糖尿病护理常规与相关细节课件

内分泌科住院患者护理介绍浙江大学医学院附属邵逸夫医院张楠内分泌科住院患者护理介绍浙江大学医学院附属邵逸夫医院1患者病情观察和处理-糖尿病患者病情观察和处理-糖尿病2概述

1、糖尿病(Diabetesmellitus,DM)古称消渴病，医史记载已逾两千年。

2、新中国成立后，人们生活水平逐渐改善

时间糖尿病患病率IGT患病率

19800.67%

----

19942.51%

3.20%

19963.21%

4.72％

15年上升约4-5倍,到2010年中国糖尿病的患病率将达14％

概述1、糖尿病(Diabetesmellitus,DM)3中国糖尿病流行情况（1996）中国糖尿病流行情况（1996）4

糖尿病现状1：发病人数愈来愈多，2007-2008年流行病学调查：20岁以上男女患病率：13.3%，10.7%糖调节受损：15%，15.3%2:新诊断病人已有慢性并发症，

视网膜病变16.6％，白内障44％微量白蛋白尿21％ 下肢神经病变38％ 严重并发症0.2～7％

(心肌梗塞、脑血管意外、肾衰、失明、截肢)

糖尿病现状1：发病人数愈来愈多，205糖尿病血脂的理想控制(mg/dL)

ChoLDLHDLTri成年人200<10045<200儿120冠心病100<80<150糖尿病血脂的理想控制(mg/dL) Cho6中国：88.5%的糖尿病患者没有达标中国：88.5%的糖尿病患者没有达标7与非糖尿病人群相比：

死亡率

高2-3倍

心脑血管疾病高2-3倍失明

高10倍下肢溃疡及截肢

高20倍与非糖尿病人群相比：死亡率高8健康的眼底健康的眼底9糖尿病、高血压、高血脂

引起的眼底病变糖尿病、高血压、高血脂

引起的眼底病变10内脏脂肪内脏脂肪11血管内膜健康、干净的主动脉癍快、血栓堵塞动脉血管内膜健康、干净的主动脉12严重病变的主动脉严重病变的主动脉13糖尿病足部溃疡糖尿病足部溃疡14足坏疽足坏疽15胰岛素事件事件1:一患者注射胰岛素后没进食,检查时出现低血糖.事件2:一护士用1ml针筒抽取笔心中的胰岛素致患者低血糖.事件3:一患者把胰岛素放入冷冻箱.事件4:一使用激素的患者出院后激素用量不断减少但没有及时减胰岛素的用量,结果造成患者死亡.……胰岛素事件事件1:一患者注射胰岛素后没进食,检查时出现低血16有关胰岛素注射---工具诺和笔:诺和灵/诺和锐优伴笔:优泌林/优泌乐特冲笔:一次性.胰岛素笔针头:一次性胰岛素专用注射针筒有关胰岛素注射---工具诺和笔:诺和灵/诺和锐17胰岛素的剂型瓶装(40u/ml):用针筒注射笔心装100u/ml):用笔注射千万不要用针筒抽取笔心中的胰岛素讨论:为什么总是不断有人用针筒抽取笔心中的胰岛素?胰岛素的剂型瓶装(40u/ml):用针筒注射18胰岛素的注射部位三角肌外侧缘腹部臀部大腿胰岛素的注射部位三角肌外侧缘19重要注意事项注射后在规定时间内进食针头的更换有必须空腹检查项目的患者检查前不要打胰岛素特冲笔最后12个单位的问题强调低血糖的症状和处理重要注意事项注射后在规定时间内进食20血糖监测注意事项对号码拿出一片试纸后立即盖上瓶盖消毒采血部位酒精一定要干血量一定要足质控检查血糖监测注意事项对号码21糖尿病患者住院观察糖尿病患者住院观察22清楚明确血糖控制目标良好一般不良空腹4.4-6.1≤7>7餐后2小时4.4-8≤10>10入睡前： 5.6-7.8mmol/L夜间3点： >5mmol/L清楚明确血糖控制目标良好一般不良空腹4.4-6.1≤7>7餐23问题一：空腹血糖75mg/dl---早餐的胰岛素是否要打。答：应该减少2-4单位注射，不应该不打。问题二：晚餐后血糖或睡前血糖75mg/dl—晚餐的胰岛素是否要打。答：应该减少2-4单位注射，不应该不打。可以在夜间2-3点，再作一次指测血糖。问题一：空腹血糖75mg/dl---早餐的胰岛素是否要打。24指测血糖显示：HI问题一：报告指测血糖8.1mmol/l问题二：报告指测血糖81mmol/l问题三：报告指测血糖33.1mg/dlHI：指血糖较高，超过指测血糖机器的范围，应当报告医生，作静脉血糖测定。指测血糖显示：HI25临床碰到的疑难问题：1：例如，病人在使用TPN过程中，反复低血糖，血糖值在55mg/dl左右，病人没有明显低血糖的表现，调整TPN内胰岛素剂量，甚至不用胰岛素，指测血糖仍低。为什么？是否q6h监测血糖也不安全？有些病人，使用TPN的同时进食流质或半流质，这样的情况，血糖如何监测合适？答：与患者原发病有关，可减少胰岛素剂量，或增加糖的量，如血糖不稳定可增加监测血糖的次数。临床碰到的疑难问题：1：例如，病人在使用TPN过程中，反复262：对于空腹测得的血糖数值偏高，汇报医生后一般无特殊处置，很多时候医生会认为反正餐前要打胰岛素，但对于胰岛素的剂量，往往不会有调整，这样做法后果如何？答：一般的高血糖可以不处理，如果血糖过高，或患者的病情不稳定，应报告医生并作适当的处理。2：对于空腹测得的血糖数值偏高，汇报医生后一般无特殊处置，很273：有的病人自备使用诺和笔等，有时会告诉我们：餐前忘记打了！——这时候如果再补打，会有什么影响？答：如果是餐时或餐后立刻发现，可以马上补打。4：睡前的胰岛素使用时间是根据病人个人习惯，还是根据一个统一的睡眠时间，例如2100？答：患者住院期间应该按照我院的进食和睡觉习惯，这样有利于患者的管理，也应该告诉患者正常的生活规律。3：有的病人自备使用诺和笔等，有时会告诉我们：餐前忘记打了！285：TPN里面是否可以加常规优R？答：当然可以。6：TPN配置后，如果医生需要在已经接收的三升袋内临时加入胰岛素，是否可以？（主要觉得TPN配置有一定的规范）答：按照TPN的规范不应该擅自增加。糖尿病护理常规与相关细节ppt课件297：糖尿病患者早晨胰岛素未打，去作检查，检查回来后是否要补打？答：如果离中餐时间较远（9点前），可减量1/3补打。

