腹部损伤课件级七讲课课件

腹部损伤课件级七腹部损伤课件级七1（优选）腹部损伤课件级七（优选）腹部损伤课件级七2分类:开放性----腹膜有损伤者为穿透伤

贯通伤盲管伤

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无腹膜损伤者为非穿透伤闭合性医源性分类:开放性----腹膜有损伤者为穿透伤3医源性损伤纤维肠镜：结肠穿孔医源性损伤纤维肠镜：结肠穿孔4病因:开放性损伤—刀刺、枪弹、弹片

闭合性损伤----坠落、碰撞、冲击、挤压、踢打等钝性暴力病因:开放性损伤—刀刺、枪弹、弹片5严重程度取决于：强度速度着力部位作用方向解剖特点内脏病理情况功能状态严重程度取决于：强度6临床表现：实质脏器损伤---内出血空腔脏器损伤---弥漫性腹膜炎临床表现：实质脏器损伤---内出血7诊断：了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据诊断：8强调：非单一性内脏损伤合并腹部以外的损伤有危及生命的其他损伤强调：非单一性内脏损伤9开放性损伤的诊断：

*是否为穿透伤*入口与出口不在同一腔隙有些腹壁切线伤未穿透腹膜但有内脏损伤伤道并非呈直线运动伤口大小与伤情不成比例开放性损伤的诊断：*是否为穿透伤*10闭合性损伤的诊断：

1.是否有内脏损伤*

必须做到！！！详细了解受伤史重视全身情况的观察全面而重点的体格检查必要的实验室检查闭合性损伤的诊断：1.是否有内脏损伤*11应考虑有内脏损伤！！！

早期出现休克有持续性进行性腹部剧痛并伴有消化道症状有明显的腹膜刺激征有气腹征腹部有移动性浊音有便血、呕血、尿血直肠指诊有压痛、波动、血染腹腔穿刺有阳性所见应考虑有内脏损伤！！！早期出现休克122.何脏器损伤

有价值的诊据：（1）.胃肠道损伤严重的消化道症状：恶心、呕吐便血气腹腹膜炎腹穿所见消化液2.何脏器损伤

有价值的诊据：（1）.13有价值的诊据（2）．泌尿系损伤

排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛（3）．肝脾损伤

隔面腹膜刺激症并同侧肩部牵涉痛休克体征合并同侧下肋骨骨折腹穿为血性或有胆汁样物

（4）．直肠、膀胱、尿道损伤

有骨盆骨折必须排除上述损伤有价值的诊据（2）．泌尿系损伤143.是否有多发性损伤腹内某一脏器的多处损伤腹内多脏器损伤腹部以外的合并伤腹部以外的损伤累及腹内脏器脑、胸、腹、躯干、四肢联合伤3.是否有多发性损伤腹内某一脏器的多处损伤15中央型破裂（脾实质深部）如为多发性肝损伤其损伤程度递增一级腹膜后血肿脾裂伤长度<=5.胰体尾横断或严重挫裂伤---胰体尾切除剖腹探查中严格掌握保脾指征修补+部分胃部分切除(十二指肠旷置术)颅骨片—骨折伤口大小与伤情不成比例胆汁流入腹腔，腹膜刺激征明显血管—近肝静脉损伤（肝静脉主干、肝后下腔静脉）脾破裂（闭合性损伤20-40%）观察中继续出血48小时需输血1200ml以上或者合并其他脏器损伤。II级:：脾裂伤长度>5.排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛保守治疗或发生胰瘘应使用善宁或施它宁抑制胰腺分泌可合并胆道或肝静脉、门静脉、腔静脉损伤开放性或闭合性损伤均易发生腹痛和腹膜刺激征进行性加重或扩大（三）适时的剖腹探查4.诊断困难时的措施（一）辅助检查诊断性腹腔穿刺术腹腔灌洗术X-线检查

