水电解质酸碱平衡紊乱课件

水、电解质酸碱平衡紊乱1

水、电解质酸碱平衡紊乱1提要水平衡紊乱电解质平衡紊乱酸碱平衡失调混合型酸碱平衡紊乱2提要水平衡紊乱2水平衡紊乱水的摄入与排出日常摄入量

(ml/day)日常排出量(ml/day)饮水

1300尿

500-1500饮食含水

900肺

250-350体内氧化反应

300皮肤

350-700

粪便

50-200合计

2500合计

2500水平衡调节方式渗透压调节：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激。血容量调节：肾脏—血管紧张素—醛固酮。3水平衡紊乱水的摄入与排出日常摄入量(ml/day)日常排出水平衡紊乱水平衡紊乱容量不足容量过多真性容量不足不伴体液丢失容量不足4水平衡紊乱水平衡紊乱容量不足真性容量不足4容量不足定义真性容量不足（脱水）“脱水”定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。分肾性、非肾性。不伴体液丢失容量不足⑴心排量下降；如心衰；⑵血容量增加：如败血症，肝硬化腹水；⑶严重低蛋白血症：急性胰腺炎等水平衡紊乱5容量不足定义真性容量不足（脱水）水平衡紊乱5临床表现及诊断要点1、病史失水的原因。2、临床表现口干乏力，坐卧位△舒张压≥10mmHg。3、实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高等容量不足6临床表现及诊断要点容量不足6容量不足治疗1、处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失。2、补液种类和效果：5%GS1L＝血容量75ml；0.9%NS1L＝血容量200ml；胶体更多。3、补液量：失水量（ml）＝△比容/原来比容×体重（kg）×0.2×1000。正常比容：男0.48，女0.42。应加上每日生理需要量1500ml;第一天可补充1/2～2/3，老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿。7容量不足治疗7临床表现及诊断要点原发病表现突出，加上血钠和渗透压检查不难诊断。容量过多定义：指体内总水量过多，常伴高钠，但循环血容量可能正常或降低。8临床表现及诊断要点容量过多定义：指体内总水量过多，常伴高钠，容量过多治疗1、限制水钠摄入钠摄入控制在5～6g/d。水少于前日出水量500ml。2、增加水钠排出⑴呋塞米：20～40mg口服，最大每天为100mg。也可静脉用。每天不超过400～600mg。⑵甘露醇：20%甘露醇250～500ml静脉滴注，增强利尿效果和消除组织水肿。3、增加组织间液回流血浆白蛋白低于30g/L时，可适当补充白蛋白，10～40g，但半衰期短，提高胶体渗透压有限，毛细血管通透性增高时可进入组织，需慎重。9容量过多治疗9电解质平衡紊乱低钠血症高钠血症低钾血症高钾血症钙代谢异常镁、磷代谢异常10电解质平衡紊乱低钠血症10低钠血症定义：低钠血症是指血钠浓度﹤135mmol/L，伴血浆渗透压下降。分低血容量和正常血容量低钠血症。病因及发病机制低血容量低钠血症主要原因是丢钠多于失水，常见于：⑴肾外丢失：大量胃肠液丢失的患者⑵经肾丢失：1.利尿，2.手术后早期，脱盐作用，尿钠高。正常血容量低钠血症⑴大量饮水、输液的患者钠可以被稀释⑵肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释。⑶肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。⑷引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等。⑸也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）。11低钠血症定义：低钠血症是指血钠浓度﹤135mmol/L，伴血低钠血症临床表现及诊断要点：可有恶心、呕吐、乏力，意识改变、昏迷等。血钠降低。治疗出现严重低钠血症（<110mmol/L）需要立即急诊处理，给予静脉补钠。经补液后收缩期血压仍然﹤90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量。输注速度先快后慢。12低钠血症临床表现及诊断要点：可有恶心、呕吐、乏力，意识改变、高钠血症定义：高钠血症是指血钠浓度＞145mmol/L，伴血浆渗透压增高。分低血容量、正常血容量和高血容量高钠血症。病因及发病机制1、低血容量高钠血症：水摄入不足或丢失过多。2、正常血容量高钠血症：原因同上。3、高血容量高钠血症：饮食和治疗原因。13高钠血症定义：高钠血症是指血钠浓度＞145mmol/L，伴血高钠血症临床表现及诊断要点：烦躁、乏力、神志改变、肌张力增高、可出现蛛网膜下腔出血和颅内出血。治疗

