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文档简介

学生医疗保险申请书尊敬的保险公司：我是一个即将入读（或正在就读）贵校的学生。热爱生活，关注健康，对未来充满信心和期望。为了更好地保障自身和家人的健康，我特此申请参加学生医疗保险计划。个人信息姓名：性别：出生年月：身份证号码：学籍号码（或录取通知书编号）：学校名称及学院专业：保险选择请在以下保险计划中，选择适合自己的保险类型，并在选择后勾选选项。PlanA住院医疗费用：100%门诊费用：不含保费：XX元/年PlanB住院医疗费用：100%门诊费用：50%保费：XX元/年PlanC住院医疗费用：100%门诊费用：80%保费：XX元/年PlanD住院医疗费用：100%门诊费用：90%保费：XX元/年保险费用缴纳方式请在以下保险费用缴纳方式中，选择适合自己的缴纳方式，并在选择后勾选选项。方式一：银行转账收款账户名：收款账户号码：银行名称：转账金额：XX元方式二：支付宝收款账户名：收款账户号码：支付宝账号：转账金额：XX元申请人声明本人所填写的各项信息均真实有效，如有不实之处，本人愿意承担一切法律后果。同时，本人同意根据保险公司有关条款和规定进行参保并缴纳保险费用。申请人签名：___________________________日期：

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