基本药物在特殊人群中的合理使用课件

1国家基本药物

在特殊人群中的合理使用1国家基本药物

在特殊人群中的合理使用1内容提纲

1基本药物与特殊人群用药概述

2特殊人群生理特点及用药注意事项

3抗感染药物简介内容提纲1基本药物与特殊人群用药概述2特殊人群生理特点及2第一部分

1基本药物与特殊人群用药概述第一部分1基本药物与特殊人群用药概述32012版国家基本药物制定的特点一、增加了品种数量，能够更好地服务基层医疗卫生机构，推动各级各类医疗卫生机构全面配备、优先使用基本药物。二、优化了结构，补充抗肿瘤和血液病用药等类别，注重与常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用药的衔接。三、规范了剂型、规格，初步实现标准化。520种药品涉及剂型850余个、规格1400余个。2012版国家基本药物制定的特点一、增加了品种数量，能够更好42012版国家基本药物儿童用药的特点增加专用药品、剂型和规格。包括所有儿童用的国家免疫规划疫苗。目录中可用于儿童的药品近200种，其中，儿童专用剂型、规格70余个，涵盖颗粒剂、口服溶液剂、混悬液、干混悬剂等适宜剂型。中成药增加8个。突出并确保儿童白血病基药供应安全和质量安全。2012版国家基本药物儿童用药的特点增加专用药品、剂型和规格52013年版广东省基本药物儿童用药的特点增加了13种儿童专用品规，分布在解热镇痛/抗炎/抗风湿药、祛痰药、镇咳药、泻药与止泻药、肝病辅助治疗药，维生素和矿物质类药。2013年版广东省基本药物儿童用药的特点增加了13种儿童专用6一、抗微生物药分类品种剂型品规数（一）青霉素类阿莫西林Amoxicillin颗粒剂、干混悬剂：0.125g，0.25g4阿莫西林克拉维酸钾AmoxicillinandClavulanatePotassium颗粒剂：125mg:31.25mg（4:1）阿莫西林:克拉维酸，200mg:28.5mg（7:1）阿莫西林:克拉维酸干混悬剂：250mg:62.5mg（4:1）阿莫西林:克拉维酸，200mg:28.5mg（7:1）阿莫西林:克拉维酸4（二）头孢菌素类头孢氨苄Cefalexin颗粒剂：0.05g，0.125g3（五）大环内酯类阿奇霉素Azithromycin颗粒剂：0.1g（10万单位）1地红霉素Dirithromycin颗粒剂：0.125g，0.25g1（六）其他抗生素磷霉素Fosfomycinyaopinnet（氨丁三醇）散剂：3.0g1合计6品种共计14品规14品规一、抗微生物药分类品种剂型品规数（一）青霉素类阿莫西林Am7九、消化系统用药分类品种剂型品规数（一）抗酸药及抗溃疡病药枸橼酸铋钾BismuthPotassiumCitrate颗粒剂：每袋含0.11g铋1（四）泻药及止泻药开塞露（含甘油、山梨醇）GlycerineEnemaorSorbitolEnema灌肠剂1蒙脱石Smectite散剂：3g1聚乙二醇Macrogol散剂1（五）肝病辅助治疗药联苯双酯Bifendate滴丸剂：1.5mg1（六）微生态制剂地衣芽孢杆菌活菌LiveBacillusLicheniformis颗粒剂：0.5g1合计6品种共计6品规6品规九、消化系统用药分类品种剂型品规数（一）抗酸药及抗溃疡病药枸8其他分类品种剂型品规数四、解热镇痛药（二）解热镇痛、抗炎、抗风湿药对乙酰氨基酚Paracetamol颗粒剂：0.1g；口服溶液剂：100ml：2.4g；干混悬剂、混悬液4布洛芬Ibuprofen颗粒剂：0.1g，0.2g混悬液：60ml：1.2g，100ml：2g4六、治疗精神障碍（一）抗精神病药阿立哌唑Aripiprazole口腔崩解片：5mg，10mg2八、呼吸系统用药（一）祛痰药氨溴索Ambroxol口服溶液剂：100ml：0.3g1复方甘草CompoundLiquorice口服溶液剂1十四、免疫系统用药环孢素Ciclosporin口服溶液剂1合计6品种共计13品规13品规其他分类品种剂型品规数四、解热镇痛药（二）解热镇痛、抗炎、抗9其他分类品种剂型品规数十六、维生素、矿物质类药（三）肠外营养复方氨基酸18AACompoundAminoAcid18AA小儿复方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ）：20ml:1.348g(总氨基酸)1十七、调节水、电解质及酸碱平衡药（一）水、电解质平衡调节药口服补液盐OralRehydrationSalts散剂（Ⅰ），散剂（Ⅱ），散剂（Ⅲ）3氯化钾PotassiumChloride颗粒剂1二十、诊断用药（造影剂）硫酸钡BariumSulfate干混悬剂（Ⅰ型），干混悬剂（Ⅱ型）2合计6品种共计14品规14品规其他分类品种剂型品规数十六、维生素、矿物质类药（三）肠外营养10合理用药的内涵正确的药物恰当的适应症适当的药品（效力、安全、费用、适合）恰当的剂量、给药途径好疗程无禁忌症正确配药，包括恰当的患者的信息患者对治疗的依从性合理用药的内涵正确的药物11不合理用药状况十分堪忧指征不明确选药不当违反禁忌剂量不准、剂型不对、途径不符、疗程不适联合用药、配伍错误药品费用昂贵药品质量不合格滥用药、过度用药，如：注射剂、中成药等不合理用药状况十分堪忧指征不明确12抗菌药物不合理用药危害极大2.药源性疾病：我国残疾人6000万，听力残疾占1/3，其中60％～80％为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。3.细菌耐药性：如金葡萄菌对23种抗生素平均耐药率已是56％～80％，耐药细菌的产生速度远远快于人类新药的开发速度。4.菌群紊乱：如伪膜性肠炎，死亡率20％。1.药物不良反应：我国每年5000多万住院病人250万人源于ADR，其中严重50万，死亡19.2万人；每年死于滥用抗生素者约8万人。抗菌药物不合理用药危害极大2.药源性疾病：3.细菌耐药性：413不合理用药现象调查对不同级别医疗单位上呼吸道感染临床应用调查，结果显示抗菌药、糖皮质激素、解热镇痛药不合理应用率分别为52.62％、41.73％、21.87％。以儿童不合理用药较为严重。尤其是在基层医疗单位。不合理用药现象调查对不同级别医疗单位上呼吸道感染临床应用调查14第二部分

