肝脏疾病课件

肝脏疾病Diseasesofliver

广东医学院

1肝脏疾病1Life到Liver---生命肝脏外科的发展肝脏一向被视为外科手术禁区

Nolimetangere----donottonchme

不要碰我2Life到Liver---生命肝脏外科的发展肝脏一向被视为外第一阶段肝脏外科与战争第二阶段肝脏术中止血法诞生第三阶段肝脏切除术第四阶段肝脏移植肝脏外科的发展3第一阶段肝脏外科与战争第二阶段肝脏术中止血法诞生第三阶段肝脏外科的发展1959—1960：

美国的Moore和Starzl及英国Calne

建立了肝移植的动物模型1963：临床开展肝移植手术1968：脑死亡肝脏的来源及质量4肝脏外科的发展1959—1960：

美国的Moore和St肝脏外科的发展1972:Bore----cyclosporineA，

Cs-A----解决了免疫排异反应1984：Cs-A使移植研究转入常规手术5肝脏外科的发展1972:Bore----cyclosp肝脏解剖

肝脏的大体解剖位置关系6肝脏解剖肝脏的大体解剖6肝脏的大体解剖位置关系7肝脏的大体解剖位置关系78899Glisson纤维鞘第二肝门基本概念第一肝门——肝蒂10Glisson纤维鞘第二肝门基本概念第一肝门——肝蒂10第三肝门11第三肝门11肝脏血供总血流量1500ml/min（1000～1800ml/min）肝动脉占25%-30%

供氧40%-60%门静脉占70%-75%提供肝脏营养物质12肝脏血供总血流量1500ml/min肝动脉占25%-30%肝脏五叶四段分叶法--Healey13肝脏五叶四段分叶法--Healey13Couinaud肝脏分段14Couinaud肝脏分段1415151616解剖回顾1897年Cantlie分界线

1951年Hjortsjö肝内管道“三维空间”

肝脏被确立为一分段器官

asegmentalorgan1957年Couinaud依据门脉系肝分段法1960年中华外科学会五叶八段法17解剖回顾1897年Cantlie分界线1951年18181919三维空间20三维空间20生理功能肝质量1200-1500g分泌胆汁

代谢功能

凝血功能

解毒作用

吞噬或免疫作用占成人体重的2%占新生儿体重的5%21生理功能肝质量1200-1500g分泌胆汁

代谢功能

凝血功1、分泌胆汁：600～1200ml/日，帮助脂肪消化及脂溶性维生素吸收2、物质代谢：糖脂肪蛋白质___合成、脱氨、转氨作用维生素激素3、凝血功能：参与绝大多数凝血因子合成4、解毒功能：分解、氧化、结合（葡萄糖醛酸、甘氨酸）5、免疫功能：Kupffer细胞6、造血&调节血液循环生理功能221、分泌胆汁：600～1200ml/日，帮助脂肪消化及脂溶性正常人切除3/4肝脏仍能维持正常生理需要约在1年左右逐渐恢复到原肝重量前提——足够的血液供应，特别是门静脉血供肝脏对缺氧敏感正常肝脏常温下单次阻断血流应<20～30分钟慢性肝病——<10分钟肝脏的强大再生能力23正常人切除3/4肝脏仍能维持正常生理需要肝脏的强大再生能力2肝脏功能的评价*

(Child肝功分级)24肝脏功能的评价*241、血清白蛋白水平2、血清胆红素水平3、吲哚靛青(ICG)绿排泄率4、糖耐量75g3h6h12h24hparabolictyperlineartyper肝脏功能的评价251、血清白蛋白水平肝脏功能的评价25

肝脓肿

肝受感染后,因未及时处理或正确处理致肝组织坏死、液化而形成脓肿。常见的肝脓肿（liverabscess）★细菌性肝脓肿(bacterialliverbscess)★阿米巴性肝脓肿(amebicliverbscess)26

肝脓肿肝受感染后,因未及时处理或正确处理肝脓肿

Liverabscess27肝脓肿Liverabscess27细菌性肝脓肿

(bacterialliverbscess)28细菌性肝脓肿

(bacterialliverb★胆道：占40%以大肠杆菌为主★肝动脉：全身性sepsis金黄色葡萄球菌为主★门静脉：化脓性阑尾炎、化脓性门静脉炎大肠杆菌为主淋巴道感染：肝外伤后继发感染：其它：病因和病理及途径29★胆道：占40%以大肠杆菌为主病因和病理及途径29临床表现1全身中毒症状：如寒战，高热。2肝区疼痛:3消化道症状:4体征：肝大，右季肋部饱满，皮肤水肿，肝区叩击痛。辅助检查：血液化验，X-ray,B—us:2cm96%※好发于肝右叶，多发约占45%-71%

