提高护理文书书写质量品管圈课件

2015.8.3成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票选举辅导员、圈长及圈员，制定各级人员职责，并提议一周内选定圈名及圈徽为了更好地落实优质服务，外二科召开品管圈第一次会议2015.8.3成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票1辅导员圈长我们的圈成员圈长我们的圈成员2圈名及圈徽的选定圈名及圈徽的选定3圈名意义同心圈外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。圈名意义同心圈外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。4圈徽的意义神经元代表神经外科❤体现了我们以病人为中心，把患者放到我们每位医护人员的心里一双手：对病人，我们用勤劳智慧的双手尽心呵护；对同事我们伸出援助之手，团结一致，共同进步圈徽的意义神经元代表神经外科5阶段一主题选定阶段（2015.8.10-2015.8.16）阶段一62015年8月外二科QCC主题选定2015年8月外二科QCC主题选定72015年8月外二科QCC主题选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高患者健康健康教育的成效25162516822提高留置针穿刺成功高住院病人手腕带佩戴高护理文书书写质量25232525981提高出院病人的健康宣教16151513596降低压疮风险发生率19171315644注：以评分进行主题评论，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。2015年8月外二科QCC主题选定主题评价题目上级政策可8主题选定理由对患者而言对同仁而言对医院而言正确及时的记录病情，有利于医生对患者病情的判断可迅速提高个层级护士正确书写护理文书的质量减少二甲评审的薄弱环节，还可以避免因护理文书书写不当而引发的医疗纠纷主题选定理由对患者而言对同仁而言对医院而言正确及时的记录病情9阶段二拟定活动计划书（2015.8.17-2015.8.30）阶段二10活动拟定计划时间步骤2015年

8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月2016年1月2016年2月负责人1234123周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周周周周周周周

主题选定

罗申申温秀平

活动计划拟定

罗申申温西娜

把握

温秀平温西娜

目标拟定

龚彦妮温西娜

解析

龚彦妮王丽霞

对策拟定

王丽霞王名洋

对策实施与检讨

王名洋温秀平

效果确认

温西娜龚彦妮

标准化

温秀平

检讨与改进

王丽霞

成果发表

罗申申

PDCA活动拟定计划时间2015年8月2015年9月20111阶段三现状把握（2015.9.1-2015.10.18）阶段三12书写流程图书写文书结束yesNONOyes检查改进检查书写流程图书写文书结束yesNONOyes检查改进检查13医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则总要求15分1.病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。未做到扣2分2.记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾.1/项医嘱单20分1.医嘱处理及时、准确。电脑签名，出院后审核人手写签名.未正确签署执行日期、时间、执行者扣1分/项其他1分/项2.药物试验结果标记及时、正确.3.医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要求，有记录.体温单10分1.按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确.40间书写规范，包括入院、转入、手术、分娩、死亡等，入院注明时间，其他一律不写时间，不超格，如有重叠，则先写发生时间早的项目.各项活动表述不正确扣1分/项；记录与原始数据不符合扣1分2.入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录.3.新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日测量一次.4.体温在37.1之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次.体温在及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记.5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次.6.大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确.7.各种特殊标记绘制正确.做不到不得分医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则总要求1.病危、病重14医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则护理记录35分新入院入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果（S-O-A-T-R）1分/项住院期间1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写.1分/处/项2.特殊病情变化及用药与处置有记录.3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等.4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班记，第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时记录.5.手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化.1分/处/项6.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、健康教育等情况.7.出入量记录计算、记录准确（24小时总结出入量，12小时小结），与体温单相关内容保持一致.做不到扣5分8.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无输血反应、输血操作者姓名.1分/项9.转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院.做不到扣3分出院当班完成，内容包括出院日期、护理小结、出院指导.做不到扣4分抢救记录1.因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容.2.抢救及死亡病人的护理记录单等各单时间必须一致，并与医疗相吻合，准确到分钟.3.抢救记录需体现治疗的延续性、护理观察的主动性，突然病情变化后死亡的患者，护理记录中须有体现病情变化前对患者观察的记录，且与该患者的等级护理要求及治疗中的巡回要求相符.记录不准确扣2分/项/处医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则护理新入院入院时间、15医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则入院评估单5分1.入院4h应完成评估.2.评估中相关信息（入院时间、主诉、既往史、过敏史等）应与医生记录信息相符.3.护理措施记录完整.记录与实际不符扣1分/项；无记录不得分交班本5分1.各楣栏和项目填写规范，无代签名.2.交班顺序：今日出院、转出、明日手术、今日手术、病危、新病人、转入.记录与实际不符扣1分/项医嘱查对本5分1.班次、时间填写完整、规范.2.护士长每周一参与总对.3.签名正确，清楚，无代签名.未按要求查对扣1分/项其他5分1.血糖监测记录单填写正确、在备注栏内仅据实填写“外出”、“拒测”、“进食”、“未进食”.2.住院服务指南有患者本人签名；如果患者不识字，则可按手印代替，但必须注明具体手指；若为昏迷、无自主能力的患者，则有家属或监护人签名即可.3.输血配血记录单需核对、执行双签名.4.病历首页有质控护士签名1分/项医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则入院评估单1.入院416改善前查检列表