颅骨片—骨折胸片------肋骨骨折、心影增大、积液（血、气）立位腹片-隔下游离气、腹膜后积气、腰大肌影消失、胸内胃泡骨盆平片-骨盆骨折中央型破裂（脾实质深部）4.诊断困难时的措施（一）辅助检查164．B-us------用于肝、脾、胰、肾腹腔积液、积血腹膜后血肿5．CT检查6．DSA7．MRI4．B-us------用于肝、脾、胰、肾17（二）严密观察监测指标需禁止诊疗可以进行的处理（二）严密观察监测指标18监测指标监测T、P、R、BP、N监测腹部体征变化监测Hb、HT、WBC重复进行腹穿、腹腔灌洗留置尿管观察尿量监测指标监测T、P、R、BP、N19禁止诊疗行为严禁搬动病人严禁注射止痛剂严禁饮水、进食禁止诊疗行为严禁搬动病人20观察期间可进行补充血容量纠正休克使用广谱抗生素胃肠减压观察期间可进行补充血容量纠正休克21（三）适时的剖腹探查腹痛和腹膜刺激征进行性加重或扩大肠鸣音减弱或消失出现明显腹胀全身情况恶化膈下游离气体Hb、HCT下降T升高WBC/N升高BP下降胃肠道出血积极抗休克治疗无效（三）适时的剖腹探查腹痛和腹膜刺激征进行性加重或扩大22术中处理原则首先注意：开放性损伤，其它脏器损伤充分麻醉准备充分的血源切口选择全面细致的探查出血：找出血点，止血不出血：全面系统探查止血在先修复在后切除脏器要慎重重建要合理认真冲洗腹腔合理放置引流术中处理原则首先注意：开放性损伤，其它脏器损伤23常见内脏损伤的特征和处理原则脾破裂肝破裂胰腺损伤胃十二指肠小肠损伤结直肠损伤腹膜后血肿

常见内脏损伤的特征和处理原则脾破裂24一.脾破裂

脾破裂（闭合性损伤20-40%）（开放性损伤10%）按病理解剖分为：中央型破裂（脾实质深部）被膜下破裂（脾实质周边）真性破裂（破损累及被膜）一.脾破裂脾破裂（闭合性损伤20-40%）25

脾损伤分级：（2000年天津）

I级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤脾裂伤长度<=5.0cm，深度<=1.0cmII级:：脾裂伤长度>5.0cm，深度>1.0cm

脾门未累及或脾段血管受累

III级：伤及脾门或脾部分离断或脾叶血管损伤

IV级：脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损脾损伤分级：（2000年天津）I级：脾被膜下破裂或26脾切除后凶险性感染（OPSI）

overwhelmingpostsplenectomyinfection

儿童常见抢救生命第一，保留脾第二脾切除后凶险性感染（OPSI）overwhelming27处理原则：

剖腹探查中严格掌握保脾指征损伤局限、出血较少无休克无其他脏器合并伤B-us、CT仅提示少量积血处理原则：剖腹探查中严格掌握保脾指征28了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据实质内血肿>10cm或继续扩大I级：血肿---位于被膜下，<10%的肝表面积III级：伤及脾门或脾部分离断或脾叶血管损伤如为多发性肝损伤其损伤程度递增一级伤口大小与伤情不成比例腹部以外的损伤累及腹内脏器裂伤—深度>3cm抢救生命第一，保留脾第二合并胰头损伤---Whipple手术排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛观察中继续出血48小时需输血1200ml以上或者合并其他脏器损伤。肝损伤的临床分级（1994年）肝损伤的临床分级（1994年）贯通伤盲管伤裂伤---被膜撕裂，实质裂伤深度<1cm立位腹片-隔下游离气、腹膜后积气、腰大肌影消失、胸内胃泡肠鸣音减弱或消失出现明显腹胀可合并胆道或肝静脉、门静脉、腔静脉损伤休克体征处理原则：不符合保脾条件者需行脾切除术观察中继续出血48小时需输血1200ml以上或者合并其他脏器损伤。脾中心破裂，脾门撕裂，大量失活组织，高龄，多发伤病情重。野战条件下原已存在病理性脾肿大血肿－－－延迟行脾破裂了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据处理原则：不符29二.肝破裂(15-20%)