2特殊人群生理特点及用药注意事项第二部分2特殊人群生理特点及用药注意事项15第二部分

儿童用药注意事项2.1第二部分儿童用药注意事项2.116儿童用药现况儿童ADR发生率高。儿童用药不能满足儿童患者需求。药品说明书儿童用药不明确。儿童用药现况儿童ADR发生率高。17儿童不合理用药处方统计杨建萍，曾银霞.我院门诊儿童不合理用药情况分析[J].中国药事,2009,23(5):505-506.儿童不合理用药处方统计杨建萍，曾银霞.我院门诊儿童不合理用药18儿童各期发育特点分期年龄发育特点新生儿脐带结扎-28日适应环境阶段，各项生理功能还不完善和协调婴幼儿1岁前体格生长迅速，脑发育很快，各系统器官的生长发育但还不够成熟完善，表达能力差。身体抵抗能力差。幼儿1～3岁生长速度稍减慢，智能发育迅速，消化系统功能仍不完善，易出现供能紊乱。学龄前3～6/7岁生长速度较慢，智能发育更迅速，神经心理发育更趋完善，对水、电解质调节能力差。学龄期6/7-12岁体格生长速度稳定，生理功能基本成熟，除生殖器官外，其他器官发育基本接近成人水平青春期12～18岁儿童到成人的过渡阶段，体格生长速率出现了第二高峰，生殖系统发育成熟。与地区、气候、种族及性别有关，如女孩的青春期始和结束均比男孩早2年。儿童各期发育特点分期年龄发育特点新生儿脐19新生儿期药代动力学特点药动学生理性改变临床意义吸收胃酸少,胃排空慢;肠运动不规则吸收量和吸收速率增加或减少皮肤角化层薄,黏膜血管丰富,肌肉组织较少透皮吸收过多,引起不良反应分布体液量大,脂肪少,血浆蛋白量少、血浆蛋白结合率低药物浓度被稀释,脂溶性药物游离浓度增高血脑屏障功能低药物在脑组织和脑脊液中分布增多代谢肝脏比重较大,肝药酶系统不成熟有氧化作用的药物可能引起高铁血红蛋白血症清除肾小管排泄功能低下,清除率低以肾脏排泄的药物，t1/2延长，血药浓度升高，可能引起蓄积中毒新生儿期药代动力学特点药动学生理性改变临床意义吸收胃酸少,胃20婴幼儿期药代动力学特点药动学生理性改变临床意义吸收胃酸度低，胃排空相对增快，十二指肠吸收相对增快酸性环境中易失活的药物不宜口服,给药宜用液体制剂分布体液量相对降低，脂肪量相对增加水溶性药物在细胞外液中浓度被稀释，脂溶性药物分布容积较新生儿大；体液调节功能较差代谢肝脏的相对重量增大,葡萄糖醛酸转移酶的活性已成熟t1/2短于新生儿、年长儿、成人排泄肾脏比重高于成人,肾小球滤过率和肾血流量迅速增加肝脏代谢为主的药物总消除速度快于成人婴幼儿期药代动力学特点药动学生理性改变临床意义吸收胃酸度低，21儿童上呼吸道感染用药误区1.病毒性感冒使用抗生素。其中，大环内酯类、头孢菌素类、青霉素类在儿科领域占主导地位。2.儿童上呼吸道感染，滥用含有相同成份的复方感冒制剂，造成重复用药。3.在没有明确细菌感染的实验室检查结果情况下，仅凭发烧体征，使用抗菌药物。4.盲目经验性使用抗菌药物，使用高档、贵重抗菌药物。儿童上呼吸道感染用药误区1.病毒性感冒使用抗生素。其中，大环22儿童上呼吸道感染用药误区5.发热患儿随意使用糖皮质激素类，如：地塞米松等。6.过度使用解热镇痛药退热。解热镇痛药多数有肝毒性，不宜长时间、超剂量使用。新生儿、低龄患儿应选择物理手段降温为宜。7.中西药合并使用。如：β内酰胺类+抗病毒中药注射剂。中药注射剂成份复杂，制剂纯度不易保证，静脉注射易造成发热、过敏、过敏性休克。8.无指证使用输液。儿童上呼吸道感染用药误区5.发热患儿随意使用糖皮质激素类，如23儿童消化系统疾病用药误区1.儿童消化不良腹泻使用抗菌药物。如：庆大霉素等氨基糖苷类，毒性大。2.抗菌药物+活菌制剂同时使用，或蒙脱石散+活菌制剂同时使用，后者效力减低。儿童消化系统疾病用药误区1.