学习要求1掌握腹满的辨证论治2了解腹满、寒疝、宿食三课件

学习要求：1.掌握腹满的辨证论治2.了解腹满、寒疝、宿食三种病证的概念及合篇的意义。腹满寒疝宿食

病脉证并治第十学习要求：腹满寒疝宿食

病脉证并治第十1腹满：是以腹部胀满为突出表现的一种证候，常兼腹痛。1.三病概念概述其病机包括虚实两个方面：

虚证

虚寒证——脏寒生满病无虚热证，脾虚寒盛，寒饮内停为本虚标实

实证

实寒证——正虚邪盛实热证——正盛邪实腹满：是以腹部胀满为突出表现的一种证候，1.三病概念概述2宿食：即伤食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引起，主症为腹胀气急、嗳气酸臭的一种疾病。其表现随邪气停留部位不同而各异。胃：腹胀，呕恶，不能食肠：腹胀痛，便秘不爽。寒疝：因寒气攻冲而腹中拘急疼痛为主症的一种病证。其病机是阴寒内盛，寒气攻冲。宿食：即伤食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴饮暴食致使食物滞3合篇意义：1.病位相近—均涉及腹部—脾胃肠2.症状相似—腹部胀满疼痛3.方治上可互用合篇意义：1.病位相近—均涉及腹部—脾胃肠4第1条趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。

腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。第3条（一）虚寒性腹满胠：古腋字，指胸胁两旁当臂之处。

提要

此两条论虚寒性腹满的病机、辨证和治则。一、辨证与治则第1条趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，第3条（一）虚寒性5

以脉论理阐明病机

微—中阳不足，脾胃虚寒弦—下焦肝寒或肾寒之气上逆中焦症状特点：

腹满时减，复如故大便难两胠疼痛

主症辨证细化：腹满时减，复如故，喜温喜按。治法：当以温药服之（理中丸等）

趺阳脉

以脉论理阐明病机微—中阳不足，脾胃虚寒症状特点：腹满6

①虚寒性腹满的辨证是以“趺阳脉微弦”和“腹满时减，复如故”为两大要点。②治疗虚寒性腹满，当辨清证候兼夹分别而治。③应重视鉴别诊断。【辨治要领与思路】①虚寒性腹满的辨证是以“趺阳脉微弦”和【辨治要领与思路】7第2条病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。提要

论腹满虚实辨别和实证腹满的治法。（二）实热性腹满第2条病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，提要论腹满虚实辨别8从主症腹满的性质判断虚实属性：

腹满，按之不痛—虚腹满，按之痛—实

实证腹满的治法：

下法

本条之腹满实证，从舌黄判断为实热证。温下—寒实证寒下—里实热证实热证腹满特点①痛而不移②满而不减③按之反剧从主症腹满的性质判断虚实属性：腹满，按之不痛—虚实证腹满9“舌黄未下者，下之黄自去”的含义①必须是实热积滞，舌苔转黄者

②正气未损，耐受攻下者提示了寒下法的两个应用指征：若舌黄已下者，如何治疗？黄自去提示了实热腹满向愈的标志

“舌黄未下者，下之黄自去”的含义①必须是实热积滞，舌苔转10

①辨寒热虚实的关键在于抓主症。②治法应与证情相应。【辨治要领与思路】①辨寒热虚实的关键在于抓主症。【辨治要领与思路】11虚寒证实热证望诊舌苔不黄舌黄未下者，下之黄自去（2）问诊腹满时减，复如故（3）腹满不减，减不足言（13）按诊按之不痛为虚（2）喜温喜按按之痛者为实（2）拒按病机特点脾胃虚寒，气机阻滞“胀”实邪积滞胃肠，气机闭塞“积”治法温散寒邪泄热除实腹满辨证虚寒证实热证望诊舌苔不黄舌黄未下者，下问诊腹满时减，腹满不减12第9条

病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。提要

论述腹满里实兼表寒的证治。二、腹满证治（一）里实兼表寒证第9条病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤13欲明病机，必先以方测证。厚朴七物汤桂枝、生姜、大枣、甘草——解表散寒—表寒厚朴、大黄、枳实——行气除满—里实病机：表里同病。阳明腑实，表寒未解。功用：行气除满，解表散寒

