强直性脊柱炎课件

强直性脊柱炎嘉兴市第一医院风湿免疫科1强直性脊柱炎嘉兴市第一医院风湿免疫科1您对强直性脊柱炎有多少了解？强直性脊柱炎主要破坏以骨及肌腱附着点受破坏为主脊柱髋关节外周关节也有受累伴一系列关节外表现2您对强直性脊柱炎有多少了解？强直性脊柱炎主要破坏以骨及肌腱流行病学性别：男：女=（10-4）：1年龄：多发于青壮年，年龄＜40岁种族：高加索人群0.2%，我国约0.3%致残率高——约1/3患者失去工作能力令患者担忧，令医生犯愁值得重视3流行病学性别：男：女=（10-4）：1致残率高——约1/3患强直性脊柱炎给我们带来的困惑很多患者闻之色变很多基层医生对疾病认识不足过度诊断（HLA-B27）不当治疗（各种偏方、激素…）过度担忧诊断及治疗上存在误区医患间相互影响——患者反复就医增加了对疾病的恐惧感4强直性脊柱炎给我们带来的困惑很多患者闻之色变过度担忧医患间随着医学的发展，新的疗法不断出现，AS已经不再是难以战胜的疾病……对AS的认识需要修正如何正确面对强直性脊柱炎？强直性脊柱炎5随着医学的发展，新的疗法不断出现，AS已经不再是难以战胜的疾今日内容疾病的介绍脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构、功能患病的原因疾病的危害如何诊断以及与其它疾病进行区分治疗6今日内容疾病的介绍6首先——认识脊柱及骶髂关节脊柱和骶髂关节的基本组成这些关节的功能/重要性7首先——认识脊柱及骶髂关节脊柱和骶髂关节的基本组成7脊柱的结构及功能脊柱——支撑、活动、保护8脊柱的结构及功能脊柱——支撑、活动、保护8骶髂关节的结构及功能

——“骶髂”二字的含义

“骶”——尾部、尾骨9骶髂关节的结构及功能

——“骶髂”二字的含义

“骶”——尾部“髂”字的由来髂客骼“髂”通“骼”字，俗指“腰骨”，每侧各一块骶骨髂骨10“髂”字的由来髂客骼“髂”通“骼”字，俗指“腰骨”，每侧各一骶髂关节是什么样子的？11骶髂关节是什么样子的？11骶髂关节的作用

承受上身的全部重量连接上身与下肢（汽车底盘）协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）没有骶髂关节，您还能做下面的动作吗？

弯腰够地伸懒腰骶髂关节非常重要！12骶髂关节的作用承受上身的全部重量没有骶髂关节，您还能做下面今日内容疾病的介绍脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构、功能患病的原因疾病的危害如何诊断以及与其它疾病进行区分治疗13今日内容疾病的介绍13怎么就得病了？目前认为具体机制不明强直性脊柱炎的发病有很多因素参与遗传、感染、外界环境等多种因素作用下发病遗传因素（HLA-B27基因…）感染因素千万不要只根据HLA-B27阳性就确诊AS！14怎么就得病了？目前认为千万不要只根据HLA-B27阳性就确HLA-B27HLA-B27阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险性增加80%HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎10%HLA-B27阴性者患强直性脊柱炎15HLA-B27HLA-B27阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险不能认为HLA-B27阳性者必定会发生强直性脊柱炎不能认为HLA-B27阴性者必定不会发生强直性脊柱炎更不能认为HLA-B27阳性就是强直性脊柱炎HLA-B2716不能认为HLA-B27阳性者必定会发生强直性脊柱炎HLA-B疾病影响的部位骨下腰痛胸痛韧带炎关节炎骨质疏松骨外