1、若有有效循环血量不足或低血压，予以生理盐水、乳酸钠林格氏液、右旋糖酐扩容血流动力学稳定后补0.45%氯化钠。2、治疗导致水分丢失的原发病；3、纠正高渗状态4、监测血钠水平14高钠血症临床表现及诊断要点：烦躁、乏力、神志改变、肌张力增高低钾血症定义：低钾血症是指血清钾浓度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状。病因及发病机制1、钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食。2、钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等。3、钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内4、临床上缺镁常伴同缺钾15低钾血症定义：低钾血症是指血清钾浓度﹤3.5mmol/L，一低钾血症临床表现及诊断要点：低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关。血钾浓度﹤3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常。除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退。严重低钾最大危险是发生心脏性猝死。16低钾血症临床表现及诊断要点：16低钾血症治疗1、补钾量血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失300mmol/L。2、种类⑴氯化钾：含钾13.4mmol/g，刺激性大，可导致高氯。外周静脉补氯化钾<0.3%。⑵枸橼酸钾：含钾9mmol/g，肾小管酸中毒者宜用。⑶门冬氨酸钾镁：含钾3.0mmol/g，镁3.5/g，补钾和镁。⑷谷氨酸钾：含钾4.5mmol/g，肝功能衰竭所用。17低钾血症治疗17低钾血症3、补钾要求⑴经中心静脉补钾时补钾速度：氯化钾＜20mmol/h。应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/L。⑵持续心电监护，密切观察心电图变化。⑶肾功能正常：尿量>30ml/小时，肌酐正常。⑷肾功能障碍的补钾速度减为正常者的50%。⑸肾功能正常的补钾标准：（见下表）18低钾血症3、补钾要求18

血钾

补钾>4.1mmol/L不补钾3.9-4.1mmol/L0.75g氯化钾IV/1h3.6-3.9mmol/L1.5g氯化钾IV/1h3.1-3.5mmol/L2.2g氯化钾IV/1.5h2.5-3.0mmol/L3g氯化钾IV/2h<2.5mmol/L4.5g氯化钾IV/3h通知上级医师>5.0mmol/L停止所有补钾19血钾补钾>4.1mmol/L不补钾3.9-4.1低钾血症4、注意事项⑴轻度低钾尽量采用口服途径⑵严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾⑶细胞内外钾平衡约需15h，注意一过性高钾。20低钾血症4、注意事项20高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度＞5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险。病因及发病机制1、肾脏功能障碍导致排钾过低。2、代谢性酸中毒。3、横纹肌溶解。4、限制肾脏排钾的药物。21高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度＞5.5mmol/L，一般高钾血症临床表现及诊断要点：1、高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状。2、进行性高钾血症的心电图变化呈动态性：⑴当血钾＞5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰。⑵血钾＞6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失。⑶血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏。22高钾血症临床表现及诊断要点：22高钾血症治疗1、轻度高钾血症(血钾＜6mmol/L)⑴减少钾的摄入。⑵停用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。⑶加用袢利尿剂增加钾排泄。2、严重高钾血症（血钾＞6mmol/L）⑴应首先考虑采取血液净化治疗。⑵其它处理①立即停止补钾。23高钾血症治疗23高钾血症②10%的葡萄糖酸钙10-20ml静注2-5分钟，立即起效。持续约10-30分钟。③5%碳酸氢钠，静脉滴注，5-10分钟起效，持续约2小时。④50%GS100-200ml加RI（4:1）静滴15-30分钟以上。30分钟起效，持续约4-6小时。⑥利尿剂：速尿20-40mg，缓慢静注，5-15分钟起效，持续4-6小时。3、急性或慢性肾衰伴高钾尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞5.0mmol/L即应开始排钾治疗。24高钾血症②10%的葡萄糖酸钙10-20ml静注2-5分钟，钙代谢异常低钙：<2.25mmol/L高钙：>2.75mmol/L表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进。治疗原则：处理原发病，补钙。钙制剂禁忌肌肉注射。表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命。治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则25钙代谢异常低钙：<2.25mmol/L表现为神经、肌肉兴奋性镁、磷代谢异常镁代谢异常磷代谢异常低镁血症Mg2+<0.75mmol/L神经肌肉系统功能亢进。