儿童消化不良腹泻使用抗菌药物。如24儿童生长发育用药误区滥用所谓“营养药”：维生素、微量元素制剂、中药进补、各种调节免疫功能的制剂。增高与益智类药。儿童生长发育用药误区滥用所谓“营养药”：25小儿用药注意事项1.明确诊断，根据病情决定用药。不盲目用贵重药。2.选药时有明确的指证。新药的毒、副作用需要长期的临床调查研究。尽量少用新药。3.掌握影响药物的因素。如药物剂型、给药途径、药物联用的相互影响。用药宜少而精。4.避免滥用某些调节免疫和维生素类药品。5.用药时，要严密观察小儿的病情变化及治疗中的药物反应。小儿用药注意事项1.明确诊断，根据病情决定用药。不盲目用贵重26抗菌药物在儿童患者合理使用原则1.诊断为细菌性感染，方有指征应用。2.尽早查清感染病原，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选药。3.按照抗菌药物特点及其体内过程特点选药。4.根据儿童生长发育不同阶段和器官生理功能状态选药。5.抗菌药物治疗方案应综合患儿生理状况、病情、病原菌种类及本院致病菌耐药情况及抗菌药物特点制定。抗菌药物在儿童患者合理使用原则1.诊断为细菌性感染，方有指征27品种选择(一)必须使用抗菌素时，要坚持以下原则：口服－－肌内注射－－静脉滴注；能用一种抗菌素能解决，不用两种；能用非限制抗菌药就不要高档抗菌药。品种选择(一)必须使用抗菌素时，要坚持以下原则：28品种选择(二)1.避免应用毒性大的抗菌药物氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等2.避免使用可能发生严重不良反应的抗菌药物四环素能与钙盐形成络合物，影响骨质，使生长发育受抑制。影响新生儿生长发育。8岁以下禁用。磺胺类和呋喃类，导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫血。品种选择(二)1.避免应用毒性大的抗菌药物29品种选择(三)3.根据患儿的生理、病理情况慎重选择有出血倾向患儿慎用：头孢哌酮、头孢孟多、头孢甲肟、头孢美唑、拉氧头孢。黄疸及肝功受损的患儿避免用头孢哌酮。高胆红素血症新生儿不适宜使用夫地西酸钠。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患儿，使用磺胺药、硝基呋喃类可出现溶血反应。品种选择(三)3.根据患儿的生理、病理情况慎重选择30品种选择(四)4.观察特殊不良反应：呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经炎。四环素可致颅内压增高、卤门隆起等。氟喹诺酮类，动物实验，可引起幼龄动物软骨关节病变。18岁以下都不宜使用。磺胺、红霉素可引起新生儿高胆红素血症。5.根据感染部位选择适合的药物：克林霉素用于骨组织感染。大环丙酯类用于胆道感染。品种选择(四)4.观察特殊不良反应：31疗程一般用药72小时或重症感染48小时，临床观察决定是否继续使用或更换。不可随意停止使用。一般情况，宜用至体温正常、症状消退后72～96小时.包括换药的临床观察时间。特殊情况，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽喉炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等须较长的疗程。注意过早停药或感染控制后不及时停药。疗程一般用药72小时或重症感染48小时，临床观察决定是否继续32联合用药谨慎联合用药出现二重感染或混合感染发生严重毒性或过敏反应联合用药谨慎联合用药33第二部分

