糖尿病肾病规范化诊疗课件

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则

中国专家共识介绍

糖尿病肾病的规范化诊疗

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则

中国专家共1糖尿病可导致多种并发症1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因１糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5糖尿病可导致多种并发症1FongDS,etal.D2NEJM2014最新研究：

评估1990-2010美国糖尿病相关并发症的变化研究数据：来自美国健康随访调查（NHIS）数据库、美国医院出院调查数据库、美国肾脏数据系统及美国国家生命统计系统。研究目的：比较1990-2010年间的下肢截肢、终末期肾病（ESRD）、急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的变化NEnglJMed.

2014Apr17;370(16):1514-23.doi:

10.1056/NEJMoa1310799.NEJM2014最新研究：

评估1990-2010美国糖尿3结果显示：ASCVD并发症风险大幅降低，

ESRD风险降低甚微NEnglJMed.

2014Apr17;370(16):1514-23.doi:

10.1056/NEJMoa1310799.事件率/10,000例糖尿病患者急性MI卒中下肢截肢ESRD高血糖危象死亡急性MI：↓67.8%卒中：↓52.7%下肢截肢：↓51.4%ESRD：↓28.3%高血糖危象死亡：↓64.4%ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病ESRD：终末期肾病结果显示：ASCVD并发症风险大幅降低，

ESRD风险降低4糖尿病合并CKD分为下列3种情况糖尿病合并CKD

糖尿病肾脏病糖尿病合并其他原因致CKD

糖尿病肾脏病合并其他原因致CKD

糖尿病合并CKD分为下列3种情况糖尿病合并CKD糖尿病肾脏5目录2型糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害规范2型糖尿病肾病的诊断和监测规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗目录2型糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害6合并CKD可对2型糖尿病患者造成多重危害1.增加ESRD风险2.增加心血管疾病风险3.影响血糖控制，增加低血糖风险

T2DM患者合并CKD的危害合并CKD可对2型糖尿病患者造成多重危害1.增加ESRD风险7year在美国，

糖尿病是终末期肾病(ESRD)最常见的病因USRDS2014AnnualDataReport.Availableat:/2014/view/Default.aspx糖尿病44.2%高血压28.9%肾小球肾炎10.8%其他16.2%血液透析的首要原因年患者数(千人)所有ESRD(2012:114,813)腹膜透析(9,451)血液透析(102,277)移植(2,995)year在美国，

糖尿病是终末期肾病(ESRD)最常见的病因8在中国，糖尿病是ESRD第二大病因，

其所占比重呈上升趋势WangH,etal.KidneyIntSuppl.2005;(94):S63-7.ZuoL,etal.ClinNephrol.2010;74Suppl1:S20-2.糖尿病13.3%肾小球肾炎49.9%高血压9.6%其他27.2%1999年透析的首要原因糖尿病19%肾小球肾炎45%高血压13%其他23%2008年透析的首要原因在中国，糖尿病是ESRD第二大病因，

其所占比重呈上升趋势W9蛋白尿和CV疾病密切相关Wachtelletal.JHypertens2002;20:405–12LIFE试验,8,029名高血压受试者

患病率(%)403020100

糖尿病 脑血管疾病 外周血管疾病

冠状血管疾病正常蛋白尿微量蛋白尿（白蛋白/肌酐>3.5mg/mmol）大量蛋白尿（白蛋白/肌酐

>35mg/mmol）蛋白尿和CV疾病密切相关Wachtelletal.J10主要终点次要终点非致死性心梗卒中非致死性卒中全因死亡CVD死亡血运重建/非致死性心衰重大冠脉事件心衰非CKD组事件率/年(事件数)CKD组事件率/年(事件数)HR(95%CI)CKD组相对非CKD组的HRCKD组更优非CKD组更优CKD显著增加T2DM患者心血管事件风险PapademetriouV,etal.KidneyInt.2015.87(3):649-659纳入ACCORD研究队列中的10142例已知肾功能数据的T2DM患者，其中6506例患者基线时无CKD，3636例患者符合CKD标准。评估CKD对该研究人群心血管风险的影响。主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡主要终点非CKD组CKD组HRCKD组相对非CKD组的HRC11CKD影响2型糖尿病患者的血糖控制LiuZ,etal.HealthQual