如果离中餐时间较近（9-10点半），可减量1/2补打。

如果接近中餐（10点半以后），可增加中餐胰岛素剂量，不再补早餐的剂量。7：糖尿病患者早晨胰岛素未打，去作检查，检查回来后是否要30

糖尿病患者有着很强的个体差异，以上的一些处理适于大多数的患者，但对于具体的患者，还要根据病情具体分析例如：对于脆性糖尿病患者和老年的糖尿病患者因该适当的放宽血糖控制的标准餐前：5.6-8.9mmol/L餐后:10.0mmol/L糖尿病患者有着很强的个体差异，以上的一些处理31CASE---1A李女士（骨折患者），拟与明日行股骨内固定术。因看到王女士每天4次测血糖，亦要求指测血糖。发现空腹血糖为160mg/dl（8.88mmol/L）。病人问您问题大不大您的措施CASE---1A李女士（骨折患者），拟与明日行股骨内固定术32CASE---1B早餐后1小时,病人的血糖为390mg/dl该病人可否手术具体措施CASE---1B早餐后1小时,病人的血糖为390mg/d33允许手术的血糖指针急诊：0.1U/kg/hIV---每1~2小时测血糖，并相应调节剂量---停止IV前30分钟，皮下注射胰岛素择期：血糖应控制在6.9~11.1mmol/l，如果条件允许，应保持血糖良好控制2-3个月以上，以达到糖化血红蛋白7%左右允许手术的血糖指针急诊：0.1U/kg/hIV34截肢后感染截肢后感染35阑尾炎切口不愈合阑尾炎切口不愈合36右乳切口感染右乳切口感染37外科糖尿病病人出院评估药物（口服降糖药，胰岛素）医嘱是否完备有关用物有否学会胰岛素注射、及相关事项低血糖的防治及事后处理生病期间的管理随访、自我监测相关知识的评价外科糖尿病病人出院评估药物（口服降糖药，胰岛素）医嘱是否完备38低血糖的处理：低血糖与低血糖反应低血糖程度的区分1：没有察觉的低血糖2：轻度低血糖

3：严重的低血糖低血糖的处理：低血糖与低血糖反应39低血糖的程度与危害时间血糖(mmol/l)1.02.03.04.0意识障碍出汗,颤抖,心慌等抽搐昏迷/死亡患者可以自行处理失去意识轻度重度低血糖的程度与危害时间血糖(mmol/l)1.40治疗低血糖的三个“15”原则给15g单糖食品：