2.2孕产妇用药注意事项第二部分2.2孕产妇用药注意事项34妊娠期妇女用药现况尚未知怀孕时忽略性用药.避孕失败意外妊娠。孕期患病用药，药物选择不合理。孕期患病不肯用药或剂量疗程不足致病情加重。妊娠期妇女用药现况尚未知怀孕时忽略性用药.35妊娠期药物应用不安全因素分布不安全因素类别数量（张）比例（%）选药3230.2不良反应2624.5联合用药2119.8用量和用法1413.2其他不安全因素1312.3总计106100吴伟华.孕妇用药不安全因素分析[J].临床合理用药,2011,4(108):59-60.妊娠期药物应用不安全因素分布不安全因素类别数量（张）比例（%36妊娠期妇女用药的特殊性妊娠期用药直接关系到下一代的身心健康。妊娠期妇女的生理、药理特殊性,以及胎儿在整个孕期对药物的敏感性,使得妊娠期用药安全性问题成为人们关注的焦点。妊娠是一个特殊阶段，在对孕妇用药时要从母婴两方面考虑，权衡利弊，以防用药不当，确保母婴安全。妊娠期妇女用药的特殊性妊娠期用药直接关系到下一代的身心健康。37药物对胎儿的不良影响受精后胚胎生长发育药物影响1周内受精卵未种植于内膜一般不受影响6-14日 受精卵刚种植，胚层尚未分化药物的影响除可致流产外，并不致畸形3-8周胚胎器官发生的重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段内分化发育最易受药物和外界环境影响而产生形态上的异常，称为“致畸高度敏感期”9-27周胎儿器官已经分化并继续发育药物的毒性作用主要是引起发育异常28周至分娩胎儿器官逐渐发育成熟，功能进一步完善药物对胎儿有毒性作用，某些药物与胆红素竞争血浆蛋白的结合点，导致新生儿黄疸甚至核黄疸药物对胎儿的不良影响受精后胚胎生长发育药物影响1周内受精卵未38妊娠期药代动力学特点过程生理变化对药动学的影响血浆浓度吸收胃酸分泌减少,胃排空时间延长,肠蠕动减慢(Cmax,Tmax)吸收/生物利用度降低或增加降低或增加分布脂肪组织增加,体液总量平均增加约8000ml,游离型药物比例增加表观分布容积增加降低白蛋白减少，球蛋白(糖蛋白)增加蛋白结合率降低游离浓度增加代谢高雌激素水平,使胆汁郁积;肝脏代谢增强生物转化增加减少排泄肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50%,肾清除率增加排泄增加降低妊娠期药代动力学特点过程生理变化对药动学的影响血浆浓度吸收胃39妊娠期用药分级(FDA)A类：已证实此类药物对胎儿无不良影响。B类：动物及人体均未证实对胎儿有危害。C类：对动物及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良影响，但对人体尚无报道。D类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。妊娠期用药分级(FDA)A类：已证实此类药物对胎儿无不良影响40可致畸的药物药物致畸表现酒精异常面容，肢体、心脏畸形反应停海豹肢畸形甲氨蝶呤脑积水，无脑儿，腭裂维生素A泌尿道畸形，骨骼异常已烯雌酚性别异化，男性睾丸发育不全，女性青春期阴道癌甲基睾丸素女胎男性化，半阴阳人抗甲状腺药甲状腺功能低下症苯妥英钠唇裂及腭裂放射性碘先天性甲状腺肿大，甲状腺功能低下可的松腭裂金刚烷胺单心室，肺不张，骨骼肌异常四环素早期：手指畸形，先天性白内障，骨发育不良后期：黄齿，珐琅质形成不全卡那霉素听力丧失氯霉素再障，灰婴综合征可致畸的药物药物致畸表现酒精异常面容，肢体、心脏畸形反应停海41可致畸的药物药物致畸表现氯丙嗪脑发育不全，视网膜病变锂盐中枢神经系统，心血管发育不全非那西丁肾、骨畸形乙酰水杨酸肾畸形，中枢神经系统损害丙戊酸钠脊柱裂氟哌啶醇胎儿宫内生长停滞，卷曲趾可待因颚裂，唇裂，骨化延缓苯环利定异常面孔，髋骨脱位，脑瘫尼古丁胎儿小，颚裂，骨骼异常双香豆素颅内出血，软骨发育不良华法林小脑畸形，先天性失明链霉素、庆大霉素先天性耳聋，肾损害磺胺类、呋喃类G-6-PD缺乏者溶血性贫血、核黄疸碘苷眼球突出，棒节样足可致畸的药物药物致畸表现氯丙嗪脑发育不全，视网膜病变锂盐中枢42妊娠期用药案例分享例1孕妇过敏性皮疹。处方：氯苯那敏片(D)

