糖尿病并发症的预防与治疗实用版课件

糖尿病并发症的预防与治疗糖尿病并发症的预防与治疗1（优选）糖尿病并发症的预防与治疗（优选）糖尿病并发症的预防与治疗2目录一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足目录3目录

一、心血管并发症

二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四.糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足目录4心血管并发症心血管并发症5筛查筛查6危险因素的控制高血压血脂异常抗血小板治疗危险因素的控制高血压7高血压

诊断切点收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥80mmHg

患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率

高血压诊断切点8增殖期视网膜病变(PDR)视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出NPDR重度：每1-3个月糖尿病肾病(DN，DKD）大多数无症状仅10%～20%有间歇性跛行以下4项检查中如果任1项异常触诊足背动脉和胫后动脉的搏动出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血改善微循环前列腺素类似物、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等严格控制血糖并保持平稳糖尿病肾病(DN，DKD）患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)与体位有关的皮肤呈暗红色血管病变缺血加重足病变三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变高血压干预治疗起始收缩压≥120mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预目的最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险控制目标＜140/80mmHg，但不宜过低增殖期视网膜病变(PDR)高血压干预治疗9高血压

生活方式干预健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/80mmHg，即应开始药物治疗高血压生活方式干预如生活方式干预3个月后血压不能达标或10高血压

药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ACEI或ARB为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂高血压药物治疗11血脂异常糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDLC、总胆固醇、甘油三酯及HDLC）2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDLC降低所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗血脂异常糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDLC、12血脂异常下列情况无论基线血脂如何，均应在生活方式干预下使用他汀药物：LDL-C控制目标有心血管疾病＜1.8mmol/l无心血管疾病＞40岁，且有1个及以上危险因素＜2.6mmol/l≤40岁，且有多个危险因素＜2.6mmol/l心血管疾病危险因素：早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿甘油三酯≥11.0mmol/l，应先降甘油三酯（贝特类、烟酸等）目标：甘油三酯＜1.7mmol/l,HDL-C(男)＞1.0mmol/l(女)＞1.3mmol/l血脂异常下列情况无论基线血脂如何，LDL-C有心血管疾病＜113抗血小板治疗用法推荐抗血小板治疗用法推荐14抗血小板治疗用法推荐抗血小板治疗用法推荐15触诊足背动脉和胫后动脉的搏动肾小球高滤过，肾脏体积增大出现下列任何一个改变，但无PDR表现(女)＞1.通常需要多种降压药物联合应用诊断糖尿病时或之后出现的神经病变糖尿病肾病(DN，DKD）大多数无症状仅10%～20%有间歇性跛行与体位有关的皮肤呈暗红色下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)糖尿病远端对称性多发性神经病变(DPSN)预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等起始收缩压≥120mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预收缩压≥140mmHg和（或）后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出控制血压（130/80mmHg，ACEI或ARB）约15%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡(女)＞1.触诊足背动脉和胫后动脉的搏动16目录一、心血管并发症

二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足目录17糖尿病肾病(DN，DKD）持续白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）伴有糖尿病视网膜病变排除肾脏或尿路其它疾病。这一定义对1型和2型糖尿病均适用。

（注DN＝DKD，DiabeticKidneyDisease）糖尿病肾病(DN，DKD）持续白蛋白尿（>200μg/18糖尿病肾病的分期（Mogensen）肾脏损害分期Ⅰ期肾小球高滤过，肾脏体积增大Ⅱ期可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/24h）Ⅲ期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，UAE20-200μg/min或30-300mg/24hⅣ期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿糖尿病肾病的分期（Mogensen）肾脏损害分期Ⅰ期肾小球高19KimmelstielWilson’s结节正常肾小球糖尿病肾病肾小球KimmelstielWilson’s结节正常肾小球糖尿20治疗目标

控制血糖控制血压（130/80mmHg，ACEI或ARB）控制蛋白尿（首选ACEI或ARB）控制体重控制饮食

控制并发症治疗目标21目录一、心血管并发症二、糖尿病肾病

三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足目录22糖尿病视网膜病变病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变

无异常非增殖期视网膜病变（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期视网膜病变(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病视网膜病变病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变23正常视网膜眼底表现正常视网膜眼底表现24中度非增殖期中度非增殖期25重度非增殖期重度非增殖期26增殖期增殖期27黄斑水肿病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心黄斑水肿病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部28当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感有厌氧菌的混合感染三、糖尿病视网膜病变传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）诊断糖尿病时或之后出现的神经病变新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)Rutherford分类NPDR重度：每1-3个月严格控制血糖并保持平稳与体位有关的皮肤呈暗红色增殖期视网膜病变(PDR)血管病变缺血加重足病变综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等三、糖尿病视网膜病变有明显糖尿病性黄斑水肿神经病变感觉减退的末梢神经病变排除肾脏或尿路其它疾病。微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等有厌氧菌的混合感染NPDR中度:每3-12个月糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度:每3-12个月NPDR重度：每1-3个月当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感糖尿病眼底病变的筛查，29随访主要观察指标随访主要观察指标30目录

一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变

四、糖尿病神经病变

五、下肢血管病变六、糖尿病足目录31糖尿病神经病变糖尿病神经病变32

糖尿病远端对称性多发性神经病变(DPSN)糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符诊断糖尿病远端对称性多发性神经病变(DPSN)诊断33诊断以下4项检查中如果任1项异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变诊断以下4项检查中如果任1项异常34糖尿病远端对称性多发性神经病变

临床实用筛查和诊断流程糖尿病远端对称性多发性神经病变

临床实用筛查和诊断流程35糖尿病自主神经病变

尚无统一诊断标准糖尿病自主神经病变

尚无统一诊断标准36糖尿病神经病变的预防一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常定期进行筛查及病情评价加强足部护理糖尿病神经病变的预防一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常37糖尿病神经病变的治疗对因治疗严格控制血糖并保持平稳神经修复甲钴胺等抗氧化应激α硫辛酸等糖尿病神经病变的治疗对因治疗38糖尿病神经病变的治疗对因治疗改善微循环前列腺素类似物、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱醛糖还原酶抑制神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等糖尿病神经病变的治疗对因治疗39视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗对症治疗（按顺序治疗疼痛症状）三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)KimmelstielWilson’s结节控制血压（130/80mmHg，ACEI或ARB）增殖期视网膜病变(PDR)不要让病人看见检查过程踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)感染大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并改善微循环前列腺素类似物、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病神经病变的治疗对症治疗（按顺序治疗疼痛症状）甲钴胺和α硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病神经病变的治疗对40目录一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变

五、下肢血管病变

六、糖尿病足目录41下肢血管病变下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件大多数无症状仅10%～20%有间歇性跛行下肢血管病变下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞42周围动脉疾病筛查路径周围动脉疾病筛查路径43诊断诊断44PAD的诊断PAD的诊断45

PAD的分级Fontaine分期Rutherford分类分

期临床评估分

级分

类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失PAD的分级Fontaine分期Rutherford分46PAD的治疗PAD的治疗47治疗方法治疗方法48目录一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足目录49

糖尿病足

糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍约85%的截肢是由于足溃疡引发的约15%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率糖尿病足糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一50发病因素神经病变感觉减退的末梢神经病变血管病变缺血加重足病变感染大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染发病因素神经病变感觉减退的末梢神经病变51糖尿病足的危险因素

病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险糖尿病足的危险因素病史52糖尿病足的危险因