项目检查次数健康教育不合理血压错记、漏记护理记录单记录不简洁主诉记录错误交班本项目漏填特殊体温书写错误首次评估错误总计188431112627655211273754212122合计2219131044375平均値7.336.334.333.331.331.33124.98累计百分比29%55%72%85%91%96%100%通过11月到12月期间，总共调查三次，共调查病历120份。改善前查检列表

项目健康教育不合理血17查检数据总汇

项目累计次数累计百分比健康教育不合理2229%血压错记、漏记1955%护理记录不简洁1372%主诉记录错误1085%交班本项目漏填494%特殊体温书写错误496%首次评估错误3100%查检数据总汇

项目累计次数累计百分比健康教育不合理2229%18护理文书改善前柏拉图何为改善重点：柏拉图80/20，累计达到80时，之前的项目则为改善重点。护理文书改善前柏拉图何为改善重点：柏拉图80/20，累计达到19需改善的目标如下:

1、健康教育不合理2、血压错记、漏记3、护理记录不简洁4、主诉记录错误需改善的目标如下:

1、健康教育不合理20阶段四目标设定（2015.10.19-2015.10.25）阶段四21

圈能力改善值职务姓名工作年资（占30%）学历改善能力（占30%）主题改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长罗申申1522.5专科6043272.5圈员王丽霞1522.5专科6043272.5温西娜1015专科6043265温秀平710.5本科8043266.5龚彦妮46本科8043262王名洋34.5专科6043254.5严小平11.5专科6043251.5平均63.5圈能力改善值职务姓名工作年资学历改善能力（占30%）主题改22目标设定现状值=平均次数=24.98圈能力=63.5改善重点=来自柏拉图累计百分比=85%目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）

=24.98-【24.98×85%×63.5%】=11.5

增幅=（现状值-目标值）/现状值×100%=（24.98-11.5）/24.98×100%=54%目标设定23目标设定柱状图2023/8/10目标设定柱状图2023/7/2924阶段五原因分析（2015.10.26-2015.11.8）阶段五25护士因素年轻护士责任心不强对病情评估不全面内容缺乏针对性书写因素直接使用模板不善于运用专业术语健康教育不合理年轻护士专科知识培训不全面护士长监管不到位护士书写力不够错误次数未纳入绩效扣分管理因素其他原因一、健康教育不合理鱼骨图专科知识缺乏书写马虎质控护士质控次数不够人员编制不足，缺乏实施健康教育的时间护士因素年轻护士责任心不强对病情评估不全面内容缺乏针对性书写26健康教育不合理评价表编号原因王丽霞温西娜温秀平龚彦妮王名洋严小平总