。分析：氯苯那敏可致胎儿肢体短缺、唇裂及脊柱裂等，属于选用药物不安全。例2孕妇阵发性室上性心动过速。处方：盐酸胺碘酮片(D)。分析：胺碘酮和其代谢产物经胎盘转运，应用胺碘酮后胎儿可出现心动过缓等一系列不良后果，孕妇暂禁用。妊娠期用药案例分享例1孕妇过敏性皮疹。43妊娠期用药案例分享例3孕妇眼干燥症。处方：维生素E胶丸，5000U，每天2次，口服。分析：孕妇正常剂量每天5000U。大剂量会致畸。例4孕妇慢性单纯性阑尾炎。处方：头孢他啶注射液+甲硝唑注射液。分析：精神患者、孕妇、哺乳期妇女禁用甲硝唑。例5孕妇心房颤动。处方：地高辛片+乐力钙片。分析：钙和地高辛容易通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿心脏造成不利影响。妊娠期用药案例分享例3孕妇眼干燥症。44妊娠期用药注意事项生育年龄准备怀孕的妇女用药要慎重.有急慢性疾病的患者应在孕前治疗.孕期患病应及时治疗.孕期非必需药物尽量少用，尤其在3个月内.早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠.选用结论较肯定的药物，尽量少使用新药.单药有效的避免联合用药.小剂量有效的避免用大剂量.及时停药，最短有效疗程。妊娠期用药注意事项生育年龄准备怀孕的妇女用药要慎重.45妊娠期抗菌药物的选择原则1.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。2.要尽量选择老药，而慎重使用新上市的药物。对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，妊娠期避免应用。妊娠期抗菌药物的选择原则1.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显46妊娠期抗菌药物的应用青霉素类（B）青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林及加酶抑制剂等头孢菌素类（B）孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松等。妊娠期应慎用：头孢孟多、头孢哌酮等大环内酯类（B）螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等孕妇不宜：红霉素。肝毒性强。妊娠期抗菌药物的应用青霉素类（B）47妊娠期抗菌药物的应用氨基糖甙类抗生素（C）对胎儿听力及肾脏有损害。能引起不可逆耳毒性:庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等喹诺酮类药物（C）诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、加替沙星等在动物实验中可引起幼崽儿关节发育受损，应慎用。妊娠期抗菌药物的应用氨基糖甙类抗生素（C）48妊娠期抗菌药物的应用磺胺类（D）孕早期应用复方新诺明，新生儿畸形率增加，尤其心血管畸形较多。克林霉素（B）、氯霉素（C）、四环素类（D）。硝基咪唑类（B）甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑不宜应用，尤其是妊娠头3个月。妊娠期抗菌药物的应用磺胺类（D）49用药与哺乳给哺乳母亲用药，必须考虑该药物对乳儿的影响。一般认为可以直接给婴儿用的药物也可给母亲用。而给母亲用的药，婴儿往往不用。用药与哺乳给哺乳母亲用药，必须考虑该药物对乳儿的影响。50对乳婴有明显影响的药物药物对乳婴的影响水合氯醛乳婴昏睡地西泮对乳婴有镇静作用，肌张力减退锂盐恶心、呕吐，肢体震颤苯巴比妥乏力、嗜睡乙醇大剂量使乳婴产生酩酊状态放射性碘抑制乳婴甲状腺抗甲状腺药甲状腺功能低下四环素乳婴牙齿及骨发育畸形氯霉素骨髓抑制茶碱激动不安对乳婴有明显影响的药物药物对乳婴的影响水合氯醛乳婴昏睡地西泮51对乳婴有轻度影响的药物药物对乳婴的影响氨苄西林可致腹泻或过敏呋喃类溶血性贫血甲硝唑厌食、呕吐利福平嗜睡，腹泻异烟肼引起维生素B6缺乏口服避孕药抑制乳汁分泌，乳婴饥饿吗啡抑制呼吸中枢溴化物药疹，嗜睡对乳婴有轻度影响的药物药物对乳婴的影响氨苄西林可致腹泻或过敏52第二部分