LifeOutcomes.2010;8:62.HbA1c(%)合并CKD患者的HbA1c水平高于未合并CKD的患者8.3%8.0%CKD影响2型糖尿病患者的血糖控制LiuZ,etal.12慢性肾病与糖尿病均可增加低血糖发生率

血糖<50mg/dl50<血糖<60mg/dl60≤血糖<70mg/dl+CKD,+DM-CKD,+DM+CKD,-DMRef:-CKD,-DM相对风险比所有P<0.0001n=243,222

慢性肾病CKD:GFR<60ml/minper1.73m2低血糖：<70mg/dlMoenMF,etal.ClinJAmSocNephrol2009;4:1121–1127.慢性肾病与糖尿病均可增加低血糖发生率13合并CKD的2型糖尿病患者

低血糖风险高，且影响患者预后KongAP,etal.BMCEndocrDisord.2014;14:48.因低血糖住院率(%)P<0.0001低血糖显著影响

2型糖尿病合并CKD患者的生存预后合并CKD的2型糖尿病患者

低血糖风险显著升高合并CKD的2型糖尿病患者

低血糖风险高，且影响患者预后Ko14小结合并CKD可对2型糖尿病患者造成多重危害合并CKD影响患者的血糖控制，增加低血糖风险，影响患者预后合并CKD显著增加T2DM患者心血管事件风险随着肾功能的下降，T2DM患终末期肾病(ESRD)风险不断升高T2DM合并CKD的规范管理至关重要小结合并CKD可对2型糖尿病患者造成多重危害T2DM合并CK15目录2型糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的诊断和监测规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗目录2型糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害16糖尿病合并CKD分为下列3种情况糖尿病合并CKD

糖尿病肾脏病糖尿病合并其他原因致CKD

糖尿病肾脏病合并其他原因致CKD

糖尿病合并CKD分为下列3种情况糖尿病合并CKD糖尿病肾脏17肾脏结构或功能异常超过3个月:GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)肾损害标志(一个或更多)白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣异常肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常肾移植病史AER(albuminexcretionrate):尿白蛋白排泄率;ACR(albumin/creatinineratio):尿白蛋白肌酐比值GFR(glomerularfiltrationrates):肾小球滤过率CKD的诊断标准KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.肾脏结构或功能异常超过3个月:GFR降低GFR＜60ml/18糖尿病合并CKD分为下列3种情况糖尿病合并CKD

糖尿病肾脏病糖尿病合并其他原因致CKD

糖尿病肾脏病合并其他原因致CKD

糖尿病合并CKD分为下列3种情况糖尿病合并CKD糖尿病肾脏19KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49(2Suppl

2):S12-154病程>10年视网膜病变微量白蛋白尿逐渐缓慢进展糖尿病肾脏病的诊断线索KDOQI.AmJKidneyDis.2007;20KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49(2Suppl

2):S12-154无视网膜病变GFR低或迅速降低蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征顽固性高血压ACEI/ARB治疗2-3月GFR下降>30%其他病因引起CKD的诊断线索KDOQI.AmJKidneyDis.2007;21糖尿病合并CKD分为下列3种情况糖尿病合并CKD

