2023年近期国际高血压指南的风险评估系统综述

2023〔全文〕心血管病是造成我国疾病负担的首要缘由，依据《2023中国心血管病报告》[1]，我国心血管病现患人数为2.9亿，死亡率居首位，占居民疾病40%以上，中国成人高血压患病率为27.9%〔加权率为23.2%〕，男性高于女性〔粗率：28.6vs27.2%；加权率：24.5vs随年龄增加而上升，高血压作为心血管病的首要危急因素，越来越受到重视，降压治疗的根本目的在于降低心血管并发症和死亡的总风1979Bigger[2]首次提出急性心肌JNC6[3]首次将“高血压患者的心血管风险不单降压治疗带来心血管病获益的临床循证医学证据不断积存，国内外指南的心血管风险分层系统也在不断更，越来越强调降压治疗应依据血压水平和风险进展分层治理的策略，但由于各地区高血压人群的高发并发症、高血压掌握率及社会经济状况等的不同，相关指南的心血管风险评估策略和10风险评估系统进展比较和综述，分析产生差异的可能缘由。一、ESC/ESH〔一〕风险评估策略变化自2023年以来，ESC/ESH〔SBP120-129orDBP80-84〕、正常高值血压〔SBP130-139orDBP85-89mmHg〕及高血压〔SBP≥140orDBP≥90mmHg〕10rD死亡确实定风险评估并强调应依据风险进展分层治疗。风险评估系统包括系统性冠脉风险评分〔SystematicCoronaryRiskEstimationSCORE〕，此评分与其他危急因素、靶器官损害和临床合并疾病一起构成ESC高血压指南CVDCVD[4]具体/出血性脑卒中、TIA2023ESC进一步指出需依据临床实际评估心血管相对风险而非平均风险指导治疗，更加强调靶器官损害对于风2023年指南[5]的风险评估阈值始于合并危急因素的正常高值血压患者〔SBP130-139orDBP85-89mmHg〕，将心血管风险分层在除低危、中危、~~高危和高危~很高危三个层次，心血管年龄的概念。2023ESC[6]沿用了上述分层且将未合并危急因素的正常高值血压患者列入风险评估范围，将单一风险显著上升或仅有高血压性左心室肥厚〔LVH〕2023推举的改进SCORECVD进一步丰富了附加参数的内容，提出对于中危与高危分界点的人群评估风险的修正参数〔RiskModifiers〕，强调假设这些修正参数提升了风险评估分级，依据高危处理。〔二〕风险评估系统的参数变化2023ESCESC2023[5]首次将男性列为危急因4.9mmol/LBMI老年人脉压≥60mmHg0.9mm及斑块形成为靶器官损害，诊断左室肥厚的超声心动图标准下调为左心室质量指数〔LVMI〕下调为男性＞115g/m295g/m2；将糖化血红蛋白参加糖尿病的诊断标准。202380/分〔2023〕列为危急因素，推举将血尿酸的测定作为高血压患者筛查的一局部，首次将心理及社会经济因素由附加参数升级为危急因素。尿酸[7]首次成为危急因素是基于大量观看性争论和荟萃分析的证据，WangJ[825[9]通过诊室血压和家庭血压监测证明[10]一项前瞻性队列争论显示将血尿酸水平进展分层分析时，全因死亡率和心UBeattie[1165的高血压患者的随机比照争论，结果显示别嘌呤醇治疗组血压明显下降且血压下降幅度呈剂量依靠，这也从侧面显示掌握尿酸对心血管疾病的获益。二、JNCACC/AHA〔一〕风险评估策略变化与ESC高血压治理指南对心血管风险作为高血压治疗依据的一贯态度1996年的JNC6指南[3并强调要依据心血管风险和血压水平综合打算降压治疗策略，但2023JNC7[12]中却仅以血压水平打算心血管风险和治疗策略，特别提出对于年40~70115/75mmHg20mmHg，CVD1999-20231991-199427%提高到34202350%的安康目标[12]。