老年人用药注意事项2.3第二部分老年人用药注意事项2.353机体老化对药代动力学的影响药代动力学参数老化的生理性改变临床意义吸收胃pH增高；小肠表面积缩小老化对吸收变化影响很少（无临床意义）分布全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长血清白蛋白减少与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加α1-酸性糖蛋白增加与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少肝内代谢肝实质组织减少；肝血流量减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低经肝代谢的药物在体内存留时间延长；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别机体老化对药代动力学的影响药代动力学参数老化的生理性改变临床54老年人用药现况美国一项大范围的调查显示，65岁以上人群中有66%的人使用处方和非处方药，只有约不到13%的人不服用任何药物。妇女比男性服药更多，这是因为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。在任何时候，老年人每年平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药,总计有12至17次的处方。中国大致是相同状况。老年人用药现况美国一项大范围的调查显示，65岁以上人群中有655老年人用药特点老年人患有许多慢性疾病，他们比任何其他年岁的人使用更多的药物。与年龄相关的药效学的变化，与年龄相关的药代动力学的改变需要作剂量调整。对药物不良反应耐受较差。她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。老年人用药特点老年人患有许多慢性疾病，他们比任何其他年岁的人56药物-疾病互相作用疾病或障碍药物不良反应心脏传导障碍β-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药心脏阻滞慢性阻塞性肺病β-阻滞剂、阿片类药支气管收缩、呼吸抑制慢性肾功能不全NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类急性肾功能衰竭心力衰竭β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺心力衰竭加重痴呆症金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药神志迷糊和谵妄加重青光眼皮质类固醇、利尿剂高血糖糖尿病抗胆碱能药青光眼发作药物-疾病互相作用疾病或障碍药物不良反应心脏传导障碍β-阻滞57药物-疾病互相作用疾病或障碍药物不良反应抑郁症酒精、苯二氮卓类、β-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇诱发或加重抑郁症高血压NSAIDs血压增高低钾血症地高辛心脏中毒体位性低血压抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴头昏、跌倒、晕厥骨质减少皮质类固醇骨折消化性溃疡病NSAIDs、抗凝剂上消化道出血周围血管病β-阻滞剂间歇性跛行前列腺病抗胆碱能制剂、α-激动剂尿潴留药物-疾病互相作用疾病或障碍药物不良反应抑郁症酒精、苯二氮卓58老年住院患者不合理用药现象陈铁洋.老年住院患者不合理用药情况分析[J].中国实用医刊,2011,38(16):112-113.老年住院患者不合理用药现象陈铁洋.老年住院患者不合理用药情况59老年人用药常见不合理现象举例用药剂量未相应调整：高龄糖尿病患者应从小剂量降糖药物开始，否则易引起低血糖症状。未减量应用潴钾利尿剂：阿米洛利、氨苯蝶啶时，易发生高血钾症。老年人用药常见不合理现象举例用药剂量未相应调整：60老年人用药常见不合理现象举例合用药物种类过多：改善脑细胞代谢、活血化瘀，同时使用血塞通、灯盏花素、脉络宁、丹参、刺五加注射液等5种以上者较为常见。补充维生素及微量元素时，同时服用21一金维他、金施尔康、钙尔奇D等维生素制剂。老年人用药常见不合理现象举例合用药物种类过多：61老年人用药常见不合理现象举例重复用药：补充能量同时使用注射用复合辅酶+三磷酸腺苷辅酶胰岛素，均含有辅酶A；三磷酸胞苷二钠+环磷腺苷+注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素均含有磷酸腺苷。老年人用药常见不合理现象举例重复用药：62老年人用药注意事项1.临时医嘱限于用来治疗轻症。2.选用一种药可能治疗一种以上的病症。3.了解每种药物禁忌和潜在的药物互相作用。4.以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量5.仔细观察病人的药物不良反应，指导病人有关药物治疗事项。6.鼓励病人服药的依从性。7.定期地简化治疗方案。8.规定药物治疗的疗程。老年人用药注意事项1.临时医嘱限于用来治疗轻症。63第二部分

