心律失常右室心肌病基础与临床简介课件

ARVC诊治简介1ARVC诊治简介1简介50％ARVC患者有家族史室性心律失常和猝死双心室受累（致心律失常性心肌病）心肌细胞被纤维脂肪细胞所代替2简介50％ARVC患者有家族史2ARVC的临床特征（DSP突变患者）广东省心血病病研究所3ARVC的临床特征（DSP突变患者）广东省心血病病研究所3常染色体遗传12个独立的染色体位点显性遗传：不同的表现型和不完全外显隐性遗传：Naxos病及Carvajal综合征遗传学研究发现4显性遗传：不同的表现型和不完全外显隐性遗传：Naxos病及C10个突变基因桥粒基因：PG、DSP、PKP2、DSG2

和DSC2非桥粒基因：RYR2、TGFβ3、TMEM43、DES和TTN突变基因5桥粒基因：PG、DSP、PKP2、DSG2非桥粒基因：RYARVC是一种“桥粒性疾病”...6ARVC是一种“桥粒性疾病”...6桥粒蛋白分类桥粒粘附蛋白(desmogleinanddesmocollin)犰狳蛋白(plakoglobinandplakophilin)血小板溶素(desmoplakin)7桥粒蛋白分类桥粒粘附蛋白(desmogleinandde桥粒基因突变Lancet2009;373:1289–1300桥粒胶蛋白(desmocollin，DSC2)桥粒芯蛋白(desmoglein，DSG2)盘状球蛋白(plakoglobin，PG)斑菲素蛋白(plakophilin，PKP2)桥粒斑蛋白(desmoplakin，DSP)

以前报道发生突变的基因8桥粒基因突变Lancet2009;373:1289–1桥粒基因突变的可能致病机制桥粒结构的改变信号通路的参与缝隙连接的重塑离子通道的作用9桥粒基因突变的可能致病机制桥粒结构的改变9桥粒结构的改变突变的桥粒蛋白不能有效地位于闰盘突变的桥粒蛋白影响另一个基因是野生型的桥粒蛋白，使其也不能有效地附着于闰盘任何一种桥粒基因突变的患者都可能存在Plakoglobin蛋白的改变10桥粒结构的改变突变的桥粒蛋白不能有效地位于闰盘10信号通路的参与Plakoglobin即是结构蛋白又是信号分子Plakoglobin突变后可脱离桥粒成份进入细胞核与β-catenin竞争，从而抑制Wnt/β-caternin通路，刺激心肌脂肪纤维化和凋亡机制未明11信号通路的参与Plakoglobin即是结构蛋白又是信号分子电镜下心肌细胞闰盘结构Desmosome桥粒Adherens粘附连接GJ缝隙连接HeartRhythm2009;6:S62–S6512电镜下心肌细胞闰盘结构Desmosome桥粒Heart缝隙连接重塑缝隙连接结构的完整性是维持心肌细胞电传导稳定的基础桥粒蛋白突变促进邻近的缝隙连接结构重塑但在其它结构性心肌病也发现了缝隙连接重塑，需要进一步的研究证实此种改变在发病机制中的作用13缝隙连接重塑缝隙连接结构的完整性是维持心肌细胞电传导稳定的基离子通道的作用离子通道的紊乱参与了心脏的多种疾病，结构性心肌病也存在离子通道的改变Nav1.5位于心肌闰盘，桥粒基因突变可能会影响其结构和功能尚未发现其它离子通道异常参与了ARVC的发病14离子通道的作用离子通道的紊乱参与了心脏的多种疾病，结构性心肌诊断标准15诊断标准151994年的诊断标准注重右室病变，左室无／轻度受累诊断出疾病的严重和晚期类型特异性较高,敏感性较低,不易发现早期或无临床表现的病人不易诊断出家族性ARVC患者161994年的诊断标准注重右室病变，左室无／轻度受累16家族性ARVC的诊断标准＊右胸导联V1~V3T波倒置,年龄14岁以上晚电位阳性左束支阻滞型室速室性早搏(24h大于200个)整体性右室轻度扩张或射血分数降低而左室正常；或右室轻度节段性扩张或右室局部运动异常＊符合以上条件之一17家族性ARVC的诊断标准＊右胸导联V1~V3T波倒置,年龄2010新的诊断标准I.整体和/或局部运动障碍和结构改变II.室壁组织学特征

