补充医疗保险使用实务

易才集团福利产品事业部北京华瑞赛晶电子科技有限公司易才集团简介前身为智联招聘人事外包部，2003年，为了满足中国市场蓬勃发展的市场需求，易才集团注册为独立法人，并于北京成立了北京智联易才人力资源顾问有限公司。目前，我们已拥有了中国最大的人力资源服务网络和终端执行网络，在上海、天津、大连、重庆、沈阳、深圳、西安、青岛、武汉、南京、广州、长沙、乌鲁木齐、成都、东莞等200多个城市设立了服务网络，为分布于全国各地的超过10000家公司的二十万名员工提供快捷、高效的人力资源外包或终端管理服务。保障方案介绍1

医疗责任详解2

服务指南3目录员工福利保障－人身保障一、人身保障责任员工在中国大陆境内人身意外伤害、身故保障，保额10万元；

二、综合医疗保障1、员工本人门急诊费用，社保范围内自付部分100%报销，保额1万元；2、员工本人住院费用，社保范围内自付部分100%报销，保额5万元；3、员工因意外伤害导致的门急诊和住院产生的合理医疗费用100%报销，无起付线，保额5000元；4、员工因乘坐合法商业运营的机动车、轨道交通工具、水上交通工具和飞机导致意外死亡或伤残的，保额为航空险50万，轮船险30万，火车险20万，机动车险与自驾车险10万；员工福利保障－意外、疾病身故一、定义是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实

二、常见示例倒塌、烫伤、碰撞、空中物体坠落等三、保险责任简述1.自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身故赔付身故保险金。2.自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，根据《工伤残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按比例给付残疾保险金。

保障方案介绍1

医疗责任详解2

服务指南3目录员工福利保障－补充医疗保险一、补充医疗保障门急诊责任、住院责任、交通意外二、保险责任简述1、员工本人在规定的医院进行门急诊治疗，除社保规定自费部分以外的合理门急诊费用100％报销，保额1万元；2、员工本人在规定的医院进行住院治疗，除社保规定自费部分以外的合理住院费用100％报销，保额5万元；3、员工因意外伤害导致的门急诊和住院产生的合理医疗费用100%报销，无起付线，保额5000元；4、员工因乘坐合法商业运营的机动车、轨道交通工具、水上交通工具和飞机导致意外死亡或伤残的，保额为航空险50万，轮船险30万，火车险20万，机动车险与自驾车险10万；报销须知

1、依据劳社部发[2000]11号文“关于印发国家基本医疗药品目录的通知”，中国劳动与社会保障出版社出版的《国家基本医疗药品使用手册》的详细目录，将药品目录内药品划分为甲乙两类，目录外药品不予给付。如政府有新颁布的规定按新规定执行。乙类药品按照社保要求比例进行赔付。如有新政策出台将按照新的政策执行。

（备注：目录外药品也就是丙类药、自费药，一般在收据或者清单上会有详细细备注，甲类药是100%赔付比率，乙类药是扣10%-30%的赔付比率，而丙类药、自费药是不予赔付的）

2、普通疾病一次性门诊开药以7天量为限；急诊一次性开药以3天量为限。

（备注：如果开了7天的药，病情仍然还没有好，需要再继续服药时，可再去医院进行挂号、写病历、诊断、开药、取药流程，记住一定要写病历，病历内容可为复诊）报销须知医院规定：

指定医院为：一、员工基本医疗保险手册上所选择的定点医院、A类定点医院及北京基本医疗保险定点医院范围内的中医和专科医院就诊。（专科医院不可以就诊非专科疾病）社保查询电话：12333

社保查询网站：/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp

农民工（无社保人员）就诊医院范围：1.门急诊就诊范围为：北京市医保范围内二级或二级以上医院2.住院就诊范围：同仁医院二、员工在出差期间，意外事故或其它疾病需紧急治疗者，应在当地县（区）以上的公立综合医院就诊医院规定：员工因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定的医院治疗。因专科疾病需门诊或住院治疗时，可在保险公司指定的相应专科医院治疗（但专科医院不可以就诊非专科诊疗项目）。员工因急诊或意外伤害需急诊或抢救时，可在任何医院就诊。（急诊就医必须符合急症范围）若因医院条件限制需要转院治疗的请通知保险公司，并征得保险公司同意。报销须知服务指南－北京19家A类医院1、首都医科大学附属北京同仁医院2、首都医科大学宣武医院3、首都医科大学附属北京友谊医院4、北京大学第一医院5、中国医学科学院北京协和医院6、北京大学人民医院7、北京大学第三医院8、北京积水潭医院9、中国中医研究院广安门医院10、首都医科大学附属北京朝阳医院11、中日友好医院12、北京大学首钢医院13、首都医科大学附属北京中医医院14、北京市健宫医院15、北京市房山区良乡医院16、北京市大兴区人民医院17、首都医科大学附属北京天坛医院18、北京市石景山医院19、北京世纪坛医院服务指南－急症定义急症：是指发生下述情形的首次就医⑴高热（成人38.5度，小儿39度以上）；⑵急性肤痛、剧烈呕吐、严重腹泻；⑶急性过敏性疾病；⑷各种原因的休克、昏迷；⑸癞痫发作；⑹严重喘息、呼吸困难；⑺急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；⑻高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；⑼各种原因所致急性出血；⑽急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；⑾各种急性中毒（如食物或者药物中毒等）；⑿脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤或者其他严重外伤；⒀各种有毒动物、昆虫咬伤；⒁五官及呼吸道、食物异物；⒂急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；⒃其他危、急、重病。就诊提醒1、持社保卡、蓝本就医，简化报销流程；2、使用基本医疗药品诊疗目录内药品和诊疗项目；3、药量符合社保规定。（普通疾病一次性门诊开药以7天量为限，急诊一次性开药以3天量为限。）

理赔时效1、以医院收据打印日期为索赔开始时间，建议在90天内提交门诊和住院索赔申请2、被保险人2011年发生的门诊、住院费用必须在2012年3月31日前提交索赔申请，逾期不予理赔，超社保起付线的门急诊、住院费用必须经社保报销后方可申请补充医疗赔付。3、离职员工需在离职前将在职期间发生的医疗费用报销完毕。4、身故、残疾、重疾保险金申请时效2年备注：超社保起付线的门急诊，提交社保前请将所有单据复印后再将原件提交到社保局，待分割单下来后再将分割单与单据复印件提交至补充医疗（这部份只有在使用蓝本医疗手册就诊的单据才用到，使用基本医疗卡就诊的是实时报销，不会有此部分流程，所以我们建议大家就诊时尽量用基本医疗卡就诊）员工福利保障－常见不承担的责任一、医疗保险金常见除外责任投保前已存在的疾病、症状、体征、生理缺陷及残疾情况患先天性疾病、遗传性疾病酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车代诊、拆单、直接取药或配药

备注：代诊：非