴酚丁胺相当结论：米力农与多巴酚丁胺在D期心衰患者治疗过程中死亡率无明显差异。用药过程中应从多种因素仔细考虑对两药进行选择。CirculationHeartFail(AHA).2009,2:320-324.米力农安全性与多巴酚丁胺相当结论：米力农与多巴酚丁胺在D期心15TheSURVIVERandomizedTrialN=1327

左西孟旦组（n=

665）

多巴酚丁胺组（n=662）输注后180天内西孟旦组

死亡173（占总人数26%）多巴酚丁胺组

死亡185（占总人数28%）结果:两组间未见明显差异在注射药物后24小时到第5天，左西孟旦组血浆B型利钠肽显著降低；左西孟旦组病人在药物输注后31天内，心衰的发生率降低，但房颤，低钾血症和头痛的发生率更高JAMA.2007;297:1883-1891左西孟旦也不能改善急性心衰所致的长期死亡率TheSURVIVERandomizedTrialN=16Wecannotconcludefromthisexperiencewhetherchronicinotropictherapyprolongedlifeorhasteneddeath,thoughconsistentwithpreviousreports.Wecanconcludethatpatientsrequiringinotropictherapyhaveapoorshort-termprognosis.CirculationHeartFail(AHA).2009,2:320-324.总结Wecannotconcludefromthise172012ESC急慢性心衰指南：必要时正性肌力药物应尽早应用且在组织灌注恢复和/或淤血减轻时及时撤掉；大部分的正性肌力药物都可以增加房性和室性心律失常的发生率；因此需要持续的监护和心电图监测。2014中国急性心衰指南：静脉滴注正性肌力药物（如多巴酚丁胺、米力农）和血管扩张剂，可作为姑息疗法，短期应用以缓解症状。若患者无法中断静脉治疗，可持续静脉滴注多巴酚丁胺、米力农，静脉治疗通常应用于等待心脏移植的患者。急重症心衰患者合理使用正性肌力药2012ESC急慢性心衰指南：必要时正性肌力药物应尽早应用且18TheAnnalsofPharmacotherapy.2009November,Volume431.提高患者的耐受性，约88%～92%的患者可以耐受二者联合用药。2.合用β受体阻滞剂有利于米力农的撤药。鲁南力康：联合用药TheAnnalsofPharmacotherapy.19指南相关推荐2009ACC/AHA成人心衰指南：多巴酚丁胺需要β-受体以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此，对业已接受β-受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑。而且，米力农对体循环和肺循环血管均有扩张效应。2011中国急性心衰指南：正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺2012ESC急慢性心衰指南：米力农作用部位远离β受体，所以在使用β受体阻滞剂的同时，PDEIs仍能够保留其效应。指南相关推荐2009ACC/AHA成人心衰指南：多巴酚丁胺需2031个国家90家医院2009，01～09从事专业n%心脏手术2928.4麻醉学2726.5重症监护2221.6心脏病学2120.6新生儿学科11.0灌注11.0临床药师（重症监护）11.0工作年限n%>10年7381.15～10年1213.31～5年55.6<1年0094.4%>5年PediatricAnesthesia21(2011)1176–1184参与调查者资质米力农药物利用研究31个国家从事专业n%心脏手术2928.4麻醉学2726.521LCOS的预防用药调查结果N（r/a）1%米力农19(15/4)25.3米力农+多巴胺9(6/3)12.0米力农+肾上腺素8(7/1)10.7米力农+多巴酚丁胺7(6/1)9.3米力农+左西孟旦5(5/0)6.7左西孟旦5(5/0)6.725.3%64%注：1，N:报告数；r:重症患者；a:所有患者PediatricAnesthesia21(2011)1176–1184LCOS的预防用药调查结果N（r/a）1%米力农19(15/22药物使用频率药物使用频率ArchDisChild.2011Dec;96(12):1180-6.米力农单药或联合用药是预防和治疗低心排综合征的首选用药。药物使用频率药物使用频率ArchDisChild.2023肺动脉高压联合用药PediatrCritCareMed.2009January;10(1):106–112.BritishJournalofAnaesthesia96(3):317–22(2006)AnnThoracSurg2008;86:882–8吲哚美辛内皮细胞平滑肌细胞伊索前列素福斯高林血管舒张PDE5西地那非磷酸二酯酶抑制剂+促进cAMP生成的药物（前列环素类/福斯高林）