眼心脏肺部神经系统肾脏17疾病影响的部位骨骨外17AS的病理特征——附着点炎骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛——都是由附着点炎造成的18AS的病理特征——附着点炎骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛18疾病进展的特点通常情况下：疼痛部位具有由下向上逐渐发展的特点颈部骶尾先后症状出现的次序颈痛臀腰痛胸痛后期——脊柱强直髋关节固定19疾病进展的特点通常情况下：颈部骶尾先后症状出现的次序颈痛臀腰骨病的表现——下腰痛炎性腰背痛青年发病（40岁以前）持续时间超过3个月夜间痛明显——辗转反侧间歇性臀部痛——大腿根、后腰…睡醒后发僵——“生锈的感觉”、疲劳感活动后会减轻——休息不改善吃止痛药管用——药物依赖20骨病的表现——下腰痛炎性腰背痛20早期——咳嗽、打喷嚏时疼痛晚期——扩胸运动受限AS的表现——胸痛胸廓活动示意图——扩胸运动受到了限制21早期——咳嗽、打喷嚏时疼痛AS的表现——胸痛胸廓活动示意图—疾病晚期的表现十五的月亮看不见舒适的枕头用不上家里的马桶没法蹲22疾病晚期的表现十五的月亮看不见22韧带炎临近关节的部位疼痛足跟、脚踝、膝关节周围…23韧带炎临近关节的部位疼痛232424外周关节炎中轴骨、臀以外的关节特点：下肢多、不对称、很少畸形25外周关节炎中轴骨、臀以外的关节25骨质疏松与疾病破坏、慢性炎症等有关可以出现骨痛反复骨折严重影响生活质量26骨质疏松与疾病破坏、慢性炎症等有关26骨外症状全身不适发热疲倦体重下降……具体器官表现…27骨外症状全身不适27眼炎——虹睫炎约1/3的患者患病后出现眼部症状单侧发作疼痛食物模糊可能造成青光眼4～8周消退很少遗留视力障碍28眼炎——虹睫炎约1/3的患者患病后出现眼部症状28神经压迫症状主要原因：关节间隙的狭窄骨折表现手足麻木、疼痛、排尿、排便不畅等29神经压迫症状主要原因：29其它表现较少受累的器官：心脏肺脏肾脏虽然少见，但有时还要进行全面的检查30其它表现较少受累的器官：虽然少见，但有时还要进行全面的检查3检查项目关节功能检查血液检查影像检查其它31检查项目关节功能检查31关节检查32关节检查32指地距33指地距33血液检查血沉、C反应蛋白协助判断活动程度血、尿常规、肝肾功能等协助选择用药基因检查HLA-B27——筛选高危人群34血液检查血沉、C反应蛋白34影像检查X线骶髂关节脊柱肩带、臀带及外周关节MRI/CT骶髂关节其它关节35影像检查X线3536363737最初的十年研究证实：患病最初十年——关节功能丢失的主要阶段患病2年内，出现以下7项因素中的某项时：髋关节（大腿根）炎血沉快（高于30）止痛（抗炎）药效果差脊柱活动受限脚趾肿胀如腊肠少关节炎起病年龄在16岁以下说明疾病比较严重疾病通常反复发作可自发缓解在多数患者病情相对较轻具有自限性38最初的十年研究证实：患病2年内，出现以下7项因素中的某项时：如何诊断概念的明确疾病鉴别39如何诊断概念的明确39诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1984年修订）临床标准：

1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：

至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎诊断标准40诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1984年修订）临床标准：诊断脊柱关节病（SpA）ASReAIBDAPsAUSpAJSpA

其它寡关节炎强直性脊柱炎（AS）是本组疾病的原型是一组具有相似特征的疾中轴关节受累/脊柱炎症外周关节炎外周附着点炎器官受累41脊柱关节病（SpA）ASReAIBDAPsAUSpAJSpA脊柱关节炎强直性脊柱炎反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎炎性肠病相关的关节炎幼年发病的脊柱关节炎分类未定的脊柱关节炎脊柱关节炎是以上疾病的总称，这些疾病具有部分相似的表现鉴别疾病对治疗和判断预后十分重要42脊柱关节炎强直性脊柱炎脊柱关节炎是以上疾病的总称，这些疾病具SpA病程演变放射学前阶段（中轴型uSpA）放射学阶段（AS）腰背痛（MRI提示骶髂关节炎）腰背痛放射学骶髂关节炎间隙改变腰背痛骨性强直脊柱韧带钙化时间（年）1984改良纽约分类标准AS的早期诊断①.下腰痛＞3月，活动后缓解②.腰椎在前后和侧屈方向活动受限③.扩胸度＜同年龄同性别正常值④.双侧2-4级或单侧3-4级X线骶髂关节炎确诊标准;④加①—③任一条43SpA病程演变放射学前阶段放射学阶段腰背痛腰背痛腰背痛时间（ASAS有关中轴SpA诊断的新标准2009影像学上骶髂关节炎*加≥1个SpA特点HLA-B27加

≥2个SpA其他特点*影像学上骶髂关节炎：MRI：活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关骶髂关节炎按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎或

