颅内动脉瘤的手术麻醉课件

颅内动脉瘤的手术麻醉天坛医院麻醉科何悦颅内动脉瘤的手术麻醉天坛医院麻醉科1一.颅内动脉瘤的相关问题颅内动脉瘤（intracranialaneurysm）是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起（一）流行病学蛛网膜下腔出血（SAH）的年发病率约为5-20/100000，34%由动脉瘤引起

50岁以前男性﹥女性50岁以后女性﹥男性各种族均可罹患

一.颅内动脉瘤的相关问题颅内动脉瘤（intracra2（二）动脉瘤的病因先天性因素脑动脉管壁中层裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育异常或缺陷动脉硬化40-60岁多发感染占全部动脉瘤4%感染小栓子停留于脑动脉周末支创伤颅脑损伤、异物或手术引起血管壁损伤（二）动脉瘤的病因先天性因素3（三）动脉瘤分型动脉瘤常见位置9/10位于前循环：颈内-后交通动脉、前交通、大脑中动脉分叉处

颈内-眼动脉、颈内动脉分叉处、大脑前动脉远端较少见1/10位于后循环：基底动脉顶端（三）动脉瘤分型动脉瘤常见位置4MostarelocatedonornearthecircleofWillis.Morethan90%arelocatedatoneofthefollowingfivesites:(a)theinternalcarotidarteryattheleveloftheposteriorcommunicatingartery;(b)thejunctionoftheanteriorcerebralandanteriorcommunicatingarteries;(c)theproximalbifurcationofthemiddlecerebralartery;(d)thejunctionoftheposteriorcerebralandbasilararteries,and(e)thebifurcationofthecarotidarteryintotheanteriorcerebralandmiddlecerebralarteries.--RhotonAL.

Neurosurgery51[Suppl1]:121–158,2002Most-commonsitesofsaccularaneurysms.Mostarelocatedonornearth5动脉瘤分型囊状动脉瘤长径不超过2.54cm巨大动脉瘤长径可达10cm特殊动脉瘤梭状动脉瘤、壁间动脉瘤动脉瘤分型6（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗Hunt&Hess分级

0级未破裂动脉瘤有/无NS症状Ⅰ级无意识障碍轻度头痛轻度颈项强直Ⅱ级

无意识障碍中重度头痛、颈项强直无其他神经功能缺失Ⅲ级嗜睡、意识模糊或轻度局部神经系统功能障碍Ⅳ级昏迷、偏瘫、早期去脑强直、自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去脑强直、濒死状态

（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗Hunt&Hess分级7颅内动脉瘤的非手术治疗

卧床休息、镇静、抗癫痫、镇痛、导泻控制性降压降低10-20%高血压患者SBP降低30-35%预防脑血管痉挛尼莫通降低颅内压甘露醇

颅内动脉瘤的非手术治疗8颅内动脉瘤的手术治疗Hunt&Hess分级0-Ⅱ级；SAH后7-10天开颅处理动脉瘤：动脉瘤颈夹闭或结扎、动脉瘤孤立术动脉瘤包裹术

颅内动脉瘤的手术治疗9二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理（一）术前评估神经外科诊断、神经系统检查、病房血压记录SAH后，约60%患者ECG异常（ST段或T波改变、U波、心律失常）；伴有心脏病史者请内科会诊，行相关检查

二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理（一）术前评估10术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂小剂量降压药即可引起低血压应用甘露醇后水电解质平衡、血细胞压积SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎SAH后并发的肝肾损伤术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂11（二）术前用药皮质激素：甲强龙、地塞米松降低胃酸药物：雷尼替丁、西米替丁苯二氮卓类药物：咪达唑仑、长托宁（二）术前用药皮质激素：甲强龙、地塞米松12（三）术中监测及设备BP、SPO2、CVP、PetCO2、动脉血气、血糖、出入量、体温术中自体血回输

（三）术中监测及设备BP、SPO2、CVP、PetCO2、动13（四）麻醉诱导原则：避免插管反应性血压升高、咳嗽，维持平稳脑灌注压常用药物：芬太尼、舒芬太尼；依托咪酯、丙泊酚；维库溴铵、艾司洛尔急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨（四）麻醉诱导原则：避免插管反应性血压升高、咳嗽，14（五）术中麻醉相关问题术中用药：异氟醚、丙泊酚、芬太尼及舒芬太尼可混合应用于动脉瘤手术切皮、钻骨时充分镇痛，避免高血压液体补充：诱导前、动脉瘤夹闭及控制性低血压后快速扩容，防止血压降低HCT30-35%

（五）术中麻醉相关问题术中用药：异氟醚、丙泊酚、芬太尼及舒芬15减少脑血容量：过度通气剪硬膜前PaCO2控制在30-35mmHg（术前无颅内压增高）渗透性利尿甘露醇CSF引流减少脑血容量：过度通气剪硬膜前PaCO216控制性降压

实验证明：相同程度控制性降压，不同CO出血量相似，故BP决定出血量

禁忌症：阻塞性脑血管疾病、发热、贫血、肾脏疾病；（如必须则降压不超过20-30mmHg）

原则：MAP不低于50mmHg缓慢降压；缓慢复压

常用药物：异氟醚、硝普钠、艾司洛尔

控制性降压17脑保护亚低温可有效减少脑血管痉挛的发生32-34℃记录部位食道、鼓膜术中体温降低2-3℃，无须采取其他降温措施体温过低可致术中心律失常、凝血障碍及术后寒战脑保护18术中动脉瘤破裂处理原则：纠正低血压减浅麻醉升压药应用恢复血容量自体血回收