米力农增强和延长前列环素类和福斯高林的扩张肺动脉的作用。磷酸二酯酶抑制剂合用

米力农和西地那非协同扩张肺动脉磷酸二酯酶抑制剂+硝酸酯类/复合NO肺动脉高压联合用药PediatrCritCareMed24米力农改善新生儿肺高压氧合指数JournalofCriticalCare(2006)21,217–223回顾性研究：≥37周持续性肺高压患儿（n=47），雾化吸入（iNO）治疗效果不理想，联合米力农静脉给药（0.33～0.99μg/kg/min；18～49h）；平均给药剂量：0.66μg/kg/min,21h。为避免低血压风险，不给于负荷量静推。米力农改善新生儿肺高压氧合指数JournalofCrit25血压无明显变化米力农改善新生儿肺高压氧合指数用药20min后开始明显起效；患儿氧和指数明显改善JournalofCriticalCare(2006)21,217–223血压无明显变化米力农改善新生儿肺高压氧合指数用药20min后26米力农——治疗手足口病重症河南省卫生厅下发通知，要求立即将三种手足口病重症救治必需的药品：静脉注射用人免疫球蛋白、米力农、磷酸肌酸钠纳入新农合报销范围，这将会在很大程度上减轻重症手足口病患儿家庭的经济负担。——《东方今报》2010年5月5日报道呼吸、循环衰竭的药物治疗根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物。——《手足口病诊疗指南（2010年版）》米力农——治疗手足口病重症河南省卫生厅下发通知，要求27米力农治疗肠道病毒71(EV71)导致的肺水肿中国台湾，年龄5岁以下；n=24.米力农用量：0.35–0.55μg/kg/minciv72hrN死亡率心率（次/min）氧饱和度（%）WBC(/mm3)PediatrPulmonol.2005;39:219–223.白介素13(pg/ml)与对照组相比，米力农组的死亡率、心率、WBC和IL-13出现了显著的下降（P<0.05）米力农治疗肠道病毒71(EV71)导致的肺水肿中国台湾，年龄28米力农对肺脏的保护作用雾化吸入米力农可以减少热缺血和缺血再灌注对肺脏的损害——肺脏抑制1米力农扩张肺血管平滑肌，使灌流液迅速在肺内均匀分布；2抑制cAMP的降解，保护肺血管内皮屏障功能；3减轻肺组织脂质过氧化；4抑制炎性细胞的活性。中国新药杂志2007年第l6卷第2l期TransplantationProceedings,40,3335–3338(2008)IntensiveCareMed(2009)35:171–178米力农对肺脏的保护作用雾化吸入米力农可以减少热缺血和缺血再灌29鲁南力康：药代动力学特点AnesthAnalg1998,86:283-9.静脉推注后2min起效；Tmax5min；血浆蛋白结合率70%，主要通过肾脏排泄，2h后逐渐恢复接近基础水平；在一定范围内,疗效与给药剂量呈依赖关系.小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（>0.5ug/kg.min)扩张外周血管逐渐增加。动物学试验证实，米力农用药剂量≤1.13mg/kg/d不会出现明显不良反应；12mg/kg/d未见致畸作用，但妊娠期妇女安全性评价尚不充分，因此应当慎用。婴幼儿(≤1岁)儿童(＜1岁≤13岁)成年人清除率CL(ml/kg/min)3.8±15.9±22±0.7半衰期t1/2(h)3.15±21.86±21.69±0.18分布容积(L/kg)0.9±0.40.7±0.20.3±0.1鲁南力康：药代动力学特点AnesthAnalg1998,30心衰指南——米力农用法用量25-75μg·kg负荷量静推10-20min，0.375-0.75μg·kg-1·min持续静滴，一般疗程5-14天；个体化治疗。心衰指南——米力农用法用量25-75μg·kg负荷量静推131无负荷量使用：推荐仅用0.5ug/kg/min维持静滴LBaruch等临床研究证明无负荷量，0.5μg/kg/min维持输注30min后，血液动力学效应便明显表现出来。持续输注2h后肺毛细血管楔压（PCWP）,负荷量组相似，持续输注3h后心脏指数（CI）和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。LBaruch，etal，AmHeartJ，2001Feb;141(2):266-2732008ESC急慢性心衰指南：对于血压维持较好的患者，采用静脉滴注米力农或依诺昔酮可能优于静脉推注。无负荷量使用：推荐仅用0.5ug/kg/min维持静滴LB32患者体重（kg）0.25~0.5~0.75μg·kg-1·min（ml/h）维持滴注速率24h总剂量（支）303.12~4~6402.12.5~5~7.5502.13.5~7~11602.14.5~8.5~13702.15~10~15802.16~11.5~17902.16.5~13~19.5