教学查房(全科)肾病综合征课件

肾内科-全科教学查房

肾病综合征

（nephroticsyndrome）市人民医院肾内科-全科教学查房

肾病综合征

（nephrotics查房目的明确临床诊断步骤,建立正确临床思维掌握肾病综合征定义、诊断及治疗熟悉肾病综合征相关并发症，并对疾病严重程度进行评估掌握肾病综合征的慢病管理要点掌握肾病综合征转诊原则查房目的明确临床诊断步骤,建立正确临床思维查房重点

临床诊断？鉴别诊断？治疗原则？病情评估？慢病管理及转诊？查房重点临床诊查房步骤一、汇报病历二、病房补充及相关体格检查三、讨论分析查房步骤病史补充现病史：注意起病前情况？起病后的伴随症状？过程中的诊治情况？既往史：原有的疾病？个人史：职业及生活习惯？家族史：？病史补充现病史：注意起病前情况？病例特点病例特点：1、症状2、体征3、实验室及辅助检查病例特点病例特点：问题一：临床诊断临床诊断：？依据：实验室检查？、问题一：临床诊断临床诊断：？定义(1)大量蛋白尿：24小时尿蛋白超过3.5g或50mg/（kg·d）(2)低白蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L(3)高脂血症(4)水肿其中⑴⑵两项为诊断必备条件定义检查结果判读检查结果判读问题二：病因诊断？原发性肾病综合征？继发性肾病综合征？症状、体征？实验室检查？问题二：病因诊断？原发性肾病综合征？原发与继发的鉴别？继发性肾病综合征？1、感染（细菌、病毒、寄生虫）2、药物3、毒素及过敏原4、肿瘤（实体瘤、血液系统肿瘤）5、系统性疾病（SLE、过敏性紫癜、血管炎等）6、代谢性疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进症等）7、遗传性疾病（Alport综合征、指甲-髌骨综合征、先天性肾病综合征等）8、其他（妊高征、恶性肾小动脉硬化症等）原发与继发的鉴别？继发性肾病综合征？分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变肾病系膜增生性肾炎、膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、系统性红斑狼疮、先天性肾病综合征系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病、肾淀粉样变性、肿瘤性肾病（骨髓瘤、淋巴瘤、实体瘤）分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变肾病系膜增生实验室检查肝炎病毒检查代谢性疾病检查：血糖、甲功等免疫学检查：免疫全项自身抗体检查：自身抗体四项、抗ENA抗体、血管炎（ANCA）二项、抗GBM抗体、抗磷脂抗体等实验室检查肝炎病毒检查问题三：原发性肾病综合征病理

病理分型？问题三：原发性肾病综合征病理问题三：病理诊断一、微小病变肾病二、系膜增生性肾炎三、膜增生性肾小球肾炎（又称系膜毛细血管性肾小球肾炎）四、膜性肾病五、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）问题三：病理诊断一、微小病变肾病微小病变肾病光镜(LM)

肾小球基本正常免疫荧光(IFM)

没有免疫球蛋白沉积电镜(EM)

肾小球脏层细胞足突融合微小病变肾病光镜(LM)膜性肾病光镜

肾小球基底膜（GBM）弥漫增厚上皮细胞下免疫复合物形成“钉突样”改变

肾小球内没有明显的细胞增殖免疫荧光

IgG和C3沿毛细血管壁颗粒样沉积电镜

GBM上皮下颗粒状电子致密物沉积膜性肾病光镜问题四：功能诊断？慢性肾脏病定义，分期？问题四：功能诊断？慢性肾脏病定义，分期？慢性肾脏病

（ChronicKidneyDisease）定义2002年K/DOQI指南1）肾损害≥3个月，肾损害是指肾脏结构或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：

肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常。

2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月有或无肾损害的证据。慢性肾脏病

（ChronicKidneyDisease分期描述

GFRml/（min.1.73m2）1肾损伤，GFR正常或↑

≥902肾损伤，GFR轻度↓

60～893GFR中度↓

30～594GFR严重↓

15～295肾衰竭＜15或透析

Cockcroft-Gault公式：内生肌酐清除率Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/[72×Scr(mg/dl)]，女性×0.85简化MDRD公式：GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)血肌酐的单位换算：1mg/dL=88.41umol/L分期描述GFR1肾损伤，GFR正常问题五：肾综常见并发症感染血栓及栓塞急性肾损伤蛋白质及脂代谢紊乱问题五：肾综常见并发症感染感染并发症常见原因？感染并发症常见原因？感染危害：感染是肾病综合征常见的并发症和主要死亡原因，可影响肾病综合征的疗效，导致肾病综合征复发。原因：大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药物等。常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。感染危害：感染是肾病综合征常见的并发症和主要死亡原因，可影响血栓、栓塞成因？血栓、栓塞血栓、栓塞原因：肾病综合征时的高凝状态。1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成＞丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失＞合成3、血小板功能亢进4、利尿剂和糖皮质激素加重高凝常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管危害：影响肾病综合征的疗效和预后血栓、栓塞原因：肾病综合征时的高凝状态。急性肾损伤定义？急性肾损伤定义？急性肾损伤