-½杯果汁/非无糖类苏打饮料

-3块普通的硬糖果

-1汤匙蜂蜜/糖如低血糖的发生距离下一餐时间在1小时以上,则应再给15g复合碳水化合物

-1片含芝士的面包,或½杯酸奶在15分钟内测指血糖值治疗低血糖的三个“15”原则给15g单糖食品：41其他患者：低血糖查因的患者

低血糖发作时，同步静脉血检测血糖，胰岛素，C肽水平。其他患者：低血糖查因的患者42案例2李女士，43岁，SLE，发现血糖高1年。用甲强龙治疗。血糖高达300~400mg/dl，用胰岛素治疗后血糖控制良好，空腹90~120mg/dl，餐后140~190mg/dl。出院医嘱：混合优泌林22u，14uBID治疗。出院时教育要点。案例2李女士，43岁，SLE，发现血糖高1年。用甲强龙治疗。43一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在理想范围所带来的益处.

CryerPEetalDiabetesCare,2003,26(6):1902-1912

一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维44糖尿病患者低血糖的定义2.8mmol/L?3.3mmol/L?3.9mmol/L?ADA低血糖工作组2005报告糖尿病患者低血糖的定义2.8mmol/L?45案例3郑女士,66岁,2型糖尿病9年,用混合胰岛素24u,18u治疗.发现空腹血糖140~170mg/dl,早、中餐后理想，晚餐后均在280mg/dl以上。自述夜间常有出汗，心跳，噩梦等状况。请分析可能的原因案例3郑女士,66岁,2型糖尿病9年,用混合胰岛素24u46案例4.1华先生,60岁,空腹血糖均在100mg/dl以下.测过血糖后爬山,运动后回家吃早餐,早餐后血糖特别高,往往超过300mg/dl,中餐后及晚餐血糖尚可.请分析原因案例4.1华先生,60岁,空腹血糖均在100mg/dl以47案例4.2如此2年后的某一次运动后,患者在没有任何征兆下昏迷不醒而入急诊室,测血糖10mg/dl.怎么没有低血糖症状?案例4.2如此2年后的某一次运动后,患者在没有任何征兆下48长期反复低血糖可引起自主神经功能衰竭血糖3.6-3.9已经激发机体升糖机制仅仅一次轻微的低血糖就能引起接下来的24小时肾上腺素反应减弱如果在下一个24小时内发生另一次低血糖,那么血糖要降的更低才能引起保护性拮抗频繁发生的轻微低血糖可增加发生严重低血糖的危险HellerSR,CryerPE.Diabetes.1991;40:223-226长期反复低血糖可引起自主神经功能衰竭血糖3.6-3.9已经激49低血糖与自主神经衰竭减少神经内分泌对低血糖的拮抗作用降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值低血糖与自主神经衰竭50未感知低血糖07-nov-01-5,00,05,010,015,020,000.004:008:0012:0016.0020:0024:0008-nov-014:008:0012.0016.0020.0024:00?

5hoursofhypo3,022,0未感知低血糖07-nov-01-5,00,05,010,051机体对不同血糖水平的反应4.6mmol/L:抑制内源性胰岛素分泌3.8mmol/L:拮抗激素升高2.8-3.2mmol/L:症状发作:植物神经(+)2.4-3.0mmol/L:神经系统症状:定向障碍,意识模糊,说话不清,超常行为,极端疲乏小于1.5mmol/L:惊厥,昏迷机体对不同血糖水平的反应4.6mmol/L:抑制内源性胰52正常的反向调控反应time血葡萄糖浓度mg/dl(mmol/l)~2.5mmol/l:(45.0mg/dl):出现认知障碍

4.2mmol/l(75.6mg/dl):内源性胰岛素分泌被抑制~3.7mmol/l(66.7mg/dl):胰高血糖素分泌增加,而后肾上腺素,糖皮质激素和生长激素开始分泌~3.1mmol/l(55.8mg/dl):出现自主神经症状正常的反向调控反应time血葡萄糖浓度mg/dl(mmo53低血糖的危害1型:至少4%死于低血糖(DCCT)损害心血管系统功能损害神经系统损害眼睛,肾脏损害社会活动损害心理健康和家庭关系低血糖的危害1型:至少4%死于低血糖(DCCT)54低血糖对脑的影响脑皮质海马基底神经节丘脑前部脑干脊髓记忆注意力和集中抽象思维解释能力信息处理速度低血糖对脑的影响脑皮质海马基底神经节55低血糖对眼的影响显著减少玻璃体中葡萄糖水平牵拉视网膜加剧视网膜损伤严重低血糖可引起眼压突然下降,导致动脉破裂,出血低血糖对眼的影响56低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约22%的肾血流降低19%的肾小球滤过率,肾脏损害其程度还影响慢性肾功能衰竭患者的死亡率低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约22%的肾血流