胰腺外伤的治疗体会

胰腺外伤的治疗体会

胰腺损伤是一种相对罕见的腹部创伤性疾病，占腹部闭合损伤的1%5%，开放损伤的12%。虽然外科医生对胰腺外伤的诊治水平不断提高,其病死率仍高达10%~30%1数据和方法1.1胰腺外伤病例纳入研究基本资料回顾性分析2008年1月至2017年12月中国人民解放军南京总医院普通外科收治的胰腺外伤病人的临床资料。经CT、内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP)、磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)或手术探查明确诊断的胰腺外伤病人共147例,其中11例病人因资料不全予以排除,最终136例胰腺外伤病人纳入研究。其中男性118例(86.8%),女性18例(13.2%),平均年龄(35.9±14.0)岁。闭合性外伤131例(96.3%),包括坠落或撞击伤49例,方向盘或车把伤82例;开放性外伤5例(3.7%),均为刀刺伤。28例(20.6%)经手术诊断发现;87例(64.0%)经CT检查诊断;9例(6.6%)行CT检查怀疑胰腺损伤,经MRCP检查明确诊断;12例(8.8%)行ERCP检查明确诊断。根据美国创伤外科协会(AAST)制订的胰腺器官损伤量表(OIS)进行胰腺外伤分级:Ⅰ级23例(16.9%),Ⅱ级47例(34.6%),Ⅲ级34例(25.0%),Ⅳ级20例(14.7%),Ⅴ级12例(8.8%)。孤立性胰腺外伤20例(14.7%);合并伤包括十二指肠外伤27例(19.9%),十二指肠外肠管外伤33例(24.3%),肝脏外伤46例(33.8%),脾脏外伤21例(15.4%),胆道外伤13例(9.6%),肠系膜外伤21例(15.4%),腹部血管外伤17例(12.5%),肾脏外伤17例(12.5%),腹腔外器官外伤77例(56.6%)。本研究经医院伦理委员会同意批准。1.2胰腺外伤分级分析胰腺外伤病人一般情况、损伤机制、入院情况、胰腺损伤程度、合并伤、手术指征、并发症、住院时间、ICU住院时间及预后等资料。根据AAST标准对胰腺外伤进行分级。胰瘘、出血及其他胰腺相关并发症标准根据国际胰瘘研究小组(ISGPF)定义1.3胰腺外伤的部位病人就诊后,评估包括胰腺损伤在内的其他因素,如包括病人的血流动力学、低体温、内环境情况,颅脑、胸部、腹部、四肢和脊柱等相关损伤及严重程度,明确是否为孤立性胰腺外伤。根据病人具体情况和损伤分级采取不同的处理策略(图1~2)。2结果2.1手术治疗方式37例(27.2%)病人接受非手术治疗,99例(72.8%)行手术治疗。总住院时间中位数为18(11.5~35.5)d,ICU住院时间中位数为8(3~18)d。2.1.1ct和超声引导输注后胰周和胰腺外伤病人分离37例非手术治疗病人中,19例为外院明确或未明确诊断转至本院进一步治疗。(1)10例Ⅰ级胰腺外伤病人:3例仅严密观察(禁食、胃肠减压、抑制消化液分泌、静脉营养),未行有创操作,7例行CT或超声引导下胰周和腹腔积液穿刺引流后顺利出院。(2)14例Ⅱ级胰腺外伤病人:1例接受严密观察,未行其他有创操作,其余13例均行CT或超声引导下胰周和腹腔积液穿刺引流。(3)8例Ⅲ级胰腺外伤病人:1例病人未经任何有创操作,经鼻肠管给予肠内营养联合生长抑素治疗,形成胰周积液后自行吸收痊愈,2例经腹腔穿刺引流后二期行胰肠吻合治愈,其余5例接受经内镜胰管支架置入治愈。