脑梗死溶栓治疗课件

脑梗死溶栓治疗此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。脑梗死溶栓治疗此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问目录2阿替普酶几个特点溶栓理论与实践谈话技巧目录2阿替普酶几个特点溶栓理论与实践谈话技巧2018指南和共识推荐32018ASA/AHA

AIS后3h内（I类推荐，A级证据））；3-4.5h内（I类推荐，B-R级证据）用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。1.PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.2.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志2018中国AIS指南AIS发病3h内(I级推荐，A级证据)和3-4.5h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。2018指南和共识推荐32018ASA/AHA

1.Pow4NINDS试验证实：3h时间窗内静脉溶栓的有效性和安全性1995年系统综述提示：直至症状发生4.5小时溶栓可能获益2004年ECASSⅢ试验则将时间窗延长为4.5h2008年IST-3试验后卒中溶栓时间窗有望放宽至6h2010年2012年系统综述提示：症状发生4.5h溶栓可获益1958年首次报道了卒中的溶栓治疗1963年公布了第一个卒中溶栓的随机试验Meyer系统综述提示：症状发生6小时溶栓仍能获益20世纪80年代开展了一系列小规模卒中溶栓治疗试验，一直没有获得有效性的肯定结果rt-PA溶栓的益处是时间依赖性的4NINDS试验证实：3h时间窗内静脉溶栓的有效性和安全性1爱通立®

：基因重组的组织型纤溶酶原激活剂1.爱通立®与血栓上的网状纤维蛋白结合2.爱通立®将纤溶酶原活化成纤溶酶3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解4.作用完成后纤溶酶与

-抗纤溶酶结合，失去活性爱通立®：基因重组的组织型纤溶酶原激活剂1.爱通立®与血阿替普酶药代动力学爱通立®血药浓度曲线100%50%25%5’血浆浓度时间SeifriedE,TanswellP,EllbruckD,etal.Pharmacokineticsandhaemostaticstatusduringconsecutiveinfusionsofrecombinanttissue-typeplasminogenactivatorinpatientswithacutemyocardialinfarction.ThrombHaemost.1989Jun30;61(3):497-501.

10’20’100%阿替普酶药代动力学爱通立®血药浓度曲线100%50%25%5内容7阿替普酶几个特点溶栓理论与实践谈话技巧内容7阿替普酶几个特点溶栓理论与实践谈话技巧88991010111112121313脑梗死溶栓治疗课件轻病人越溶越轻，重病人越溶越重。早溶早好，晚溶不好。防止加重减轻症状避免出血溶栓目的溶栓是为了减少风险而不是增加风险轻病人越溶越轻，重病人越溶越重。防止加重减轻症状避免出血溶栓SITS-ISTR登记研究：NIHSS≤5分患者溶栓获益远大于风险16AhmedN,etal.LancetNeurol.2010;9:866–74国际卒中溶栓登记研究SITS-ISTR显示，2656例NIHSS≤5分的患者在4.5h时间窗内接受rt-PA静脉溶栓后功能预后良好比例极高，不良事件很低国际卒中溶栓注册研究SITS-ISTR登记研究：NIHSS≤5分患者溶栓获益远SITS-SICH评分预估sICH

---预估发生颅内出血的风险基线危险因素分数阿司匹林＋氯吡格雷3单用阿司匹林2NIHSS≥132NIHSS7-121血糖≥180mg/dl2年龄≥72岁1收缩压≥146mmHg1体重≥95kg1OTT≥180min1高血压病史1危险水平总分sICH率低0－20.4%(0.2-0.6%)一般3－51.5%(1.3-1.7%)中6－83.6%(3.1-4.1%)高≥99.2%(5.9-12.5%)MazyaMetal.Stroke2012;43:1524-153110分患者发生颅内出血的危险是0分者的70倍OTT,onsettotreatment:发病到开始溶栓治疗的时间sICH:SITSMOST定义36小时内PH2出血+NIHSS恶化增加4分以上SITS-SICH评分预估sICH