分1专科知识缺乏555555302年轻护士培训不全面554555293对病情评估不全面545455284质控护士质控次数不够554543265内容缺乏针对性21101166年轻护士责任心不强10111157不善于运用专业术语11110158书写马虎10111159错误次数未纳入绩效扣分110011410直接使用模板101110411缺乏实施健康教育的时间110110412护士长监管不到位护士书写力不够0100113健康教育不合理评价表编原因王丽霞温西娜温秀平龚彦妮王27健康教育不合理（要因分析柏拉图）根据80/20原则，选定排名前4的为要因。健康教育不合理（要因分析柏拉图）根据80/20原则，选定排名28健康教育不合理主要原因有：1、专科知识缺乏2、对年轻护士专科知识培训不全面3、对病情评估不全面4、质控次数不够健康教育不合理主要原因有：1、专科知识缺乏29阶段六对策拟定（2015.11.9-2015.11.22）阶段六30对策拟定问题要因对策方案评价提案人实施计划负责人备注可行性经济性效益性得分选定健康教育不合理专科知识缺乏科室进行业务学习403030100执行罗申申2015.11.23-2016.1.3温秀平增加各个病种的健康教育模板22242066温西娜2015.11.23-2016.1.3对病情评估不全面管床护士每天进行病情询问30302080龚彦妮熟悉各个药物的副作用40302494执行温秀平质控次数不够增加质控次数424030112执行温西娜2015.11.23-2016.1.3温秀平护士长每周检查22242066温秀平温秀平年轻护士专科知识培训不全面安排新护士理论学习40302494执行严小平2015.11.23-2016.1.3温秀平科室专科病例做成教材20222264王名洋对策拟定问评价提负备可经效得选专科知识缺乏科室进行业31对策拟定对策拟定32阶段七对策实施与检讨（2015.11.23-2016.1.3）阶段七33对策实施一对策一对策名称科室进行业务学习主要原因专科知识缺乏改善前：1、新护士未加强指导2、科室组织学习次数少对策内容：1.对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教2.每个月安排1~2次的全科护士业务学习3.业务学习后进行效果评价4.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：温秀平实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：外二科医生办对策处置：列为科室新入护士的必学课程形成规范化

对策效果确认：

PDAC对策实施一对策一对策名称科室进行业务学习主要原因专科知识缺34对策实施二

对策二对策名称熟悉各个药物副作用主要原因对病情评估不全面改善前：1、新护士未加强指导2、跟自身经验不足有关对策内容：1、对于科室新入护士，安排高层级的或有经验的护士带教2、要求书写护理记录时到病房询问患者的情况，并结合医师病程记录3.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：温秀平实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：外二科医生办对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程2、形成规范化

对策效果确认：

PDAC对策实施二对策二对策名称熟悉各个药物副作用主要原因对病35对策实施三对策三对策名称增加质控次数主要原因质控次数不够改善前：1、每月质控一次2、质控内容不够全面对策内容：1.每周质控一次2.加强质控检查力度3检查及时发到科室微信群反馈给当事人并督促及时整改对策实施：负责人：温秀平实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：外二科医生办对策处置：1.列入每月绩效考核内容2.形成制度化

对策效果确认：PDAC对策实施三对策三对策名称增加质控次数主要原因质控次数不够改善36对策实施四对策四对策名称安排新护士理论学习主要原因年轻护士专科知识培训不全面改善前：1、新护士未加强指导2、跟自身经验不足有关对策内容：1、对于科室新入护士，安排高层级的或者经验丰富的老师进行带教2、每个月安排1~2次的全科护士业务学习3、业务学习后进行效果评价4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：温秀平实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：外二科医生办对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程2、形成规范化

对策效果确认：

PDAC对策实施四对策四对策名称安排新护士理论学习主要原因年轻护士37阶段八效果确认（2016.1.11-2016.1.24）阶段八38效果确认检查次数项目

总计健康教育不合理血压错记、漏记护理记录不简洁主诉记录错误特殊体温书写错误首次评估错误评估记录95.2错误1343120013222000105310010013合计663221121平均次数2210.670.670.330.337累计百分比28.6%57.1%71.4%81%90.5%95.2%100%

通过9月到10月期间，总共调查三次，共调查病历126份。效果确认项目健康教育不合理血压错记、漏记护理记录不简洁主诉39效果确认效40提高护理文书书写质量品管圈课件41无形成果2023/8/10项目改善前改善后活动成长正／负向总分平均分总分平均分品管手法2023031

团队精神252.5353.51

头脑风暴181.8252.50.7

沟通协调191.9252.50.6

活动信心151.5252.51

责任荣誉181.8292.91.1

无形成果2023/7/29项目改善前改善后活动成长正／负向总42活动前后无形成果

活动前后无形成果

43阶段九标准化（2016.1.25-2016.2.7）阶段九44类别：■流程改善□提升质量□临床路径作业名称：新进护士规范化培训标准化编号：QCC-1主办部门：外二科（一）操作流程1、新进人员到岗2、护理部岗前培训3、科室理论、操作培训4、电脑操作培训5、白班、夜班工作培训6、考核7、新进人员上岗不合格合格类别：■流程改善作业名称：编号：QCC-1主办部门：外二科（45阶段十检讨与改进（2016.2.8-2016.2.21）阶段十46检讨与改进把改善过程做全盘性的反