高镁血症Mg2+>1.25mmol/L中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗。低磷：<0.96mmol/L神经肌肉症状如头晕，厌食，肌无力等。高磷：>1.62mmol/L低钙表现为主。26镁、磷代谢异常镁代谢异常低镁血症Mg2+<0.75mmol/酸碱平衡失调酸碱平衡的调节代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒27酸碱平衡失调酸碱平衡的调节27酸碱平衡的调节临床血气分析符号、名称和正常符号名称正常范围pH 酸碱度

7.35-7.45PaO2动脉血氧分压

98-100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-

（AB）

碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB 标准碳酸氢根浓度

24mmol/LBB 缓冲碱

45-55mmol/LBE 剩余碱±3mmol/LCO2CP 二氧化碳结合力

22-29mmol/LSaO2

氧饱和度（动脉血）98%28酸碱平衡的调节临床血气分析符号、名称和正常符号名称正常范围p代谢性酸中毒定义：代谢性酸中毒（metabolicacidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱。分正常AG正常型代酸和AG增高型代酸。29代谢性酸中毒定义：代谢性酸中毒（metabolicacid代谢性酸中毒病因及发病机制代谢性酸中毒病因⑴代谢性产酸太多⑵急性肾功能衰竭。⑶高氯性酸中毒⑷机体丧失碳酸氢根代谢性酸中毒机体的代偿调节⑴血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用⑵肺的代偿调节⑶肾脏的代偿调节30代谢性酸中毒病因及发病机制代谢性酸中毒病因30代谢性酸中毒临床表现及诊断要点：1、代谢性酸中毒临床表现呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）。循环面潮红，心率加快，血压偏低。神经疲乏、嗜睡。2、代谢性酸中毒实验室检查尿pH↓；动脉血气分析pH↓（<7.35）；[HCO3-]↓↓；PaCO2正常或轻度↓血清钾↑。31代谢性酸中毒临床表现及诊断要点：31代谢性酸中毒治疗：1、紧急处理严重代谢性酸中毒处理，予呼吸循环支持防治严重心律失常。2、治疗原发病3、纠正酸中毒（补充HCO3-）①根据补充HCO3-决定②根据BE负值决定：③无限液者补1.25%NaHCO3，以避免高渗透压和高钠。4、补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生

32代谢性酸中毒治疗：32代谢性碱中毒定义：代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型。33代谢性碱中毒定义：代谢性碱中毒（metabolicalka代谢性碱中毒病因及发病机制病因：⑴H+丢失过多⑵H+向细胞内转移；⑶药物：使用利尿剂。机体的代偿调节：⑴体液的缓冲和细胞内外离子交换⑵肺的代偿调节呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）⑶肾的代偿调节34代谢性碱中毒病因及发病机制病因：34代谢性碱中毒临床表现及诊断要点：呼吸变浅变慢；神志谵妄、精神错乱、嗜睡；腱反射亢进、手足抽搐。治疗：1、治疗原发病2、纠正碱中毒⑴低氯性碱中毒：输0.9%生理盐水，补充血容量。⑵低钾性碱中毒：补钾⑷血液透析：用低HCO3-和高Cl-透析液。3、处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）等。35代谢性碱中毒临床表现及诊断要点：治疗：1、治疗原发病35呼吸性酸中毒定义：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时pH值下降。36呼吸性酸中毒定义：呼吸性酸中毒(respiratoryac呼吸性酸中毒病因及发病机制病因⑴呼吸道梗阻；⑵支气管痉挛；⑶急性肺水肿；⑷呼吸机使用不当。代偿调节⑴血浆缓冲；急性呼吸性酸中毒的代偿调节⑵肾代偿37呼吸性酸中毒病因及发病机制病因37呼吸性酸中毒临床表现及诊断要点：与起病速度和严重程度、原发病密切相关。急性呼吸性酸中毒临床表现：胸闷、气促、呼吸困难；缺氧、紫绀；持续性头痛、昏迷；心律失常。慢性呼吸性酸中毒临床表现为睡眠失常，人格改变，震颤等。治疗：急性呼吸性酸中毒：保持呼吸道通，治疗原发病