---预估发生颅内出血的脑卒中是一种急症，时间就是大脑Saver.Stroke2006;37:263-266.González.AmJNeuroradiol2006;27:728-735.Donnan.LancetNeurol2002;1:417-425.未治疗的缺血性卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤缺血核心区(不可逆性脑损伤)缺血半暗带(可逆性脑损伤)18脑卒中是一种急症，时间就是大脑Saver.Stroke2缩短延误的要点化验只看血糖影像只做CT谈话只在当时溶栓只在急诊缩短延误的要点化验只看血糖影像只做CT谈话只在当时溶栓只在急不能教条“病人血压200/100，降不下来怎么办？”“那就先溶栓吧。”“如果万一出血怎么办？”“那就别溶了。”“如果病人告我没溶栓怎么办？”“那就溶栓吧。”“如果万一出血怎么办？”“那就别溶了。“化验结果出来太慢怎么办？”“如果没明显的出血倾向就先溶栓吧”“如果万一出血怎么办？”“那就等化验结果。”“如果化验结果出来太慢怎么办？”“那就先溶栓。”“如果万一出血怎么办？”“那就别溶了。世界上没有完美的病人，也没有完美的指南。只有灵活处理。怕事，别干；干事，别怕！不能教条“病人血压200/100，降不下来怎么办？”“化验结不能自相矛盾溶栓后24小时，查核磁DWI没有病灶。出院诊断怎么写？TIA吗？写脑梗死。那为什么DWI没有病灶呢？你给他治愈了。不能自相矛盾溶栓后24小时，查核磁DWI没有病灶。出院诊断22阿替普酶几个特点溶栓理论与实践谈话技巧22阿替普酶几个特点溶栓理论与实践谈话技巧42从面对患者的那一刻起，每一句言语、每一个动作，都塑造着我们在患者心目中的形象。我们的语气是和缓而诚恳的；我们解释是自信和适度的；我们的形象是庄重和大方的；第一次接触，就确立了患者和家属对我们的信任。三分钟建立信任！42从面对患者的那一刻起，每一句言语、每一个动作，都塑造着我筛查溶栓禁忌征下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：243h内溶栓相对禁忌症1．轻型非致残性卒中2．症状迅速改善的卒中3．惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)4．颅外段颈部动脉夹层5．近2周内严重外伤(未伤及头颅)6．近3个月内有心肌梗死史7．孕产妇8．痴呆9．既往疾病遗留较重神经功能残疾10．未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（<10mm）11．少量脑内微出血（1-10个）12．使用违禁药物13．类卒中中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-6824.5h内溶栓相对禁忌证1.使用抗凝药物，INR<1.7，PT≤15S2.严重卒中(NIHSS评分>25分)相对禁忌证就是你说了算筛查溶栓禁忌征下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益243谈话第一式2谈话第一式2谈话第二式获益是风险的10倍谈话第二式获益是风险的10倍谈话第三式谈话第三式谈话第四式谈话第四式谈话第五式病人得的病是脑梗死，目前症状不算太重。如果病情停留在这种状态，保守治疗没问题，可以恢复得不错。但是从他发病以后症状时轻时重，每次发作，症状到顶峰时比上一次严重，而且持续时间越来越长，间隔时间越来越短，这说明病情在发展。眼前虽然减轻了，但是未来几个小时或者未来几天发生严重梗死的风险非常高。目前这种情况下，溶栓是最好的治疗方式，它比传统的口服药或输液的作用强很多。溶栓可以使32%的人明显改善，对这个病人来说主要是阻止病情发展。当然什么方法都不是万能的，不是所有人用上药都能好，每个人自身的血管病变严重程度和身体条件都不一样。有的人用了溶栓药也未必能阻止病情发展，大约6%的人有可能还会出血，严重的出血会有生命危险。这些数字都是平均数。在我们医院溶栓好转的概率比平均数更高一些，出血的风险比平均数更低一些。总的来说，溶栓潜在的好处远远大于风险，不是普通的治疗方法所能比的。我建议溶栓。谈话第五式病人得的病是脑梗死，目前症状不算太重。如果病情停留病是脑梗死建议你溶栓再通获益大出血概率小谈话六式病是脑梗死