ACC/AHA1998FraminghamFramingham于白种人，对非白种人会产生普遍性偏移，且仅关注冠状动脉粥样硬化性心脏病〔CoronaryHeartDisease，CHD〕的发生风险，未包括缺血性2023〔NationalHealthandNutritionExaminationSurvey〕随访争论[13]，居美国高血压患者心血管疾病死亡率首位的是缺血性心脏病，其次为脑卒中，两者之和＞50%，且非白种人高血压的死亡率明显高于白种人，而2023FRS估终点包含了脑卒中、下肢动脉缺血性疾病和心衰，但仍未完全包括其他动脉粥样硬化性心血管疾病〔atheroscleroticcardiovasculardisease2023AHA/ACC/CDC估指南[14]开头应用可以依据特定性别和种族修正、定量程度高的汇总队列公式〔PCE〕10ASCVDPCE[152023AHA/ACC则连续了该评分系统[1610ASCVD程，还将其与血压一起作为启动药物治疗的时机，建议对于到达高血压诊10ASCVD〔二〕ASCVD上文已经提到，AHA/ACC10ASCVD2023ACC/AHAASCVD冠脉综合征〔ACS〕、心肌梗死〔MI〕病史、稳定性或不稳定性心绞痛、TIA、动脉粥样硬化源性外周动脉疾病。2023ACC/AHA[16]，低危、临界、10ASCVD5%、5%~7.5%、7.5%~20%以及≥20%。PCE包含的危急因素中的低密度脂蛋白胆固醇〔LDL-C〕或TCASCVDFramingham争论[17并脂代谢特别的患者，经过他汀为主的降脂治疗后，心血管疾病风险也会显著下降。2023ASCOT-LLA[181018040-79的高血压患者，证明在合并多个危急因素〔≥3〕的高血压患者中实行降压10mg/d心血管风险个体的争论，说明降压降脂联合治疗〔瑞舒伐他汀＋坎地沙坦／氢氯噻嗪〕在血压最高的争论亚组〔SBP＞143mmHg〕中的获益为39%，进一步证明在无心血管病史的中危患者中，联合降压降脂治疗可使患者获益。三、JSH〔一〕风险评估策略变化ESCJSH2023[20JSH2023[21]沿用了上述分层，但抛弃了对正常高值高血压人群〔SBP130~139orDBP85-89mmHg〕的风险评估，也不再对其单独设定降2023ESC2023AHAJSH2023[22]不仅重定义了正常高值高血压〔SBP120~129andDBP＜80mmHg〕和血压上升〔SBP130~139and/orDBP85-89mmHg〕，而非瓣膜房颤、糖尿病及蛋白尿阳性的糖尿病直接列为高危人群外，提出了要依据日本动脉硬化纵向队列〔JapanArteriosclerosisLongitudinalStudy，JALS〕[23Hisayama[24]计算得分。JALS[23]是6796940-89〔除外了中风及心脏疾病家族史〕，其中33.1%为高血压患者，平均随访6.9年，终点大事为脑卒中总体大事、脑出血、脑梗死、心梗、心梗合并脑卒中及总体心血BMI〔服药/未服药〕、HDL-C、Non-HDL-C、eGFR、房颤、有/无糖尿病，依据参数计算发生率比〔incidencerateratioIRR〕510中、急性心肌梗死、脑卒中合并急性心梗以及CVD的发生率。Hisayama回忆性队列[25]由来自福冈市南部的久山町的2634名40岁及以上的城镇居民〔除外心血管家族史〕14脑卒中，计分参数包括年龄、性别、收缩压、有/无糖尿病、LDL-C、HDL-C10〔二〕风险评估系统的参数变化JSH2023评价中，增加了脑、心脏和血管的检查。JSH20230mg/dl〔c作为危急因素，更全面地包含了糖代谢的评估。依据日本Hisayama回忆性队列争论的亚组分析〔n=1631〕[26]结果，日本心血管疾病发病率最高的是脑卒中，其中腔隙性脑梗死发病率最高〔男性3.8/千人年，女性2.0/千人年〕，非瓣膜房颤作为脑卒中常见病因，JSH2023JSH2023〔eGFRcys〕公式计算。四、NICE〔一〕风险评估策略变化QRISK10CVD导降压治疗。NICE系列指南最大的亮点在于，从2023NICE起就开头强调对全部诊室血压≥140/90mmHg者都应进展动态血压监测〔ABPM〕，而2023NICE140/90mmHg140/90mmHg23NICEQRISKNICE2023化血红蛋白参加了高血压患者的筛选检查。〔二〕QRISKQRISK[27]来源于英国一个大样本队列，QRISK-110CVDTC/HDL-C、年龄、社会剥夺程度、性别、SBP、体重指数、冠心病家族史，但该评分未在其他人群中验证并进展效能分析，同时有大量的数据缺失。QRISK-2评分[28]增加了危急因素〔糖尿病、类风湿性关节炎、房颤和慢性肾功能不全〕，也拓展〔35~7425~842023NICE〔HIV/AIDS〕、肾功能不全、系统性红斑狼疮〔SLE〕、严峻精神疾病以QRISK2[25]，因此可能导致风险低估，QRISK-3[25]的危急因素依据上述建议进展完善。