SpA特点炎症性腰痛克隆氏病/结肠炎关节炎NSAIDs治疗反应好附着点炎SpA家族史葡萄膜炎HLA-B27指（趾）炎银屑病CRP升高腰痛≥3个月，年龄＜45岁44ASAS有关中轴SpA诊断的新标准2009影像学上骶髂关节炎银屑病关节炎

45银屑病关节炎45腊肠趾/指46腊肠趾/指46反应性关节炎47反应性关节炎47猜猜看——这是强直性脊柱炎的一个常见症状很多患者都深有感触尤其是当身边的人进入睡眠时…患者们往往痛苦万分炎性腰背痛——夜间痛醒48猜猜看——这是强直性脊柱炎的一个常见症状炎性腰背痛——夜间痛第二问这是人们与生俱来的东西它一旦在我们体内出现，就绝对不会消失它可以通过抽血化验查出很多患者都对它十分恐惧它与强直性脊柱炎的发病有一定的联系HLA-B2749第二问这是人们与生俱来的东西HLA-B2749第三问这是患者另外一种的感觉当疾病活动时，它在每天都会出现而且在一天的开始就会给人带来坏心情因为它，人们感到自己的身体像生锈的锁这种感觉一般要持续几个小时通过活动，生锈的感觉才会慢慢消退晨僵50第三问这是患者另外一种的感觉晨僵50GoodresponsetoNSAIDsFamilyhistoryofSpAclinicalsymptomsimaginglabHLA-B27+elevatedCRP/ESRDiagnosticparametersforAS/SpAIBPhistoryBraunJ,SieperJ.Earlydiagnosisofspondyloarthritis.NatClinPractRheumatol2006Oct;2(10):536-45.51GoodresponsetoNSAIDsFamilyMagneticresonanceimaging(MRI)inpatientswithAS–directevidenceofspinalinflammationBraunJetal.ArthritisRheum1994;37:1039; BraunJetal.RheumDisClinNorthAm1998;24:697

DemonstrationofactivespinallesionsbyuseoftheSTIRtechniqueEarlysacroiliitisinAS52Magneticresonanceimaging(MRMRIexaminationsinAS–improvementofspinalinflammationafter6weeksand6monthsoftreatmentwithetanerceptp=0.001STIRMRIsequenceRudwaleitMetal.AnnRheumDis2005(n=26)baseline6weeks24weeks53MRIexaminationsinAS–improAntiinflammatoryeffectofanti-TNFtherapy(adalimumab)inASasdemonstratedbyMRI(T2*)BaselineWeek12LambertRGW,etal.ArthritisRheum2008ATLAS54AntiinflammatoryeffectofantImprovementofspinalinflammationafter6months

ofanti-TNFtherapy(infliximab5mg/kg,n=279)

T9T6T2T9T6T2baseline24weeksBraunJetal.ArthritisRheum2006ASSERTExample,patientbeforevs.aftertherapywithinfliximab,STIR55ImprovementofspinalinflammaMedian%ImprovementMedianimprovement(%)inMRIactivityscoreASspiMRI-aatWeek24MeanImprovement12.6% 53.8%

-+SD +104.88%+47.36%p<0.001BraunJetal.ArthritisRheum2006ASSERT56Median%ImprovementMedianimp小结强直性脊柱炎是脊柱关节炎中的一种发病的机理不完全清楚——并非绝对遗传其影响具有重要的生理功能的关节同时对关节以外的部位也有影响多数患者不出现严重的畸形生活方式及采取的治疗因人而异57小结强直性脊柱炎57下面的问题我们究竟怎么治疗强直性脊柱炎？58下面的问题我们究竟怎么治疗强直性脊柱炎？58治疗—目标缓解症状和体征恢复功能防止关节损伤提高生活质量防止脊柱疾病的并发症59治疗—目标缓解症状和体征59治疗—原则疾病教育有助于提高患者的依从性非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症甲氨蝶呤7.5mg-10mg/周有助于控制PsA的外周关节炎、银屑病皮损对单关节炎或腱鞘炎可行局部注射皮质激素，注射部位应避开银屑病皮损60治疗—原则疾病教育有助于提高患者的依从性60关节外并发症：结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体炎除局部行阿托品、激素点眼，可予口服皮质激素治疗，必要时加服硫唑嘌呤有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素如四环素、喹诺酮类药物治疗保持良好姿势、减少畸形、维持扩胸度手术矫形或关节置换矫正脊柱畸形、改善关节功能

