冠心病患者心肌梗死后并发左室室壁瘤的心室壁重建

冠心病患者心肌梗死后并发左室室壁瘤的心室壁重建

左室室壁肿瘤是冠状动脉粥样硬化后最常见的并发症之一。其原因是心脏实质细胞坏死后，由于左室高压的影响，左室腔的收缩能力丧失，这会导致严重的左室心律不全、恶心心律失常和血栓形成。这可能会使患者的生命变得危险。手术重建心室壁是治疗该类疾病的主要方法。现通过回顾分析2003年6月-2008年8月我院采用手术重建心室壁治疗的23例冠心病并发左室室壁瘤患者临床资料,结合相关文献探讨左室室壁瘤的治疗方法,以期提高该类疾病的疗效,改善预后。报告如下。1临床数据1.1心功能及影像学检查本组男13例,女10例;年龄47~74岁,平均61.2岁。体重64~78kg,平均69.5kg。患者均为心肌梗死并发左室室壁瘤。主要临床症状为不稳定性心绞痛、心悸、气喘等。心功能根据纽约心脏病协会(NYHA)分级标准:Ⅰ级3例,Ⅱ级6例,Ⅲ级10例,Ⅳ级4例。左室射血分数为36.52%±12.15%,左室舒张期末内径为(62.30±6.52)mm。合并中度二尖瓣返流11例,重度2例;左室附壁血栓1例。冠状动脉造影示冠状动脉单支病变2例,2支5例,3支16例。部位:心尖部18例,前壁合并外侧壁4例,单纯下壁1例。合并高血压19例,2型糖尿病12例,慢性肾功能不全3例,脑血管病4例。1.2室壁瘤的活检静脉全麻后,作胸骨正中切口,游离左侧乳内动脉及大隐静脉备用。经升主动脉根部及上、下腔静脉插管,常规建立体外循环、降温,阻断升主动脉,经主动脉根部顺行灌注心脏停跳液进行心肌保护。用7-0Prolene线连续端侧缝合桥血管远端吻合口,然后经桥血管灌注心脏停跳液加强心肌保护。探查室壁瘤累及范围、冠状动脉旁路移植靶血管条件和二尖瓣病变及返流严重程度,根据探查结果采用相应的手术方法。沿瘤体长轴在瘤体中央纵行切开瘤壁,仔细剥离室壁瘤心内膜面,如瘤体内有血栓形成,彻底清除血栓,生理盐水反复冲洗。行心内探查,以明确室壁瘤范围、有功能和无功能的室壁、室间隔的界限以及两组乳头肌受累情况。本组直接行标准线性修补术9例,心内膜环缩后线性修补术6例,心内膜环缩后补片修补术8例。术中探查见3例室间隔穿孔患者,均行补片修补术。同期行二尖瓣成形术13例,其中行交界环缩9例,交界环缩加成形环修补4例。患者均行冠状动脉旁路移植术,采用1~4支血管,平均2.57支;其中21例采用左侧乳内动脉,8例采用桡动脉,4例采用大隐静脉。术毕行经食管超声心动图检查成形效果。术毕4例呼吸机停机困难者放置主动脉内球囊反搏辅助,其余19例顺利停机。1.3统计方法采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示,组间比较采用配对t检验;检验水准α=0.05。2术后并发症及随访情况本组患者体外循环时间(180.5±27.6)min,循环阻断时间(128.6±32.5)min,呼吸机使用时间(26.5±5.8)h。围手术期死亡2例,其中1例于术后13d死于肾功能衰竭,1例于术后20d死于脑部并发症。1例术后3h出现渗血,行二次开胸止血后恢复良好。其余患者切口均Ⅰ期愈合,无早期相关并发症发生。术后21例存活患者均获随访,随访时间7~48个月,中位随访时间为19个月。术后6个月,患者左室射血分数为46.52%±9.41%,较术前明显改善,差异有统计学意义(t=2.240,P=0.023);左室舒张期末内径为(52.23±5.11)mm,较术前减小,差异有统计学意义(t=2.170,P=0.035)。患者心功能均有不同程度恢复,术后6个月根据NYHA分级标准:Ⅰ级8例,Ⅱ级13例。13例行二尖瓣成形术患者术后6个月复查心脏超声均未见明显二尖瓣返流。1例患者于术后18个月因脑出血死亡,其余患者均恢复日常生活。3室壁瘤的治疗现代冠状动脉外科发展迅速,对冠心病合并室壁瘤的外科治疗也不断提高。严重心肌梗死可造成坏死心肌的反向运动、心肌纤维化、左室心腔扩大及左室形态改变,进而导致心室壁张力增高和心肌氧耗量增加。如同时合并二尖瓣关闭不全,可导致左室功能严重受损。临床表现为心绞痛、充血性心力衰竭、心律失常等,重症患者可发生猝死。室壁瘤单纯药物治疗5年生存率<50%,故目前多主张积极手术治疗,以提高疗效1958年Cooly报道采用室壁瘤切除和线性修补治疗室壁瘤,取得良好的近期效果。但随着对室壁瘤外科治疗研究的不断深入,研究人员发现室壁瘤切除后左室形态重塑对术后心功能恢复尤其重要。1989年Dor等采用补片修补术治疗室壁瘤,取得良好近、远期效果。该研究小组认为,当室壁瘤累及室间隔时,补片修补术较线性修补更能改善左室形态,可获得稳定的血流动力学。之后学者们对补片修补术进行了大量改良并取得良好疗效本组患者根据病情不同,分别采用了标准线性修补术、心内膜环缩后线性修补术、心内膜环缩后补片修补术。我们认为对于瘤体较小、缝闭左室时环形缩小后切口<3cm者,可直接行标准线性修补术;在室壁瘤切口两侧分别纵行放置2张毡片,用大针2-0Prolene线往返连续褥式缝合加固。对于瘤体较大、环形缩小后切口>3cm者,应首先用2-0Prolene线在正常心肌组织与纤维瘢痕壁之间行内荷包缝合并收紧;环形缩小后左室室壁瘤开口直径<3cm,采用标准线形修补术连续缝合瘤壁,直径>3cm时用涤纶补片连续缝合,封闭开口,外层室壁瘤组织以2-0Prolene线连续往返缝合冠心病心肌梗死后合并缺血性二尖瓣关闭不全一般不需行瓣膜置换术,主要行二尖瓣成形术。二尖瓣关闭不全多由于室壁瘤形成后左室形态改变,导致瓣膜对合不拢,同时可能合并二尖瓣瓣环扩大。如二尖瓣瓣环扩大可行交界环缩或加用成形环。本组患者行二尖瓣成形术13例,其中行交界环缩9例,加用成形环4