五、中国指南〔一〕中国高血压防治指南风险评估策略变化国内外指南均反复强调，掌握血压的根本目标在于降低心脑肾及血管并发症和心血管死亡的总风险，结合近几年的中国心血管病报告，脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管并发症。2023年发表的亚太地区队列争论协作组〔APCSC〕Meta分析显示，亚洲人群诊室血压上升与脑卒中的关系较澳大利亚人和西兰人更为显著。我国也有大量临床试验证明降压治疗能削减脑卒中等心血管大事的发生率，如上世纪80年月的上海老年高血压硝苯地平试验证明对高血压患者进展降压治疗可带来明显临床获益；1995年发表的PATS〔Thepost-strokeantihypertensivestudy〕争论显示降压治疗可显著削减致死及非致死卒中再发风险及心血管大事；2023FEVER140mmHg亡率显著降低。而且，大局部高血压患者还有血压上升以外的心血管危急19991压患者必需进展心血管综合风险评估，依据心血管风险进展分层治疗。具体20%、30%为界分为低2023、20232023年指南]进一步说明脉压差上升是最强的冠心病大事推测因子，将合并糖尿病的高血压患者列入很高危人群，2023[30]增对局部正常高值高血压患者〔130~139/85~89mmHg〕进展心血管风险分层，更加强调了要依据血压水平和心血管风险综合选择治疗方案。风险评估系统的参数变化从1999年高血压指南起，我国高血压指南的心血管危急分层系统包括心血管危急因素、靶器官损害和伴发临床疾病3局部，依据每个局部的条目数和血压水平评估心血管风险，这个评估系统框架始终连续至今。与1999年相比，2023年的风险评估系统总体因素无明显变化，补充了危急因素中高密度脂蛋白〔HDL-C〕降低、低密度脂蛋白〔LDL-C〕上升的标准，以及靶器官损害中动脉壁增厚以及微量蛋白尿的评估标准。2023年高血压指南将糖耐量受损和/腹女性≥过R＜ms和踝/臂血压指数＜0.9高同型半胱氨酸血症〔血同型半胱氨酸≥10μmol/L〕列为危急因素。2023年指南进一步将高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为≥15μmol/L。国内外争论已经证明高同型半胱氨酸血症与脑卒中风险呈正相关关系，我国一项[31]荟萃分析入选了8个补充叶酸治疗高同型半胱氨酸血症的随机比照试验，显示补充叶酸能明显降低脑卒中的发生率且存在时间累HOPE-2[32]〔n=5522〕对合并心血管疾病的入选者进展5年叶酸联合B/6945~7535访，结果示两组血压掌握相当，合剂组血叶酸水平明显上升、首发脑卒中2023[30]所说，目前我国关于合并高同型半胱氨酸血症的高血压患者叶酸补充治疗预防脑卒中的大型多中心临床试验尚缺乏，而且此类试验的结果受试高血压作为心房抖动的主要缘由，2023发的临床疾病。〔二〕中国高血压基层诊疗指南由于基层高血压指南面对宽阔基层医生，旨在检出高血压、进展诊断性评估、标准治疗及加强分级治理，故在心血管风险分层方面与同期高血压防治指南根本一样，但表达简要、重点突出，以2023年基层高血压指南[342023[30]为例，对于高同型半胱氨酸血症、颈动脉超声、颈-股动脉脉搏速度、踝/臂血压指数、外周血管疾病等对检查仪器设备、人员素养要求较高和尚处争议中的参数，基层高血压指南均未提及，主要强调标准诊治流程，建议在全部觉察血压上升的患者中按流程图进展简易危急分层，依据危急分层进展标准治疗、定期随访，必要时转诊上级医院。〔三〕中国血脂特别防治指南2023[35]即提出要依据心血管发病综合危急打算血脂特别的治疗强度，主要发病风险为冠心病和缺血性脑卒中，2023年中国血脂指南[36]在连续上版指南的根底上，提出血脂特别的主要危害是增加ASCVD的发病危急，故扩展为ASCVD10年及终身风险的评估。在纳入参以是TC、LDL标综合评估、以5%、10%为界分为低中高危，与2023年相比，2023版血脂TC、LDL-CBMITC、LDL-C发缺血性心血管家族史，特别强调对于ASCVD10年发病风险为中危的人群应评估额外危急因素〔BMIHDL-CHDL-