住院病历质量考核标准【范本模板】

住院病历质量考核标准项目一、病案首页、院录

本求准确填写首页各项，不能空项。1.要求入院24h内完院医师完成的入院记录。2.一般项目填写齐全。3。主诉体现症状+（部位）+，一。4。现病史必须与主诉相关、相符；能反、演变出,术。5.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。6。体格检查项目齐全，要求、行。7。有专科或重点检查。

陷容*。首页医疗信息未填写*2传染病漏报3名4主名5住名6。门诊写7.门陷8院写9.入院诊断填写有陷.出断.出误1.出陷13。院内感染栏未写4写.陷.有写.病陷8。误.除项*1。缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）*2未在入院24h内完成入院记录再次入院记录、多次入院记录3录4全.缺诉6诉陷7与合*8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者9清0。清.缺录.发楚1.症状全＊1.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史15主陷6往史

分准乙级乙级32210。520。5230。5项220。项10。522/项丙级乙级11/项级35丙级12211乙级2/项5*17。缺体格检查 乙级18。体格检查遗漏征5.体征320。体格检查顺序倒21。陷122.需况53。陷2.辅）25。陷0。5/处1。首次病程记录应当在患者后8h括依划4部分.2。日常病程记录要求：入院头3天每日记录一次病程记录;对病危患者每天必须记录的三、患者,至少3天记一次病程记病程时记录处更改重要医嘱的原因,辅助检查结果异常的处理措施.要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及天病程记录,内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同出的见。、1。上级医师首次查房记录应级当在患者入院48h内

＊2.初断＊2.住名＊28未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期＊1。缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划＊2。未在患者入院8h内完成首次病程记录3.分.未录.录.见.病医由8见.病的况0抗》＊1.有抢救医嘱缺抢救记录12.在h内救录3陷、。*1.死亡病例缺死亡前的抢救记录15小会录16.交（接、诊录缺陷.病况.缺录.特疗记有陷.缺录21。缺死亡讨论记录2。陷.上录2。首次查房在48小时内完成

级级乙级乙级乙级2/部分2/项2/项2/项2/项2/项2/项2/项乙级51/项乙级3/项1/处152/处15152医师诊查房诊记录疗划等。2。上级医师日常查房记录:病少稳人须有上级医师查房记录.对诊断重病人必须有科主任或副主任。有记术有、手术术者书写,特殊情况下由第一室助手书写时，应由手术者签关名后后录首次病程记录要及时完成;术病时；录，

3房陷*4危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录5。疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录67天讨论＊7。院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录8名.手结2.缺术前讨论（中）*3.新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师确认签名4查录5.缺术前麻醉师查录*6。缺麻醉记录单.陷＊8.缺手术记录.陷10。手术记录未在后h内完成1。录

1/处乙级55乙级523乙级22级1/项级2/处53此医12。陷 1六、出院（死亡）记录、助查、

的房录。括院、情出出嘱院验炎氨、梅毒抗体V。1.字迹清晰、无错别字、自造

13.缺术续3录(每）14。后3天内上级医师录*5。缺手术安全核查表或手术安全核查表未签名＊1。缺出院亡)录.后h写3容4院(死全5院(亡名*.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单2。住院超过48h缺血尿常规果.有单.单5。缺病理报单(外)＊6。已输血病历中缺血前相应检查结果7。报告单、记＊1。缺整页病历记录造成病历不完整

12乙级级52/部分1/部分2乙级11/项32乙级1/项乙级基本涂改.要求2.打印病例不能有重复拷贝,及医有定.嘱3。签名要能辨认。4。医嘱内容应当准确清楚每项医嘱应当只包含一个内容到。手术同意书内容包括术前诊能、者情名、意特殊治疗同意书内容包括特书查项、风者签。

＊.在病历中摹仿他人或代他人签名3。有3处以上字4名.正洁6认7.病历眉目栏填写不完姓）8学范.间.名.医容＊.纷*1。缺有创检查(治疗)同意书或缺患者（近亲属)签名*2缺手术同意书或缺患者（近亲属)签名3创疗同书项.名5。使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、疗）。*.输血者属)签名的同意书7名8.缺死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字8陷

乙级21/处11/处0。5项2/项2/项1/处1/处级乙级乙级2/项2/项2/项级311/处有关病历评审标准的说明一、其目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信更效、服。定,发主题.职任心.为100于0于0分但小于90于80分丙.行病历质量评分