重症肌无力、周期性瘫痪课件

第二节重症肌无力

(myastheniagravis,MG)

第一临床学院神经科陈吉相第二节重症肌无力

(myastheniagravis,1定义重症肌无力(myastheniagravis,MG)是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经一肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体(acytylchholinereceptor,AchR)。由于神经一肌肉接头处传递障碍造成随意肌的长期的时轻时重的无力症状,休息或用胆碱酯酶抑制剂后症状改善。定义重症肌无力(myastheniagravis,MG)是2[病因和发病机制]本病的发生多数认为与胸腺的慢病毒感染有关,遗传为内因.MG的发病机制可能为体内产生的AChR－Ab，在补体参与下与突触后膜上AChR发生应答，导致神经一肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病[病因和发病机制]本病的发生多数认为与胸腺的慢病毒感染有关,3

病因和发病机制

病因和发病机制4PresynapticnerveterminalPostsynapticmusclemembraneSynapticcleftAchreceptorsAChCa2+channelSynapticvesicleCa2+MG(antibody)Lambert-Eatonsyndrome(antibody)AminoglycosideantibioticsBotulinumtoxinPresynapticnerveterminalPost5［病理］肌纤维:改变无特异性神经一肌肉接头（NMJ）处:突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽,受体变性。突触皱褶中，用免疫化学染色可见抗体和免疫复合物存在。胸腺:淋巴小结生发中心增生,部分伴发胸腺瘤［病理］肌纤维:改变无特异性6临床表现任何年龄组均可发病女性多于男性多起病隐袭，首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹主要临床特征是受累肌肉呈病态疲劳，晨轻暮重呼吸肌、隔肌受累可出现咳嗽无力、呼吸困难临床表现任何年龄组均可发病女性多于男性7

重症肌无力危象

(myastheniagraviscrisis)患者如急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能即为危象。重症肌无力危象是MG死亡的常见原因重症肌无力危象

(myastheniagraviscr8临床分型Osserman分型I型：眼肌型（15％－20％）IIA型：轻度全身型（30％）IIB型：中度全身型（25％）III型：重症急进型（15％）IV型：迟发重症型（10％）临床分型Osserman分型92.MG的其他分型：

（1）青少年型和成人型：（2）新生儿MG：（3）先天性MG：（4）药源性MG：2.MG的其他分型：（1）青少年型和成人型：10

[实验室检查］血、尿和脑脊液常规检查均正常。胸部CT可发现胸腺瘤电生理检查可见特征性异常:1.重复电刺激试验2.单纤维肌电图:颤抖(jitter)增宽或阻滞3.微小终板电位降低AChR－Ab检测阳性率为85％－90％[实验室检查］血、尿和脑脊液常规检查均正常。11[诊断及鉴别诊断］病变主要侵犯骨骼肌、症状波动性及晨轻暮重疲劳试验（Jollytest）：血中AChR－Ab阳性神经重复频率刺激检查：抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明（Neostigmine）试验[诊断及鉴别诊断］病变主要侵犯骨骼肌、症状波动性及晨轻暮重12临床需要与以下疾病进行鉴别：其他原因引起的肌无力:如进行性肌营养不良1.肌无力症状进行性加重2.肌萎缩、假性肌肥大3.肌酶增高4.肌电图呈肌源性损害临床需要与以下疾病进行鉴别：其他原因引起的肌无力:如进行性肌13（2）Lambert－Eaton综合征：与MG的鉴别要点如表

（2）Lambert－Eaton综合征：与MG的鉴别要点如14

格林-巴利综合征

(Guillin-Barresyndrome)四肢对称性弛缓性瘫痪末梢性感觉障碍脑脊液:蛋白-细胞分离格林-巴利综合征

(Guillin-Barr15[治疗]抗胆碱酯酶药物常用新斯的明、吡啶斯的明、安贝氯胺（酶抑宁）病因治疗(1)肾上腺皮质类固醇类：①大剂量递减隔日疗法：隔日服强的松60－80mg／d开始，症状改善后逐渐减少剂量，直至隔日服20－40mg／d[治疗]抗胆碱酯酶药物常用新斯的明、吡啶斯的明、安贝氯胺16肾上腺皮质类固醇类小剂量递增隔日疗法：隔日服强的松20mg／d开始，每周递增10mg，直至隔日服70－80mg／d或取得明显疗效为止③大剂量冲击疗法：甲基强的松龙1000mg／d，连用3日肾上腺皮质类固醇类小剂量递增隔日疗法：隔日服强的松20mg17[治疗]（2）免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺（3〕血浆置换：（4）免疫球蛋白：（5）胸腺切除[治疗]（2）免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺18危象的处理首要的工作是保持呼吸道通畅、纠正通气功能,保持动脉血氧正常水平.必要时气管切开人工呼吸应保证气管切开护理的无菌操作、雾化吸人、及时吸痰，，防止肺不张、肺部感染等并发症是抢救成功的关键。危象的处理首要的工作是保持呼吸道通畅、纠正通气功能,保持动脉19危象的处理控制肺部感染:禁用多粘菌素、氨基甙类抗生素、四环素类、林可霉素、磺胺等掌握气管切开的适应证：1〕注射新斯的明无效，呼吸功能不能恢复2〕频发危象危象的处理控制肺部感染:禁用多粘菌素、氨基甙类抗生素、四环素20危象的处理肾上腺皮质激素的应用：从小剂量开始免疫球蛋白：6～10g／d静脉滴注，连用5日疗法血浆置换:可快速清除AChR－Ab鉴别危象类型是抢救成功的关键危象的处理肾上腺皮质激素的应用：从小剂量开始21危象的处理危象的处理22(1)肌无力危象