治疗—原则61关节外并发症：结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体炎除局部行阿托品患者教育锻炼理疗恢复患者协会自主团体非甾体抗炎药(NSAIDs)外周病变中轴病变柳氮磺吡啶TNF

阻断剂镇痛药局部皮质激素手术ZochlingJ,etal.AnnRheumDis.2006;65:442-452.AS治疗的ASAS/EULAR推荐62非甾体抗炎药外周病变中轴病变柳氮磺吡啶TNF阻断剂局部皮质AS的治疗理疗!!!非甾体抗炎药!!!关节内皮质激素!!!柳氮磺吡啶(!?)甲氨蝶呤(!??)来氟米特(??)全身皮质激素(!?)沙利度胺(!??)二膦酸盐(??)他汀类(??)

生物制剂TNFa阻断剂!!

利妥昔单抗??

阿巴西普??NSAIDs皮质激素(i.a.)DMARDs63AS的治疗理疗!!!生物制剂NSAIDs皮质激素(NSAIDs在AS治疗中特别有效1AmorB,etal.RevRheumEnglEd1995;62:10-15;2vanderHeijde,etal.ArthritisRheum2005;52:1205-1215.24小时内反应良好的患者比例(%)177%15%0102030405060708090AS(n=69)机械性背部疼痛(n=768)病情加重时反应良好的患者比例(%)225%70%01020304050607080艾托考昔90/120mg(n=201)安慰剂

(n=93)64NSAIDs在AS治疗中特别有效1AmorB,etalDougadosM,etal.Rheumatology.1999.任何原因导致的停药(%)周安慰剂美洛昔康15mg美洛昔康22.5mg吡罗昔康20mg1年内的患者脱落率但NSAIDs并非在所有患者中均有效，且常耐受性不佳524844403632282420161284002040608010065DougadosM,etal.RheumatoloDMARDs在中轴关节受累的AS患者中无效1HaibelH,etal.AnnRheumDis.2005;64:296-298;2HaibelH,etal.AnnRheumDis.2005;64:124-126;

3HaibelH,etal.AnnRheumDis.2007;66:419-421.阿那白滞素1100mg/daySC所有患者(n=20)来氟米特220mg/dayPO所有患者(n=20)外周关节炎(n=10)非关节炎(n=10)甲氨蝶呤320mg/weekSC所有患者(n=20)周BASDAI(Mean)0246804812162024周BASDAI(Mean)0246804812162024024680481216周BASDAI(Mean)66DMARDs在中轴关节受累的AS患者中无效1HaibelH抗TNF治疗67抗TNF治疗67mRNA BraunJ,etal.ArthritisRheum.1995;38:499.

蛋白 BraunJ,etal.AnnRheumDis.2000;59S:85.

骨髓 FrancoisR,etal.AnnRheumDis.2005.AS患者的炎性骶髂关节内的TNFamRNA骨髓的早期检测68mRNA BraunJ,etal.Arth

PsAandASAdalimumabInfliximab3种TNF-α拮抗剂治疗PsA和AS同样有效

GladmanD:NatclinPracticeRheumatol2008:4:510Etanercept69PsAandASAdalimumabInflixim抗TNF治疗AS：疗效显著，但对于疾病活动度和身体机能的影响并不相同BraunJetal.Lancet2002;359:1187-93

BASDAI50%反应平均BASFI正常疾病活动度、疼痛身体机能70抗TNF治疗AS：疗效显著，但对于疾病活动度和身体机能的影PASI22.76.3(减少72.25%)3.8(减少83.26%)BSA2318.54.5

0周

12周

24周类克®5mg/kgINF治疗前后皮损消退比较71PASI22.7AS的急性前葡萄膜炎患病率: 30-40%发病率: 10–20例/100例患者/年临床表现: 急性，单侧预后: 通常良好，某些患者预后不佳传统治疗: 皮质激素滴眼液72AS的急性前葡萄膜炎患病率: 30-40%72在接受抗TNF治疗的患者中，急性前葡萄膜炎（AAU）的发病率降低汇合数据n=717BraunJetal.ArthritisRheum2005每100例患者每年的AAU发病率n依那西普文献报道024681012141618英夫利西单抗安慰剂英夫利西单抗依那西普安慰剂文献报道73在接受抗TNF治疗的患者中，急性前葡萄膜炎（AAU）的发病率TNF抑制剂是否会引起眼葡萄膜炎？在一项基于登记处的研究中，采用一项预先设定的标准，排除了伴有与眼葡萄膜炎相关的潜在疾病患者，结果证实：20