临床特点:血腹胆汁流入腹腔，腹膜刺激征明显血液可经胆管流入十二指肠而出现呕血和黑便可合并胆道或肝静脉、门静脉、腔静脉损伤二.肝破裂(15-20%)临床特点:30肝损伤的临床分级（1994年）I级：血肿---位于被膜下，<10%的肝表面积裂伤---被膜撕裂，实质裂伤深度<1cmII级：血肿---位于被膜下，10-50%的肝表面积实质内血肿<10cm

裂伤---深度1—3cm长度<10cmIII级：血肿--位于被膜下,>50%肝表面积或继续扩大被膜下或实质内血肿破裂实质内血肿>10cm或继续扩大裂伤—深度>3cm肝损伤的临床分级（1994年）I级：血肿---位于被膜下，31肝损伤的临床分级（1994年）IV级：裂伤—实质破裂累及25%--75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累V级：裂伤---实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个肝段血管—近肝静脉损伤（肝静脉主干、肝后下腔静脉）VI级：血管—肝撕脱

如为多发性肝损伤其损伤程度递增一级肝损伤的临床分级（1994年）IV级：裂伤—实质破裂累及232临床处理原则：

彻底清创确切止血消除胆漏建立通畅引流临床处理原则：彻底清创33手术治疗：

暂时控制出血，尽快查明伤情，选择合理术式（肝十二指肠韧带阻断时间<30m/次〉肝单纯缝合肝动脉结扎术肝切除术纱布填塞法血管修复术手术治疗：暂时控制出血，尽快查明伤情，选择合理术式（肝十二34三.胰腺损伤

临床特点：占腹部损伤的1—2%与脊柱的切线作用位置深而隐蔽不易早期发现术中容易遗漏胰液侵蚀性强（内烧伤）易并发创伤性性胰腺炎处理困难，死亡率高三.胰腺损伤临床特点：35临床诊断要点

局部的受伤机制上腹部压痛和肌紧张肩背部痛上腹部包块血淀粉酶升高腹穿液高淀粉酶B-US及CT有助诊断术中探查务必打开小网膜囊临床诊断要点局部的受伤机制36处理原则

单纯被膜损伤—局部引流广泛挫裂伤------局部引流胰头部挫裂伤---胆道引流+局部引流胰体尾横断或严重挫裂伤---胰体尾切除合并严重十二指肠损伤的胰头损伤—Whipple手术胰腺体部重度损伤—可切除后行胰肠吻合保守治疗后期出现胰腺囊肿或脓肿行相应处理保守治疗或发生胰瘘应使用善宁或施它宁抑制胰腺分泌处理原则单纯被膜损伤—局部引流37胰腺缝合先行U字缝合再间断缝合胰腺缝合先行U字缝合38胰空肠Roux-y吻合术近端缝合远端吻合胰空肠Roux-y吻合术近端缝合39直肠指诊有压痛、波动、血染胰体尾横断或严重挫裂伤---胰体尾切除开放性----腹膜有损伤者为穿透伤合并胰头损伤---Whipple手术裂伤---被膜撕裂，实质裂伤深度<1cm胰液侵蚀性强（内烧伤）伤口大小与伤情不成比例胸片------肋骨骨折、心影增大、积液（血、气）伤口大小与伤情不成比例单纯穿孔---缝合修补I级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据监测T、P、R、BP、N腹内某一脏器的多处损伤合并严重十二指肠损伤的胰头损伤—Whipple手术脾中心破裂，脾门撕裂，大量失活组织，高龄，多发伤病情重。必须做到！入口与出口不在同一腔