表里同病，主次怎样区分？方中重用厚朴，轻用大黄，说明气滞重于积滞，腹满表现较重。欲明病机，必先以方测证。厚朴桂枝、生姜、大枣、甘草病机：表里14发热十日—正邪相争脉浮而数—表邪传里，里重于表，里邪已化热腹满—里实积滞饮食如故—病位重点在肠，胃气未伤表邪传里热盛津伤化燥成实燥热与肠中糟粕相结发热十日—正邪相争表邪热盛津伤成实15腹满与发热先后之争——表寒发热在先，腹满里实在后厚朴七物汤药物组成——厚朴三物汤合桂枝汤去芍药而成腹满与发热先后之争——表寒发热在先，厚朴七物汤药物组成——厚16

①表里同病的治法。一为表重里轻证，先解表后治里；二为表轻里重者，先救里后解表；三为表里并重者，表里同治。

②据证论治，随证化裁是张仲景治病灵活性的具体体现。

【辨治思路】①表里同病的治法。一为表重里轻证，先解表后治里；二为表轻17第12条

按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。柴胡黄芩半夏大枣生姜芍药大黄枳实提要

论里实兼少阳证的心下满痛证治。（二）里实兼少阳证第12条按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。18柴胡、黄芩枳实、大黄芍药生姜、半夏大枣——清解少阳之邪——泻下阳明里实——益阴，缓急止痛——和胃降逆止呕——益胃和中本方能疏解肝胆气滞，荡涤胃肠实热。方药：大柴胡汤柴胡、黄芩——清解少阳之邪本方能疏解肝胆气滞，荡涤胃肠实热。19治法：和解少阳，通下阳明里实，双解表里。主症：按之心下满痛—实邪停聚于上腹部补充：往来寒热，呕吐，腹胀满疼痛，不大便病位：胃肠胁腹诊断：此为实也。病机：实邪郁滞于胆胃。《伤寒论》中大柴胡汤证的症状：呕吐或呕不止，心下急，或心中痞硬，郁郁微烦，大便不通或下利，往来寒热，或发热，汗出不解。治法：和解少阳，通下阳明里实，主症：按之心下满痛—实邪停聚于20

①据腹诊按之痛否辨其虚实是张仲景常用的方法。②本证的主症是心下满痛。【辨治要领与思路】①据腹诊按之痛否辨其虚实是张仲景【辨治要领与思路】21第11条

痛而闭者，厚朴三物汤主之。厚朴八两枳实五枚大黄四两提要

论述里实腹满胀重于积的证治。（三）里实胀重于积第11条痛而闭者，厚朴三物汤主之。提要论述22主症—痛而闭主症：腹部胀满疼痛（按之痛剧、腹满不减）大便闭结不通，无失气“闭”为大便不通，矢气不传—气机闭塞之明证病机：实热内结，气滞重于实积。主症—痛而闭主症：腹部胀满疼痛（按之痛剧、腹满不减）“闭”为23如何判断病机特点为“胀重于积”？

以方测证—行气之枳实、厚朴用量大于大黄。治法：行气除满，通便泻热

厚朴三物汤厚朴八两——行气除满枳实五枚——理气消痞大黄四两——泄热通便如何判断病机特点为“胀重于积”？以方测证—行气之枳实、厚朴24厚朴三物汤厚朴8两大黄4两枳实5枚小承气汤厚朴2两大黄4两枳实3枚厚朴三物汤与小承气汤药物组成相同厚朴三物汤厚朴8两大黄4两枳实5枚厚朴三物25

①临证凡遇腹满之证，首先应辨其寒热虚实，其次应辨其有无兼证，一旦确定里热实证，犹需据其疼痛与腹胀的程度及矢气之有无、黄苔之润燥等，判断其证胀与积的孰重孰轻，然后决定治法方药。②“以利为度”临证治病应根据用药后的反应决定疗程的长短。【辨治要领与思路】①临证凡遇腹满之证，首先应辨其寒热虚实，其次应辨其有26第13条腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。大黄四两厚朴半斤枳实5枚芒硝三合提要

论述腹满实热证积胀俱重的证治。（四）里实积胀俱重第13条腹满不减，减不足言，当须下之，提要论述腹满实热证积27主症：

腹满不减，减不足言

治疗：当须下之——寒下法

方药：大承气汤

（持续性胀满）

主症辨证细化：腹满不减，按之痛，满痛在脐周

温分再服，得下止服。主症：腹满不减，减不足言治疗：当须下之——寒下法方药28（五）虚寒饮逆第10条

腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。附子半夏粳米甘草大枣提要

论中焦虚寒并停水饮的腹满证治。切痛：喻腹痛剧烈之意。（五）虚寒饮逆第10条腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，提要29病因：腹中寒气病位：腹中，中焦病机：脾胃阳虚，水湿内停。阳虚生内寒，