(4)5例Ⅳ级胰腺外伤病人:1例一期行腹腔穿刺引流,二期行胰瘘窦道-空肠Ronx-en-Y吻合后治愈,3例经内镜胰管支架置入治疗后治愈,1例2次放置主胰管支架后治愈。2.1.2胰腺外伤病例手术治疗的99例病人中,38例(38.4%)确诊后行手术处理,其余61例(61.6%)为外院手术后转入本院;92例(92.9%)病人因胰腺本身损伤行手术治疗,7例(7.1%)病人因存在合并伤而接受手术治疗。(1)13例Ⅰ级胰腺外伤病人:均因合并伤而行手术治疗。(2)33例Ⅱ级胰腺外伤病人:28例行单纯手术引流,3例为外院手术探查后引流不充分导致腹腔感染转入本院,其余2例为外院手术针对合并伤处理后未能发现胰腺外伤导致腹腔感染和胰腺假性囊肿转至本院进一步治疗。(3)26例Ⅲ级胰腺外伤病人:9例单纯行手术引流,8例行保留脾脏的远端胰腺切除术,2例行不保留脾脏的远端胰腺切除术,4例行胰肠吻合,3例因腹腔出血或感染行损伤控制性手术。(4)15例Ⅳ级胰腺外伤病人:8例行单纯手术引流,二期行胰肠吻合口,5例接受一期胰肠吻合,2例因腹腔出血及感染严重施行损伤控制性手术治疗。(5)12例Ⅴ级胰腺外伤病人:均接受手术治疗,6例行单纯手术引流,2例在外院行胰十二指肠切除术,4例接受损伤控制性手术。2.2并发症发生率腹腔内并发症中,腹腔脓肿发生率最高,为27.9%(38/136),其次分别为胰瘘34例(25.0%)、肠瘘20例(14.7%)、腹腔出血17例(12.5%)、胰腺假性囊肿8例(5.9%)、胆瘘7例(5.2%)、切口感染6例(4.4%),假性动脉瘤3例(2.2%)、肠源性感染3例(2.2%)、胰腺内分泌功能不全2例(1.5%)、门静脉系统血栓形成2例(1.5%)及主胰管狭窄1例(0.7%)。全身并发症中,肺部感染发生率最高,为11.8%(16/136),其他并发症包括休克10例(7.4%)、急性呼吸窘迫综合征8例(5.9%)、肾功能不全7例(5.2%)、凝血功能障碍5例(3.7%)、肝功能不全3例(2.2%)、心功能不全2例(1.5%)和多器官功能障碍综合征(MODS)9例(6.6%)。胰腺外伤病人的病死率为8.1%(11/136),均为手术治疗组,其中2例(1例Ⅰ级、1例Ⅱ级)胰腺外伤因严重脑外伤死亡,1例Ⅱ级胰腺外伤因肝脏外伤术后大出血死亡,3例(1例Ⅲ级、2例Ⅳ级)因胰液腐蚀致腹腔活动性出血死亡,5例(1例Ⅲ级、2例Ⅳ级和2例Ⅴ级)因严重胰腺坏死、胰瘘及感染所致MODS死亡。3胰腺外伤的治疗胰腺作为腹膜后器官,与周围重要器官关系密切,受外部损伤后不仅诊断困难,也给治疗带来巨大挑战。本研究中胰腺外伤占所有腹部外伤的13.4%,远高于国外的相关研究报道(0.4%~6.0%)胰腺外伤早期临床表现通常比较隐匿,血尿淀粉酶检查缺乏特异性近年来,非手术治疗在腹腔实质性器官损伤中的应用愈加广泛由于单纯胰腺外伤发病率不高,首诊医生常对胰腺外伤的诊治缺乏足够的经验,不同单位之间的治疗方式选择存在较大的差异。本研究中,高达58.8%的胰腺外伤为外院转诊,进一步分析其转诊原因发现,19例因无法确诊或确诊后缺乏经验治疗直接转诊,61例为治疗后出现并发症后转诊。严重的胰腺外伤具有较高的并发症发生率和病死率,胰腺外伤急诊行胰十二指肠切除术的病死率则更高达60%。2006年笔者单位在国内首次提出损伤控制性外科理念,强调危重病人的最终结局决定于机体生理功能的极限,而非是对损伤器官、组织外科手术修复的完整性总之,作为一种相对少见的腹部创伤性疾病,胰腺外伤仍有较高的并发症发生率和病死率。闭合性外伤作为我国胰腺外伤的主要致伤机制,对其早期诊断和治疗