急性心力衰竭课件

心力衰竭心力衰竭1目录概念急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。心力衰竭（心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。目录概念急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和2急性心衰分类与诊断急性左心衰是指急性发作或加重的左心收缩或舒张功能异常所致的急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起急性肺淤血、肺水肿，以及伴有组织器官灌注不足和/或心源性休克的临床综合征。急性右心衰是指某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室前负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。临床上以急性左心衰最常见，急性右心衰较少见，二者可共存。急性心衰分类与诊断急性左心衰是指急性发作或加重的左心收缩或舒3表1疑诊急性心衰的诊断方法推荐（2016ESC指南）注：BNP检测用于鉴别呼吸困难原因，阴性排除诊断价值大表1疑诊急性心衰的诊断方法推荐（2016ESC指南）注4病因及诱因病因及诱因5临床表现以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征临床表现以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症6病史、症状及体征原心功能正常,患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）病史、症状及体征原心功能正常,患者出现原因不明的疲乏或运动耐7急性肺水肿突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性肺水肿突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，8心源性休克在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压<90mmHg），伴有组织低灌注的表现[尿量<0.5ml·kg-1·h-1、四肢湿冷、意识状态改变、血乳酸>2mmol/L、代谢性酸中毒（pH值<7.35）]心源性休克在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压<90mm9急性心力衰竭ppt课件10急性心力衰竭治疗2016ESC指南将急性心衰的治疗目标分为三个阶段，每个阶段的治疗目的不同：➤第一阶段——急诊室阶段：稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，减少进一步的心肾损伤➤第二阶段——监护室阶段：针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院治疗时间➤第三阶段——出院前后阶段：出院前尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量，改善生存急性心力衰竭治疗2016ESC指南将急性心衰的治疗目标分为11一般治疗迅速开通静脉通道，心电、血压及血氧饱和度监测严格限钠（2.0g/d）；中度低钠血症（血清钠＜130mmol/L）或其他液体潴留的患者每日液体摄入量应＜2000ml；保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000ml/d一般治疗迅速开通静脉通道，心电、血压及血氧饱和度监测12氧疗可缓解急性左心衰竭引起的低氧血症，减少肺泡渗出和肺水肿，减少做功视病情给予高流量吸氧（吸氧浓度＞50%）、面罩吸氧或无创呼吸机辅助治疗，若病情严重出现呼吸节律异常，随时准备行气管插管/切开接有创呼吸机辅助治疗氧疗可缓解急性左心衰竭引起的低氧血症，减少肺泡渗出和肺水肿，13体位如患者因呼吸困难不能平卧，立即嘱患者取半卧位或坐位，双腿下垂以减少回心血量体位如患者因呼吸困难不能平卧，立即嘱患者取半卧位或坐位，双腿14吗啡一般用于严重急性心力衰竭的早期阶段，特别是患者出现不安和呼吸困难时，不仅可镇静，减少躁动所带来的心脏负担，合并ACS时还可镇痛，同时也可降低心率、舒张小血管，减轻心脏负担用法：吗啡5～10mg缓慢静脉注射，必要时间隔15分钟重复给药，共2～3次。如患者极度呼吸困难伴大汗，血压偏低时可先予吗啡皮下注射3～5mg，观察3～5分钟症状有无加重注意事项：部分患者使用吗啡后会出现呕吐，注意避免呕吐物误吸。