快速心律失常的急救处理

快速心律失常的急诊处理

医院心内科

快速心律失常处理程序定义恶性心律失常（Malignantventriculararrhythmias

）是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常。1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常频率在230次/分以上的单形室速心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰多形性室速，发作时伴有晕厥特发性室扑或室颤急诊处理原则

原发疾病和诱因的治疗

终止心律失常：心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。

改善血流动力学状态：心律失常不容易立刻终止或反复发作，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转。需要急诊处理的室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该急诊处理。心室颤动：按心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗R-on-T型室早1例患者静息状态下和发作室速时心电图血流动力学稳定的宽QRS心动过速首先需要明确诊断：病史、12导联心电图。若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮宽QRS心动过速的鉴别

－Brugada

四步法

第一步：若胸导联V1至V6的QRS波群均无RS（包括rS、Rs）图形，则诊断为室速，不需进一步分析。其敏感性为21%，特异性100%。

宽QRS心动过速的鉴别

－Brugada

四步法

第二步：胸导联有RS波，若任何一个胸导联R—S间期（从R波起点至S波最低点）大于100ms，则诊断为室速，也不必进一步分析。其敏感性为82%，特异性98%。

宽QRS心动过速的鉴别

－Brugada

四步法第三步：若发现有房室分离，则诊断为室速，亦不必进一步分析，其敏感性为82%，特异性98%。宽QRS心动过速的鉴别

－Brugada

四步法第四步：（1）宽QRS波群心动过速为RBBB型时，V1呈R、qR、Rs，同时V6呈QS、或R/S小于1；（2）宽QRS波群心动过速为LBBB型时，V1或V2的R波宽度大于30ms，或R-S间期大于60ms，同时V6呈QR或QS，则诊断为室速。其敏感性为98.7%，特异性96.5%。若上述四步均不符合，则诊断为室上速伴室内差传。

稳定的单形或多形室速处理程序血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂——利多卡因终止室速相对疗效不好——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）多形性室速不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因