30临床表现1全身中毒症状：如寒战，高热。30肝脏脓肿超声影像表现回声减低，边缘不齐，形态不规则，腔内由于含有坏死组织因此可见多个反射光点，不均质31肝脏脓肿超声影像表现回声减低，边缘不齐，形态不规则，腔内由于

一般依据临床表现及超声，可确诊。肝穿抽得黄白色脓液可确诊，CT等有助于鉴别诊断。治疗1、一般性治疗：包括抗感染、补液、加强营养、提高免疫或抗病能力。2、非手术治疗：针对脓肿未局限、液化、小脓肿或多发性小脓肿。诊断32一般依据临床表现及超声，可确诊。诊断32

★措施：超声引导下穿刺抽吸、注药或置管引流33★措施：超声引导下穿刺抽吸、注药333、手术治疗：适应于中毒症状重、较大脓肿者、或溃破者。★措施：引流术343、手术治疗：适应于中毒症状重、较34肝叶切除术:适应于中毒症状重、较大脓肿者、或溃破者。35肝叶切除术:适应于中毒症状重、较大脓35363637373838手术治疗注意事项：（1）脓肿已向胸腔溃破者，应同时引流脓腔。（2）胆源性脓肿，应解除胆道阻，引流胆道。（3）血源性脓肿，应治疗原发病灶。39手术治疗注意事项：（1）脓肿已向胸腔溃破者，应同时39细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别40细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别40原发性肝癌

primarylivercancer41原发性肝癌

primarylivercancer411988.Hodgson不同地域男性HCC年发病率

及人群中HsAg阳性率(%)421988.Hodgson不同地域男性HCC年发病率

及人群中流行病学、病因学乙型病毒性肝炎肝硬化其他43流行病学、病因学乙型病毒性肝炎肝硬化其他43病理类型：大体病理形态巨块型结节型弥漫型44病理类型：大体病理形态巨块型结节型弥漫型44

病理组织形态肝细胞型胆管细胞型混合型45病理组织形态肝细胞型胆管细胞型混合型45肝脏肿瘤原发性继发性良性恶性转移癌肝细胞癌胆管细胞型混合型肝血管瘤肝腺瘤肝脏肿瘤分类46肝脏肿瘤原发性继发性良性恶性转移癌肝细胞癌胆管细胞型混合型肝转移特点血行转移淋巴转移种植临床表现早期肝癌典型临床肝癌急腹症型肝癌寒热型肝癌黄疸型肝癌消化道出血型癌47转移特点血行转移淋巴转移种植临床表现47诊断要点肝炎病史甲胎蛋白肝占位性病变BusCTDSTMRIECTX线定位性诊断：48诊断要点BusCT定位性诊断：48肝脏穿刺活检方法49肝脏穿刺活检方法49肝癌超声影像学50肝癌超声影像学50肝癌CT扫描影像表现51肝51肝癌的核磁共振影像表现52肝癌的核磁共振影像表现52肝癌的血管造影影像表现53肝癌的血管造影影像表现53肝癌伴体内转移核素扫描影像表现54肝癌伴体内转移核素扫描影像表现54肝叶切除术

适应证患者全身情况良好癌肿相对局限肝脏功能代偿良好,无严重肝硬化未侵及周围大血管55肝叶切除术适应证55如何选择手术方式1.保证根治性切除2.肿瘤位置3.肝脏切除量:正常肝脏的70%

肝硬化患者:小于50%

小肝癌:切除病灶外围2cm56如何选择手术方式1.保证根治性切除56Pringle手法

15-20分钟，间隙3-5分钟

术中防止挤压减少转移

扩散机会肝门阻断时间

57Pringle手法

15-20分钟，间隙3-5分钟

术中防左半肝切除58左半肝切除58左半肝切除及门静脉左枝癌栓处理59左半肝切除及门静脉左枝癌栓处理59切断左肝动脉及左肝管60切断左肝动脉及左肝管60切断左肝管显露门静脉61切断左肝管显露门静脉61切开门静脉左枝前壁取癌栓缝合门静脉壁62切开门静脉缝合门静脉壁62切除左半肝63切除左半肝63右半肝切除术64右半肝切除术64胆管、肝动脉、门静脉及肝静脉处理65胆管、肝动脉、门静脉656666676768686969707071717272737374747575（2）对不能切除的肝癌的外科治疗：肝动脉结扎或栓塞；肝动脉、门脉插管化疗；局部冷冻和激光治疗，局部注射无水酒精或抗癌药。76（2）对不能切除的肝癌的外科治疗：肝动脉结扎76无外科手术指征肝癌的治疗肝动