定义

2002年K/DOQI指南

符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①

48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。急性肾损伤定义2002年K/DOQI指南教学查房(全科)肾病综合征课件急性肾损伤常见损伤因素？急性肾损伤常见损伤因素？急性肾损伤1．肾外因素:①肾前性血流动力学改变；②肾静脉血栓形成（腰肋区疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多，随之肾功能下降）；③肾毒性药物的作用（药物性急性间质性肾炎）。急性肾损伤1．肾外因素:急性肾损伤2.肾内因素:①肾间质水肿压迫了肾小管，使管腔狭窄，肾小管管腔高压；②蛋白管型堵塞了肾小管；③急进性肾小球肾炎为NS的原发病，肾功能迅速下降。个别肾实质性AFR常发生于病理较重，如膜增生性肾小球肾炎、局灶节段肾小球硬化等。急性肾损伤2.肾内因素:急性肾损伤

特发性肾衰机制：肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管，使肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。表现：常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，出现少尿或无尿，扩容利尿无效。病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。急性肾损伤特发性肾衰问题六：完整的诊断？诊断？问题六：完整的诊断？诊断？诊断原发性肾脏病肾病综合征慢性肾脏病1期诊断原发性肾脏病治疗原则一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应降脂治疗抗凝治疗中医药治疗（雷公藤多甙）治疗原则一般治疗问题七：一般治疗：饮食？蛋白？热量？盐？水？问题七：一般治疗：饮食？蛋白？一般治疗休息优质蛋白饮食（0.8~1.0g/Kg.d）；保证足够的热量（30～50Kcal/Kg.d)；低盐饮食（＜3g／d，一个矿泉水瓶盖）；多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。水：量出为入一般治疗休息对症治疗利尿消肿

袢利尿药（呋塞米）噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）保钾利尿药（螺内酯）渗透性利尿药（低分子右旋糖酐）提高血浆胶体渗透压（血浆、白蛋白）减少蛋白尿

ACEI（卡托普利、贝那普利）

ARB（氯沙坦、缬沙坦）血液净化治疗对症治疗利尿消肿问题八：对症之利尿及ACEI/ARB合适的利尿速度？宜慢；快速利尿只适于肺水肿患者全身严重浮肿：2~3L/d

腹水但外周水肿不明显：0.3~0.5L/dACEI/ARB使用注意事项?问题八：对症之利尿及ACEI/ARB合适的利尿速度？主要治疗－抑制免疫与炎症反应糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）细胞毒药物（环磷酰胺）环孢素/他克莫司吗替麦考酚酯（骁悉）其他主要治疗－抑制免疫与炎症反应糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）问题九：肾病综合征激素使用原则？起始足量

(1.0mg/Kg/d，8～12w)缓慢减量

(每1～2周减原剂量的10%)长期维持

(以最小有效剂量～10mg/d维持半年以上）问题九：肾病综合征激素使用原则？起始足量问题十：长期使用激素副作用？皮质功能亢进综合征。满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿病、皮肤变薄等诱发或加重感染诱发或加重消化性溃疡诱发高血压和动脉硬化骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓诱发精神病和癫痫问题十：长期使用激素副作用？皮质功能亢进综合征。满月脸、水牛激素副作用骤然停药反应：

肾上腺皮质萎缩或功能不全。长期用药者减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质功能不全。如遇到应激状态，可因体内缺乏糖皮质激素而引发肾上腺危象发生。病情反跳现象。激素副作用骤然停药反应：问题十一：抗凝指征？ALB小于20g/L膜性肾病：ALB小于25g/L·其它问题十一：抗凝指征？肾病综合征的抗凝治疗肝素或低分子肝素／华法令或香豆素类药物；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。肾病综合征的抗凝治疗肝素或低分子肝素／华法令或香豆素类药物；调脂药物使用所有病人都需要调脂药物干预吗？哪些情况需要应用调脂药物？调脂药物使用所有病人都需要调脂药物干预吗？问题十二：转诊与管理？病情评估、转诊？慢病管理？预防及筛查？问题十二：转诊与管理？病情评估、转诊？病情严重性评估1、评估生命体征，确认是否高危患者2、从合并症及并发症进行评估3、本身疾病进展情况评估4、治疗反应评估病情严重性评估1、评估生命体征，确认是否高危患者转诊指征

高风险并发症进展快治疗反应迟缓转诊指征

高风险转诊原则初诊需要进一步明确病因需要进一步明确病理需要重复肾活检有感染、急性肾损伤、栓塞等并发症者难治性肾功能出现慢性化出现治疗相关并发症需调整治疗激素不耐受转诊原则初诊筛查定期筛查：成人每年检测尿常规1次机会性筛查：尿液泡沫增多、浮肿、尿量减少、不明原因低白蛋白血症需筛查。筛查定期筛查：成人每年检测尿常规1次慢病管理健康教育（肾病综合征生活指导：活动、生活起居、饮食、用药指导）定期随诊慢病管理健康教育（肾病综合征生活指导：活动、生活起居、饮食、课后作业安徽省成人肾病综合征分级诊疗指南（2016年版）2010年成人原发性肾病综合征治疗专家共识课后作业安徽省成人肾病综合征分级诊疗指南（2016年版）参考书《肾病综合征》叶任高杨念生郑智华主编《肾脏病学》王海燕主编参考书《肾病综合征》叶任高杨念生郑智华主编

护理教学查房护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士60根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要