糖尿病肾脏病糖尿病合并其他原因致CKD

糖尿病肾脏病合并其他原因致CKD

糖尿病合并CKD分为下列3种情况糖尿病合并CKD糖尿病肾脏22糖尿病肾病定义的转变2007年既往(2007年以前)2014年用DN(diabeticnephropathy)表示美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30mg/g持续＞3个月美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南(NKF/KDOQI)，建议用DKD(diabetickidneydisease)取代DN糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)糖尿病肾病定义的转变2007年既往(2007年以前)2014微量蛋白尿诊断流程检测微量蛋白尿白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是体育运动饮食蛋白摄入利尿尿路感染酮症高血糖微量蛋白尿诊断流程检测微量蛋白尿白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌24尿白蛋白作为生物标记物的主要局限性生物标记物的使用主要局限性DKD尿白蛋白越高，eGFR下降越快；通过治疗降低白蛋白尿与临床事件之间不一致*不敏感≥50%的患者eGFR低、而尿白蛋白并未升高CVD独立预测CVD事件和死亡风险检测方法和报告非标准化不同检测序列之间变化~40%报告分为尿白蛋白浓度、与肌酐比值或定时排泄个体变异性大非同一天之间变异~40%发热、泌尿系统感染、运动、充血性心衰、高血压、高血糖、高蛋白饮食时升高分类的命名方法未能反映与DKD和CVD风险相关的持续自然过程中度升高的白蛋白尿(“微量白蛋白尿”)重度升高的白蛋白尿(“大量白蛋白尿”)TuttleKR,etal.DiabetesCare.2014;37(10):2864-83.*ACCORD：强化降糖组出现ACR>30-300mg/g或ACR>300mg/g的风险显著降低，但血肌酐倍增的风险增加；UKPDS：强化降糖组出现上述事件的风险均有降低。尿白蛋白作为生物标记物的主要局限性生物标记物的使用主要局限性25糖尿病肾病定义的转变2007年既往(2007年以前)2014年用DN(diabeticnephropathy)表示美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30mg/g持续＞3个月美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南(NKF/KDOQI)，建议用DKD(diabetickidneydisease)取代DN糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)糖尿病肾病定义的转变2007年既往(2007年以前)2014糖尿病肾病的临床诊断原则*至少具备其中一条即可诊断DKD2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的CKD诊断标准2以下两项中，满足任意一项指标持续超过3个月，即可诊断CKD(1)肾损伤标志(至少满足1条)①白蛋白尿(AER≥30mg/24h；ACR≥3mg/mmol或30mg/g)；②尿沉渣异常；③肾小管相关病变；④组织学异常；⑤影像学所见结构异常；⑥肾移植病史(2)GFR下降GFR≤60ml/min/1.73m2AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白与肌酐比值1.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识(征求意见稿)2.KidneyInt.Suppl2013;3:1-150.能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了非DKD已有病理学诊断的支持DKD诊断*1糖尿病肾病的临床诊断原则*至少具备其中一条即可诊断DKD2027ADA推荐的糖尿病患者肾病筛查指标：

白蛋白尿和eGFR……IdentifyingandmonitoringDKDreliesuponassessmentsofkidneyfunction,usuallywithanestimatedGFR(eGFR)<60mL/min/1.73m2,andkidneydamage,usuallybyestimationofalbuminuria>30mg/gcreatinine.WidespreadutilizationofthesesimplelaboratorymeasureshasfacilitatedearlierrecognitionofDKDandhasformedthebasisforclinicalstaging……2014年ADA糖尿病肾病专家共识……糖尿病肾病(DKD)的筛查和监测依赖于肾功能(通常采用eGFR<60ml/min/1.73m2)和肾损害(通常采用尿白蛋白>30mg/g)的评估。这些简单实验室检查的广泛应用有利于及早识别DKD，并已成为临床分期的基础……TuttleKR,etal.DiabetesCare.2014;37(10):2864-83.ADA推荐的糖尿病患者肾病筛查指标：