肝肾功能不全人群注意事项2.4第二部分肝肾功能不全人群注意事项2.464肝功能不全者药代动力学特点药动学生理性改变临床意义吸收“肝首过效应”减小药物经过体循环前的降解或失活减少，多数口服药物生物利用度增加分布低蛋白血症、高胆红素血症高蛋白结合率的药物，游离药物浓度显著升高；肝病时游离胆红素升高，与药物竞争结合白蛋白，使血液中游离药物浓度↑代谢有效肝细胞数量↓;肝血流量↓;门脉血液分流;肝药酶CYP450含量↓、活力↓；胆汁分泌与排泄障碍药物的摄取及代谢能力↓；肝首过清除↓；与肝药酶（CYP450）相关的药物代谢减慢，药物消除延迟；经胆汁排泄的药物消除延迟排泄胆汁排泄↓经胆道排泄的药物体内蓄积肝功能不全者药代动力学特点药动学生理性改变临床意义吸收“肝首65肝功能不全时的用药原则1.尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝脏的进一步损害。例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。2.精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。不宜使用疗效不确定的“保肝药”，而加重肝脏消除负担，应停止用药。肝功能不全时的用药原则1.尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性66肝功能不全时的用药原则

3.避免选用经肝脏代谢活化的前体药物，直接选用活性母药使用糖皮质激素，应选用泼尼松龙和氢化可的松，避免使用泼尼松和可的松，泼尼松和可的松必须在肝脏代谢为泼尼松龙和氢化可的松才能起效。4.评估肝功能受损程度，结合药物经肝脏清除的程度和肝毒性，选择用药例如，抗结核药物利福平、异烟肼都有肝损害，应定期检查肝脏功能（转氨酶、胆红素等）。必须使用经肝脏代谢的药物时，应适当调整剂量。肝功能不全时的用药原则67肝功能不全时的用药原则5.正确解读血药浓度监测结果：考虑蛋白结合率、活性代谢物的影响。某药的正常蛋白结合率99%，某肝硬化患者TDM测得全血浓度为A，则推测的游离药物浓度为1%A。而该患者实际蛋白结合率98%，实际游离药物浓度为2%A，比预计值增加一倍。6.充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变化。避免使用易诱发肝昏迷的药物：中枢抑制药（镇静催眠药、麻醉镇痛药）、强效利尿剂等；避免使用ACEI、NSAID,以免诱发急性肾衰竭肝功能不全时的用药原则68肾功能不全者药代动力学特点药动学生理性改变临床意义吸收体液中尿素氮增加、胃PH升高；肌肉、组织水肿影响口服药物吸收；肌注药物吸收延迟分布白蛋白丢失、摄入减少；血浆白蛋白下降活性的游离药物浓度增高代谢肾性贫血导致组织供氧减少代谢产物排泄受阻，影响药物氧化反应、代谢排泄经肾排泄的药物量减少从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，增加肾脏毒性肾功能不全者药代动力学特点药动学生理性改变临床意义吸收体液中69肾功能不全时给药方案的调整1.根据肾功试验调整如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案。肾功能不全时给药方案的调整1.根据肾功试验调整70肾功能不全时给药方案的调整1.根据肾功试验调整如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔。肾功能不全时给药方案的调整1.根据肾功试验调整71肾功能不全时给药方案的调整2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是，通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等。肾功能不全时给药方案的调整2.根据血药浓度结果制定个体化给药72肾功能不全-抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用氨苄西林阿莫西林哌拉西林苯唑西林阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦红霉素阿奇霉素等利福平克林霉素多西环素氯霉素异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素头孢唑啉头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢唑肟头孢吡肟氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素阿米卡星链霉素伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*呋喃妥因特比萘芬不宜选用*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。肾功能不全-抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用氨苄西林73第三部分