伴明显和持续的低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等患者禁忌使用吗啡吗啡一般用于严重急性心力衰竭的早期阶段，特别是患者出现不安和15利尿剂呋塞米：最大剂量为400mg/d托拉塞米：最大剂量为200mg/d利尿剂呋塞米：最大剂量为400mg/d16血管扩张剂机制：降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，同时降低收缩压，从而减轻心脏负荷指征：收缩压水平是评估该类药物是否适宜的重要指标收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压为90～110mmHg时应谨慎使用；收缩压＜90mmHg时禁忌使用合并二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，应慎用血管扩张剂血管扩张剂机制：降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，同时降低171硝酸酯类药物机制：在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下能减轻肺淤血，可快速减轻心肌缺血和改善冠状动脉灌注，特别适用于ACS合并心力衰竭的患者。用法：硝酸甘油静脉滴注起始剂量为10～20μg/min，每5～10分钟递增5～10μg/min，控制收缩压为90～100mmHg。如连续应用数天，需每天增加剂量，以减轻其耐药性。1硝酸酯类药物机制：在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况18硝普钠适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量10μg/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250μg/min，静脉滴注，疗程不应超过72小时，使用过程中应注意避光、密切监测患者血压及肝肾功能。硝普钠适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿19重组人脑利钠肽（rhBNP）通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）有效降低心脏前、后负荷，同时具有排钠利尿作用，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统活性，阻止急性心力衰竭演变中的恶性循环，可改善充血性心力衰竭患者的血流动力学障碍，延缓心肌重构。用法：先给予负荷剂量1.5～2.0μg/kg，缓慢静脉注射，继以0.01μg/（kg•min）静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般为3天，不超过7天。

心衰急性期推荐使用重组人脑利钠肽（rhBNP）通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉20急性心力衰竭ppt课件21正性肌力药正性肌力药可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或心输出量降低伴循环淤血的患者。需要注意的是，冠心病合并心力衰竭患者应用正性肌力药可能有害，因为正性肌力药本身的血管扩张特性或其与血管扩张剂联用导致的血压下降和（或）心率增快，可降低冠状动脉灌注，对患者不利。正性肌力药正性肌力药可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器22洋地黄类药物轻度增加心输出量，降低左心室充盈压和改善症状。用法：西地兰0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4小时后可再用0.2mg，伴快速心室率的心房颤动患者可酌情适当增加剂量。地高辛0.125-0.25mg口服qd适应症：心室扩大、NYHAⅡ-Ⅳ级的收缩功能障碍的心衰，尤其对心衰合并快速心房扑动和颤动更适宜。舒张功能不全合并快速房扑或房颤，或舒张功能不全与收缩功能不全并存时适宜使用洋地黄病窦综合征合并室上性心动过速不宜使用其他转复药物洋地黄类药物轻度增加心输出量，降低左心室充盈压和改善症状。23适应症快速房颤、特别是伴心衰时适宜用洋地黄控制心室率房扑伴快速室率应用洋地黄可使心室率减慢或转为房颤，但往往疗效欠佳。对适宜转复为窦性心律的患者可用电复律或转复药物。电复律前停用洋地黄1-2天；若伴有心衰应先用洋地黄，再用转复药物。适应症快速房颤、特别是伴心衰时适宜用洋地黄控制心室率24禁忌症单纯二尖瓣狭窄窦性心律忌用洋地黄。（右室收缩）肥厚型心肌病预激综合证合并旁道前传的房扑和房颤禁用洋地黄。预激综合证合并逆向型室上性心动过速也应慎用洋地黄。低钾、低镁血症是洋地黄中毒的主要诱因，应避免使用洋地黄。急性心肌梗死(AMI)、尤其是头24小时内尽量不用洋地黄。禁忌症单纯二尖瓣狭窄窦性心律忌用洋地黄。（右室收缩）25易引起洋地黄中毒影响因素电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、高钙血症等）心肌缺血、缺氧、碱中毒、甲减肺栓塞、肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒、低体重以及与其他药物的相互作用也是引起中毒的因素心血管病常用药物如胺碘酮、维拉帕米及奎尼丁等均可降低地高辛的经肾排泄率而增加中毒的可能性。易引起洋地黄中毒影响因素电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、高钙26洋地黄中毒1．胃肠道反应是洋地黄中毒的早期最常见表现。黄视、绿视。2．室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。