寒气水湿相搏。主症其特点为痛、满、吐，类似于急性胃炎。

雷鸣切痛―水气相击而鸣，寒饮留于胃肠，阳虚寒滞胸胁逆满－寒饮上逆呕吐—胃气上逆－呕吐物多清稀、完谷不化补充：腹冷痛，喜温喜按，四肢厥冷，舌淡苔白滑，脉沉紧病因：腹中寒气病位：腹中，中焦病机：脾胃阳虚，水湿内停。30治法：温中散寒止痛炮附子—温中散寒止痛半夏—化饮降逆止呕粳米、甘草、大枣—补益脾胃缓急方药：附子粳米汤理中汤亦治中焦虚寒证理中汤—以下利为主——药性升提附子粳米汤—以呕逆为主——药性降逆治法：温中散寒止痛炮附子—温中散寒止痛方药：附子粳米汤理中汤31

①附子粳米汤证的主症是腹中冷痛、呕吐、肠鸣辘辘，苔白滑、脉沉迟等。

②附子大辛大热，粳米、甘草、大枣补中缓急，两者相合既能温中散寒、止痛缓急，又能防止附子辛热太过。这是仲景药物配伍特点之一。【辨治要领与思路】①附子粳米汤证的主症是腹中冷痛、呕吐、肠鸣辘辘，苔白滑、32寒气厥逆，赤丸主之。茯苓半夏乌头细辛朱砂蜂蜜白酒第16条提要

论述寒饮并发厥逆的腹痛证治。寒气厥逆，赤丸主之。第16条提要论述寒饮并发厥逆的腹痛证治33症候：腹满痛，四肢厥冷，呕吐，心下悸，头眩，舌淡苔白滑，脉沉细而迟。病机：脾肾阳虚，阴寒内盛，水饮停聚，寒饮上逆。治法：散寒止痛，化饮降逆。症候：腹满痛，四肢厥冷，呕吐，心下悸，头眩，舌淡苔白滑，脉沉34方药：赤丸乌头细辛茯苓半夏朱砂—祛腹中沉寒痼冷止痛救逆—化饮降逆止呕—重镇降逆，调和乌头半夏反药之性方药：赤丸乌头—祛腹中沉寒痼冷—化饮降逆止呕—重镇降逆，调和35第14条心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。蜀椒干姜人参胶饴提要

论述虚寒性腹满痛的证治。（六）脾胃虚寒第14条心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出36主症：

心胸中大寒痛，上下痛不可触近上冲皮起，出见有头足呕不能食治法：温阳建中，祛寒止痛。

方药：大建中汤蜀椒、干姜—温中散寒，和胃降逆止呕人参、饴糖－甘温益气，缓急止痛—病位、病性、病势—无形之气聚—阳虚阴盛病机：脾胃阳衰，阴寒内盛。主症：心胸中大寒痛，上下痛不可触近治法：温阳建中，祛寒37痛不可触近——属虚？属实？此痛上下攻冲，时增时减——为虚——至虚有盛候大建中汤治疗虚寒性腹痛之“痛、呕”及扶正养胃作用均较附子粳米汤强，因此寻找用药规律：治虚寒性腹痛：附子不如干姜治虚寒性呕吐：半夏不如蜀椒温养脾胃：枣、草、米不如人参、饴糖痛不可触近——属虚？属实？此痛上下攻冲，时增时减——为虚大建38

四诊合参，透过现象看本质，是保证

辨证准确的基本方法。【辨治要领与思路】四诊合参，透过现象看本质，是保证【辨治要领与思路】39附子粳米汤大建中汤病机脾胃虚寒水湿内停脾胃虚寒寒气内盛主证满胸胁逆满上冲皮起，出见有头足痛雷鸣切痛心胸中大寒痛，上下痛而不可触近呕

呕吐呕不能饮食治法散寒降逆温中止痛温中散寒大建中气药物性能治腹痛附子干姜治呕吐半夏蜀椒养脾胃甘草粳米大枣人参饴糖附子粳米汤大建中汤病机脾胃虚寒脾胃虚寒主证满胸胁逆满上冲皮起40第15条