3抗感染药物简介第三部分3抗感染药物简介74城市医院住院病人前十位疾病构成顺序2010年2011年疾病种类构成%疾病种类构成%1呼吸系病12.41呼吸系统12.862消化系病10.43消化系病10.513损伤、中毒和外因9.13妊娠、分娩和产褥期病9.624妊娠、分娩和产褥期病9.05损伤、中毒和外因9.585泌尿生殖系病6.19泌尿生殖系病5.966恶性肿瘤6.01脑血管病5.627脑血管病5.41恶性肿瘤5.598缺血性心脏病4.28缺血性心脏病4.359内分泌.营养和代谢疾病3.59内分泌.营养和代谢疾病3.4310传染病和寄生虫病3.05传染病和寄生虫病3.24总计69.5570.76资料来源：《2012年中国卫生统计年鉴》.城市医院住院病人前十位疾病构成顺序2010年2011年疾病种75县级医院住院病人前十位疾病构成顺序2010年2011年疾病种类构成%疾病种类构成%1呼吸系病16.43呼吸系统17.422损伤、中毒和外因14.07妊娠、分娩和产褥期病15.373妊娠、分娩和产褥期病13.54损伤、中毒和外因13.384消化系病11.82消化系病11.785脑血管病6.01脑血管病6.136泌尿生殖系病4.78泌尿生殖系病4.567传染病和寄生虫病4.34传染病和寄生虫病4.178缺血性心脏病3.66缺血性心脏病3.729恶性肿瘤3.04恶性肿瘤2.3610围生期病2.15围生期病2.30总计79.8481.19资料来源：《2012年中国卫生统计年鉴》.县级医院住院病人前十位疾病构成顺序2010年2011年疾病种76抗微生物药-青霉素类药品名称作用特点药动学特点用药注意青霉素1对G+活性强,对酶不稳定。易透胎盘，难透血脑屏障，乳汁总含少量青霉素。主要经肾小管分泌排泄。本品过敏者禁用。不宜鞘内注射。大剂量给药时，可引起高钠血症、高钾血症。氨苄西林4对G-杆菌活性增强，对酶不稳定。分布广泛，胆汁中浓度高。可透胎盘，难透血脑屏障。传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病和淋巴瘤等禁用。阿莫西林6抗菌谱同氨苄西林，但耐酸性、杀菌作用强。分布广泛，可透过胎盘。传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病和淋巴瘤等易引发皮疹，禁用。阿莫西林克拉维酸钾7广谱耐酶。对MRS、产AmpC酶的肠杆菌、假单胞菌无效。蛋白结合率低。可透过胎盘屏障。食物的影响小。孕妇禁用。传染性单核细胞增多症、本品过敏者禁用。不宜肌注。抗微生物药-青霉素类药品名称作用特点药动学特点用药注意青霉素77抗微生物药-头孢菌素类药品名称作用特点药动学特点用药注意头孢唑林8G+菌（+++），G-菌（+）对肠球菌无效。难透过血脑屏障，乳汁中含量低，在体内几无代谢。青霉素过敏者慎用。长期使用可引起二重感染。头孢氨苄10G+菌（+++），G-菌（+）对铜绿假单胞菌无效。可透过胎盘屏障。体内不代谢，主要经肾排泄。6岁以下儿童慎用。对头孢菌素过敏者禁用。有青霉素过敏性休克史者禁用。头孢呋辛11G+菌（++），G-菌（++）脂溶性强。牛奶可增加AUC，儿童更显著。大多原型经肾排泄。对头孢菌素过敏者、有青霉素过敏性休克史者禁用。与抗酸药连用，减少本品吸收。头孢曲松12G+菌（+），G-菌（+++）体内分布广、可透过血脑屏障。原型排泄，在尿液和胆汁中浓度很高。青少年/儿童,偶可致胆结石,停药后可消失。对头孢菌素过敏者、有青霉素过敏性休克史者禁用。抗微生物药-头孢菌素类药品名称作用特点药动学特点用药注意头孢78抗微生物药-氨基糖苷类/大环内酯类/磺胺类/其他药品名称作用特点药动学特点用药注意阿米卡星14对需氧G-杆菌、G+球菌强,对铜绿、结核杆菌有效，厌氧菌无效。耐酶。口服难吸收;可透过胎盘屏障;分布与细胞外液;可积蓄与肾皮质和内耳液中。儿童/孕妇/老人慎用。不可静注。本品有耳毒性、肾毒性，有神经-肌肉阻滞和抑制呼吸作用。庆大霉素15对需氧G-杆菌、G+球菌强,对铜绿有效，结核杆菌、厌氧菌无效。分布广泛，积聚于肾皮质,可通过胎盘屏障，不透过血脑屏障。体内不代谢。同上。血药浓度峰值>12μg/ml，谷值>2μg/ml，可出现毒性反应。红霉素17仅对分裂活跃的细菌有效，高浓度时对高敏细菌亦有杀菌作用。分布广泛，肝、胆、脾尤其高。在肝脏代谢，胆汁排泄。孕妇禁用。本品过敏禁用。肝肾功能不全者慎用。静脉滴注易引起静脉炎。在酸性输液中被破坏。阿奇霉素18抗菌谱近似红霉素，作用较强。对弓形虫、梅毒也有良好的杀灭作用。某些组织浓度为同期血浆的10-100倍。大多经胆道排出。t1/2β35-48h。本品过敏者禁用。孕产妇、心/肝/肾功不全者慎用。宜在饭前1h或饭后2h口服。抗微生物药-氨基糖苷类/大环内酯类/磺胺类/其他药品名称作用79抗微生物药-氨基糖苷