3．除了快速传导的房性心律失常，洋地黄中毒的心脏表现可包括几乎任何类型的心律失常，例如室性早搏等。4．服用洋地黄类药物的过程中，心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据，例如心率突然显著减慢或加速，由不规则转为规则，或由规则转为有特殊规律的不规则。注意：洋地黄可引起心电图ST-T改变称为“鱼钩”样改变，这是洋地黄效应洋地黄中毒1．胃肠道反应是洋地黄中毒的早期最常见表现。黄视、27多巴胺多巴胺28用法：G=病人体重（kg）；V=每小时所需要泵入的ml；A=ug/kg/minG×3=多巴胺用量（mg）配成50ml；用法：G=病人体重（kg）；V=每小时所需要泵入的ml；29多巴酚丁胺(2ml：20mg）多巴酚丁胺短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状适应症：器质性心脏病时收缩力下降引起的心衰。用法：起始剂量为为2～3μg/（kg•min）静脉滴注，最高可用至20μg/（kg•min）。常见不良反应包括心律失常和心动过速，偶可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺。多巴酚丁胺(2ml：20mg）多巴酚丁胺短期应用可增加心输出30磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）：米力农（5ml：5mg）PDEI兼有正性肌力作用及降低外周血管阻力的作用，适于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的急、慢性心力衰竭。用法：米力农，负荷剂量25～75μg/kg，5～10分钟缓慢静脉注射，后0.375～0.75μg/（kg•min）维持静脉滴注，每日最大剂量不超过1.13mg/kg。常见不良反应包括低血压和心律失常。禁忌：肥厚性心机病磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）：米力农（5ml：5mg）PDE31左西孟旦左西孟旦是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C（TnC）促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥舒张血管作用和轻度抑制磷酸二酯酶效应，其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。冠心病患者应用不增加病死率。用法：起始剂量6～12μg/kg静脉注射（＞10分钟），继以0.1μg/（kg•min）静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜100mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接使用维持剂量。为防止发生低血压，应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。左西孟旦左西孟旦是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋32血管收缩药物血管收缩药物对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于使用了正性肌力药仍出现心源性休克或合并显著低血压状态的患者。上述药物可使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。血管收缩药物血管收缩药物对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如33心衰合并容量超负荷的治疗流程心衰合并容量超负荷的治疗流程34右心衰竭动脉性肺动脉高压急性肺栓塞肺部疾病（小剂量、联合、缓慢）右心瓣膜病心包填塞（引流）右室心肌梗死（积极扩容）右心衰竭动脉性肺动脉高压35急性肺栓塞所致的右心衰竭急性肺栓塞致使肺动脉压力明显升高，伴发有急性右心衰竭可能。此类型的右心衰竭，往往伴有心源性休克，需要给予呼吸+循环支持。呼吸支持可给予持续吸氧，必要时借助机械通气。右心衰竭治疗方面，因常出现低排血量或心源性休克，可给予血管收缩药物，如多巴酚丁胺、多巴胺和肾上腺素等，不应选用利尿剂、血管扩张剂，避免低血压发生。急性肺栓塞所致的右心衰竭急性肺栓塞致使肺动脉压力明显升高，伴36右室心肌梗死所致的右心衰竭右冠状动脉闭塞所致的右室心肌梗死，心肌坏死后出现右心衰竭。因右室心肌梗死，容易出现低血压或心源性休克。治疗上需尽早开通梗死相关动脉，在没有左心衰竭的条件下，积极扩容对右心功能恢复很重要，可增加心排出量。若扩容后血压仍偏低，可给予正性肌力药物，必要时可启用IABP（主动脉内球囊反搏）或ECMO(体外膜肺氧合)，而应避免使用利尿剂、扩血管药物，以免导致血压过低。右室心肌梗死所致的右心衰竭右冠状动脉闭塞所致的右室心肌梗死，37射血分数保留的充血性心力衰竭射血分数保留的充血性心力衰竭38急性心力衰竭ppt课件39急性心力衰竭ppt课件40急性心力衰竭ppt课件41急性心力衰竭ppt课件42治疗目前，HFpEF的治疗还没有确凿的循证医学证据，仍以经验性为主。2009年