（myastheniccrisis）最常见常因抗胆碱酯酶药量不足引起，注射腾喜龙后症状减轻可证实气管插管和正压呼吸开始后应停用胆碱能药物维持呼吸功能、预防及控制感染(1)肌无力危象

（myastheniccrisis）最23（2）胆碱能危象

（cholinergiccrisis）抗胆碱酯酶药过量所致出现肌束震颤及毒草碱样反应。静注腾喜龙2mg如症状加重则立即停用抗胆碱酯酶药物（2）胆碱能危象

（cholinergiccrisis）抗24

（3）反拗危象

（brittlecrisis）抗胆碱酯酶药不敏感所致腾喜龙试验无反应。应停用抗胆碱酯酶药物而用输液维持（3）反拗危象

（brittlecrisis）抗胆碱酯酶25第三节周期性瘫痪

(periodicparalysis)第三节周期性瘫痪

(periodicparalysis)26[定义]

周期性瘫痪（periodicparalysis）是以反复发作的突发的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病，发病时大多伴有血清钾含量的改变。[定义]周期性瘫痪（periodicparalysi27[分型]低钾型高钾型正常血钾型[分型]低钾型28［病因及发病机制］低钾型周期性瘫痪（hypokalemicperiodicparalysis，HoPP）是常染色体显性遗传性骨骼肌钙通道病，钾离子转运失常是引起本病发作的主要因素。基因突变是本病的内在因素［病因及发病机制］低钾型周期性瘫痪（hypokalemic29[病理]主要变化为肌浆网的空泡化肌肉钾及水分增高[病理]主要变化为肌浆网的空泡化30[临床表现]任何年龄均可发病，以青壮年期（20－40岁）发病居多男性多于女性多发生在夜晚或晨醒时，表现为四肢软瘫严重病例可累及呼吸肌而造成死亡可有心率失常和血压增高发作一般持续6－24小时，或l－2天[临床表现]任何年龄均可发病，以青壮年期（20－40岁）发病31[诱因]饱餐、酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷、感染创伤、情绪改变和月经注射促进钾代谢或排泄的药物大量输人葡萄糖[诱因]饱餐、酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷、感染32[诊断及鉴别诊断]典型的病史与症状实验室检查：血清钾降低心电图：低钾表现肌电图：电位幅度降低或消失补钾和醋氮酰胺治疗有效[诊断及鉴别诊断]典型的病史与症状33甲亢性周期性瘫痪甲亢的症状和体征甲状腺功能异常肾上腺素试验格林一巴利综合征甲亢性周期性瘫痪甲亢的症状和体征34其他疾病所至反复血钾降低原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒应用噻嗪类利尿剂、皮质类固醇等胃肠道疾病引起钾离子大量丧失其他疾病所至反复血钾降低原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒35格林一巴利综合征有神经根痛和感觉障碍可有颅神经损害脑脊液:蛋白-细胞分离格林一巴利综合征有神经根痛和感觉障碍36低钾软病发病情况和瘫痪特点与周期性麻痹相似有食用粗制生棉油史棉酚毒性症状:口渴、多饮、恶心、腹痛、心慌等可有间质性心肌炎、呼吸肌麻痹细胞内外钾均低低钾软病发病情况和瘫痪特点与周期性麻痹相似37急性钡中毒四肢瘫痪眼睑下垂、发音及吞咽困难长期接触钡急性钡中毒四肢瘫痪38高血钾型周期性瘫痪

（hyperkalemicperiodicparalysis，HyPP）基本限于北欧国家，为常染色体显性遗传发病年龄早(1O岁之前）加强运动可促使肌无力或瘫痪加速恢复血清钾高于正常水平。心电图可呈高钾性改变高血钾型周期性瘫痪

（hyperkalemicperiod39正常血钾型周期性瘫痪

（normalkalemicperiodicparalysis）多在10岁前发病发作持续时间长患者常极度嗜盐血清钾水平正常生理盐水静滴可使瘫痪恢复正常血钾型周期性瘫痪

（normalkalemicper40伴心律失常型周期性瘫痪

(Andersensyndrome)病人对应用钾盐敏感周期性瘫痪、肌强直和发育畸形心律失常发作前心电图可有Q－T问期延长治疗除控制心律失常外，发作时大量生理盐水静脉滴注可使瘫痪恢复伴心律失常型周期性瘫痪

(Andersensyndrome41治疗及预防低血钾型周期性瘫痪治疗:急性发作时口服或静脉滴注10％氯化钾限制钠盐摄人；避免过饱、受寒、酗酒、过劳等预防性治疗：首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，高钾低钠饮食甲亢性周期性瘫痪应积极治疗甲亢治疗及预防低血钾型周期性瘫痪治疗:42高血钾型周期性瘫痪治疗①发作时可用葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射，或葡萄糖加胰岛素静脉滴注降低血钾，也可用速尿排钾；③预防发作可给