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文档简介

产科病例书写要求

目前需要书写产程观察记录表产程观察与分娩记录产程图新生儿记录产程图产程图:观察产程动力学进展，强调在分娩过程中的时间概念，在头位分娩的过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系。能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。正常分娩取决于产道、胎儿、产力、产妇心理四个要素，任何一个因素存在异常，都会影响产程进展。产程图的应用，便于发现产程变异，有利于及早处理组成：五条曲线：胎心曲线、先露下降曲线、宫口扩张曲线、子宫收缩间隔曲线、子宫收缩持续时间曲线两条曲线，先露下降曲线和宫颈扩张曲线需要注意：孕周，是分娩当天的孕周胎次，产次，孕次如实填写起始点：确定临产：有规律宫缩，持续30秒或以上，间隔5-6分钟或以上先露用蓝×表示，宫口扩张情况用红o表示终点：红圈在外，蓝×在内，标在相应的格上，红虚线向下，底端画箭头。正常产程图异常曲线潜伏期延长：从规律宫缩到宫口扩张三公分，超过16小时异常曲线活跃期延长：宫口扩张3公分至宫口开全，超过8小时异常曲线活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上异常曲线胎头下降延缓：活跃晚期或者宫口扩张9-10公分，胎头下降速度，初产妇每小时小于1公分，经产妇每小时小于2公分异常曲线胎头下降停滞：活跃期晚期，胎头停留在原处不下降，达1小时以上异常曲线第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时异常曲线临产意义产程图正常：可经阴道分娩单纯潜伏期延长：可能经阴道分娩活跃期延长：可能产钳分娩活跃期延长合并其他延长：可能剖宫产活跃期停滞：剖宫产产程观察与分娩记录阵缩开始时间：规律宫缩时间胎膜破裂时间：自然破膜，人工破膜。涉及高位破水时，填两个时间，颜色，量宫口开全时间婴儿出生时间胎盘产出时间：注意手取胎盘分娩方式、失血量、生产时所用药物、麻醉剂产程观察与分娩记录会阴破裂：若无破裂写完整，几度破裂在对应处√I度：指会阴部皮肤粘膜裂伤，包括阴唇、前庭粘膜破裂。Ⅱ度：会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤，

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