III.复极障碍

IV.除极/传导异常V.心律失常VI.家族史Circulation.2010;121:1533-1541182010新的诊断标准I.整体和/或局部运动障碍和结构改变CiI.整体和/或局部运动障碍和结构改变

（主要条件）二维超声:右室局部无运动,运动障碍或室壁瘤伴有以下表现之一:

--右室流出道胸骨旁长轴(PLAXRVOT)≥32mm--右室流出道胸骨旁短轴(PSAXRVOT)≥36mm--或面积变化分数≤33%MRI:右室局部无运动、运动障碍或右室收缩不协调伴有以下表现之一:--右室舒张末容积/BSA≥110mL/m2(男);≥100mL/m2(女)--或右室射血分数(RVEF)≤40%右室造影:右室局部无运动、运动减低或室壁瘤19I.整体和/或局部运动障碍和结构改变

（主要条件）二维超I.整体和/或局部运动障碍和结构改变

（次要条件）二维超声:右室局部无运动或运动障碍

伴有以下表现之一:

--PLAXRVOT≥29mm至<32mm

--PSAXRVOT≥32mm至<36mm

--面积变化分数>33%至≤40%MRI:右室局部无运动、运动障碍或右室收缩不协调伴有以下表现之一:

--右室舒张末容积/BSA≥100ml/m2至<110mL/m2(男)≥90ml/m2至<100mL/m2(女)

--或右室射血分数(RVEF)>40%至≤45%

20I.整体和/或局部运动障碍和结构改变

（次要条件）二维超II.室壁组织学特征主要条件至少一份活检标本形态学分析显示残余心肌细胞<60%(或估计<50%),伴有右室游离壁心肌组织被纤维组织取代,伴有或不伴有脂肪组织取代心肌组织次要条件

至少一份活检标本形态学分析显示残余心肌细胞60%-75%(或估计50%-65%),伴有右室游离壁心肌组织被纤维组织取代,伴有或不伴有脂肪组织取代心肌组织

21II.室壁组织学特征主要条件21

III.复极障碍主要条件右胸导联T波倒置(V1、V2、V3),或14岁以上(不伴右束支传导阻滞,QRS≥120ms)次要条件

V1和V2导联T波倒置(14岁以上,不伴右束支传导阻滞),或V4、V5、或V6导联T波倒置V1、V2、V3和V4导联T波倒置(14岁以上,伴有完全性右束支传导阻滞)22

III.复极障碍主要条件22IV.除极/传导异常主要条件右胸导联(V1~V3)Epsilon波(在QRS综合波终末至T波之间诱发出低电位信号)次要条件

标准心电图无QRS波群增宽,QRS<110ms情况下,信号平均心电图至少1/3参数显示出晚电位:－QRS滤过时程≥114msec－<40μVQRS终末时程(低振幅信号时程)≥38msec－终末40msec平方根电压≤20μV

－QRS终末激动时间≥55msec,测量V1或V2或V3导联QRS最低点至QRS末端包括R‘波,无完全性RBBB23IV.除极/传导异常主要条件23V.心律失常主要条件持续性或非持续性左束支传导阻滞型室性心动过速,伴电轴向上(II、III、avFQRS负向或不确定,avL正向)次要条件持续性或非持续性右室流出道型室性心动过速,LBBB型室性心动过速,伴电轴向下(II、III、avFQRS正向,avL负向),或电轴不明确Holter显示室性早搏24h大于500个24V.心律失常主要条件24VI.家族史主要条件一级亲属中有符合专家组诊断标准的ARVC/D的患者一级亲属中有尸检或手术病理确诊为ARVD/C的患者明确患者具有ARVC/D致病基因的有意义的突变次要条件一级亲属中有可疑ARVC/D患者但无法证实患者是否符合目前诊断标准可疑ARVD/C引起的早年猝死家族史(<35岁)二级亲属中有病理证实或符合目前专家组诊断标准的ARVD/C患者25VI.家族史主要条件25诊断指标明确诊断：具备2项主要条件，或1项主要条件加2项次要条件，或4项次要条件临界诊断：具备1项主要条件和1项次要条件，或3项次要条件可疑诊断：具备1项主要条件或2项次要条件