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子细辛提要

论述寒实内结腹满痛的证治。（七）寒实内结第15条胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，41胁下偏痛发热脉紧弦此寒也以温药下之大黄附子汤症脉病机治法方药症候补充：腹满，大便不通，恶寒，肢冷，舌淡，苔粘腻。病机：阳虚寒实内结，寒凝气滞（正虚邪实）。胁下偏痛脉紧弦此寒也以温药大黄症脉病机治法方药症候补充：腹满42仲景附子、细辛同用，用于治疗寒邪伏于阴分，细辛虽为温里药，但其性辛散温通，芳香走窜，可入里化表，宣通上下。三药合用能温阳通便。大黄－泻下通便附子、细辛－温阳散寒止痛－制大黄寒凉之性治法：温下寒实

方药：大黄附子汤—后世温下剂的祖方仲景附子、细辛同用，用于治疗寒邪伏于阴分，细辛虽为温里药，但43

①临床应重视药物配伍。方剂组成中是寒温并用，还是寒温单用，应据病情而定。②腹满证只有掌握了辨证论治的方法，才能做到胸有成竹，左右逢源。【辨治思路】①临床应重视药物配伍。方剂组成中是寒温并用，还是寒温单用，44

实热证厚朴三物汤（11）大承气汤（13）

厚朴七物汤（9）大柴胡汤（12）

附子粳米汤（10）虚寒证大建中汤（14）赤丸（16）

寒实证大黄附子汤（15）腹满证治小结实热证厚朴三物汤（11）腹45证候：腹满时轻时重，按之不痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉微弦。病机：脾胃虚寒，气滞不运。腹满证治小结—分清虚实寒热虚寒证附子粳米汤—脾虚水停雷鸣切痛温中散寒，化饮降逆大建中汤—中寒盛上冲皮起，出见有头足

赤丸—寒饮腹痛温阳建中，祛寒止痛温阳散寒，化饮降逆证候：腹满时轻时重，按之不痛，腹满证治小结—分清虚实寒热虚寒46寒实证—大黄附子汤温阳通便阳气不足，寒实内结胁下偏痛，脉弦紧，大便不通实热证症候：腹满不减，拒按，舌红苔黄，脉多沉实。痛而不移，满而不减，按之反剧。病机：实热内结，腑气不通。治则：通里攻下寒实证—大黄附子汤阳气不足，寒实内结实热证症候：腹满不减，拒47厚朴七物汤—里实兼表寒—行气除满，解表散寒大柴胡汤—胃肠实热兼少阳证—攻下里实，和解少阳厚朴三物汤—实热内积气滞—行气除满泻实大承气汤—燥实内结胃肠壅滞—通腑泻热除实厚朴七物汤—里实兼表寒48第17条

腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧，大乌头煎主之。提要

论述寒疝的病机和证治。白汗：指剧痛时所出冷汗。一、证治（一）阳虚寒盛寒疝第17条腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲49以脉弦紧论病机：弦—内寒，里阳亏虚不能温煦于外—恶寒（发病的根据）紧—外寒，外寒抑遏胃阳—不欲食

（发病的诱因）

以脉象由弦紧转成沉弦为辨证关键。邪正相搏寒疝以脉弦紧论病机：弦—内寒，里阳亏虚不能温煦于外—恶寒以脉象由50症状：绕脐痛—阴寒内结，阳气不行发则白汗出—阳虚阴盛，卫气不固手足逆冷，恶寒—阳虚失于温煦脉沉紧—主里、主寒、主痛发作时兼见唇青面白，舌淡苔白等症病机：阳虚阴寒痼结症状：绕脐痛—阴寒内结，阳气不行病机：阳虚阴寒痼结51治法：温阳破结，散寒止痛方药：大乌头煎

应先煎久煎乌头，减轻其毒性；素体虚弱之人慎用忌用；一日用量不可过大；以药液入口不麻为度，用蜜很重要。乌头—祛寒助阳止痛白蜜—制约乌头毒，延长药效，缓急止痛治法：温阳破结，散寒止痛方药：大乌头煎应先煎久煎乌头，减轻52

①寒疝的主症是阵发性绕脐剧痛。寒疝脉象不一，轻者微弦（第1条），重者弦紧，危者沉紧。

②用峻猛剂应因人制宜。【辨治思路】①寒疝的主症是阵发性绕脐剧痛。寒疝脉象不一，轻者微弦（第53第18条

寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。提要

论述血虚内寒的寒疝证治。（二）血虚寒滞第18条寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。54病因病性血虚气少，气虚则寒自内生素体血虚，外受寒邪

主症：

腹中痛—痛轻势