26诊断指标明确诊断：具备2项主要条件，或1项主要条件加2项次要新的诊断方法27新的诊断方法2724小时的平均信号心电图连续24小时测量晚电位的三个指标：fQRS,RMS(40)和LAS(40)更能准确地检出ARVC患者，并与Brugada患者相区别，原因是后者24小时的晚电位存在动态改变2824小时的平均信号心电图连续24小时测量晚电位的三个指标：f组织多普勒精确评估右室的血流动力学特征可测量右室的节段性运动速度、瓣膜返流和应变等指标但重复性稍差29组织多普勒精确评估右室的血流动力学特征29ARVC患者与正常对照三尖瓣环组织多普勒正常对照ARVC广东省心血管病研究所30ARVC患者与正常对照三尖瓣环组织多普勒正常对照ARVC广东

关于ARVC基因诊断的专家共识推荐I类先证者明确ACM/ARVC致病基因突变后，推荐对家庭成员和其他近亲进行特定突变基因的基因检测IIa类全面或者针对特定致病基因（ASC2，DSG2，DSP,JUP,PKP2，TMEM43）的检测对符合ACM/ARVC诊断标准的患者可能有益根据2010诊断标准，可疑有ACM/ARVC的患者（符合一个主要诊断标准或者2个次要诊断诊断）可以考虑行基因检测IIb类III类符合一个次要的诊断标准的患者不建议对其行基因检测31关于ARVC基因诊断的专家共识推荐I类先证者明确治疗首要目的：预防猝死治疗策略：根据危险因素选择治疗措施治疗措施：β受体阻滞剂

抗心律失常药物

植入ICD

射频消融32治疗首要目的：预防猝死32危险因素年轻人心脏骤停史快速和多形性室速晕厥严重的右室功能不全累及左室的心力衰竭早发猝死的家族史33危险因素年轻人33ARVC治疗策略ClinResCardiol2009;98:141–158ARVC合并室性心律失常ARVC无室性心律失常猝死未遂持续性室速、晕厥和心悸无家族史有家族史高危低危高危低危病变轻微病变显著电生理检查阴性阳性Β受体阻滞剂、抗心律失常药物和ICD植入电生理检查Β受体阻滞剂、随访Β受体阻滞剂、抗心律失常药物、电生理检查和射频消融术电生理检查ICD34ARVC治疗策略ClinResCardiol2009;β受体阻滞剂无症状基因携带者可预防性给药可能会减慢疾病进程和减少心律失常并发症，但需要进一步研究证实35β受体阻滞剂无症状基因携带者可预防性给药35抗心律失常药物耐受性较好和非致命性室速的患者首选索他洛尔和胺碘酮是最有效的药物，可单用或与β受体阻滞剂合用可用电生理检查来明确药物的疗效尚未证明该类药物能降低猝死的发生36抗心律失常药物耐受性较好和非致命性室速的患者首选36植入ICD血流动力学不稳定的室速（I类）、伴随≥1个主要危险因素（IIa类）和有猝死家族史的ARVC患者（IIb类）可改善患者的长期预后但由于选择不恰当的患者及并发症的出现降低了其有效率无症状患者和基因携带者不主张预防性植入ICD37植入ICD血流动力学不稳定的室速（I类）、伴随≥1个主要危险ARVC患者植入ICD作为一级预防Ageatpresentation（yrs）31.9

±

11.932

±

11.131.7

±

12.6 Male 39

(46) 20

(50) 19

(43) Follow-up（yrs） 4.73

±

3.39 5.96

±

3.52 3.61

±

2.88 JAmCollCardiol2011;58(14):1485-96CClinicalVariable OverallPopulationAppropriateICDNoAppropriateICD(N=84) (n=40) (n=44)38ARVC患者植入ICD作为一级预防Ageatpresen射频消融