白蛋白尿和eGFR……尿白蛋白或蛋白尿的检测方法及分期方法检测方法分期正常或轻度升高(A1)中度升高(A2)重度升高(A3)AER(mg/24h)<3030-300>300PER(mg/24h)<150150-500>500ACR(mg/mmol/)<33-30>30(mg/g)<3030-300>300PCR(mg/mmol/)<1515-50>50(mg/g)<150150-500>500试纸条测定尿蛋白阴性至微量微量至++或以上AER：尿白蛋白排泄率；PER：尿蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酐比值；PCR：尿蛋白肌酐比值KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.尿白蛋白或蛋白尿的检测方法及分期方法检测方法分期正常或轻度升29CKD的分期KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.注：绿色表示无风险（此阶段CKD的诊断需要同时具备肾损伤指标）；黄色表示中度风险；橘黄色表示高风险；红色表示极高风险CKD的分期KDIGOCKDWorkGroup.Ki30ACR分级A1A2A3正常-轻度升高中度升高中度升高<30mg/g30-300mg/g>300mg/gG1正常或升高≥901*12G2轻度降低60-891*12G3a轻中度降低45-59123G3b中重度降低30-44233G4重度降低15-29334+G5肾衰竭<154+4+4+GFR肾小球滤过率 CKD慢性肾脏病ACR尿白蛋白/肌酐比值1*：如果诊断为CKD，则每年监测一次GFR(mL/min/1.73m2)

随着肾功能恶化需要增加监测频率KDIGO/NICE指南推荐：

应动态监测糖尿病患者的肾功能糖尿病患者需每年监测肾功能重点是确定过去12个月GFR下降的趋势GFR降低与不良预后风险相关CKD加速进展的判断指标：GFR持续降低>25%，12个月内GFR分层发生变化；每年GFR持续降低15mL/min/1.73m2KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.NICEclinicalguideline182.IssuedJuly2014.Lancet.2014Aug2;384(9941):378ACR分级A1A2A3正常-轻度升高中度升高中度升高<30m312015年ADA指南推荐

动态监测糖尿病患者的肾功能ADA.DiabetesCare.2015;38(Supplement1):S1-S94.GFR(ml/min/1.73m2)监测推荐所有患者每年监测血肌酐、尿白蛋白排泄、血钾45-60每6个月监测eGFR30-44每3个月监测eGFR<30转诊至肾病专科来自Table9.3—ManagementofCKDindiabetes(2015年ADA指南推荐

动态监测糖尿病患者的肾功能ADA.32小结早期诊断CKD显著减少T2DM患者进展为终末期肾病的风险指南推荐糖尿病患者采用尿白蛋白和eGFR进行肾病筛查指南推荐应动态监测糖尿病患者的肾功能随着肾功能恶化，需要增加监测频率所有糖尿病患者每年应至少监测1次肾功能根据eGFR和白蛋白尿水平适当增加监测频率小结早期诊断CKD显著减少T2DM患者进展为终末期肾病的风险33目录2型糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的诊断和监测规范2型糖尿病合并慢性肾脏病的治疗目录2型糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害34KDIGO糖尿病肾病会议共识：

综合管理血糖、血压、血脂以防止、延缓肾病及CVD进展MolitchME,etal.KidneyInt.2015;87(1):20-30.糖尿病肾病血脂管理阻断RAAS终末期肾病心血管疾病预防肥胖监测并预防糖尿病糖尿病控制血糖控制血压糖尿病肾病KDIGO：KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes

RAAS:肾素-血管紧张素-醛固酮系统CVD心血管疾病KDIGO糖尿病肾病会议共识：

综合管理血糖、血压、血脂以防35Steno-2研究：早期综合干预多重危险因素显著降低T2DM合并MAU患者肾脏事件及死亡风险GædeP,etal.NEnglJMed2008;358:580-91.事件数Steno-2研究中的160例T2DM合并微量白蛋白尿(MAU)患者，随机分为多重危险因素强化治疗组(降糖、降压、降脂及抗血小板)和常规治疗组，在随访7.8年后，有130例患者继续随访观察，并且所有患者均采用多重危险因素强化干预治疗，最终共平均随访13.3年P=0.004P=0.03P=0.04P=0.02Steno-2研究：早期综合干预多重危险因素GædeP,36ADA关于血糖控制的推荐TuttleKR,etal.DiabetesCare.2014;37(10):2864-83.ADA.DiabetesCare.2015;38(Supplement1):S1-S94.危险因素糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐高血糖HbA1c目标<7%治疗包括生活方式干预，口服降糖药和注射药物(包括胰岛素等)当GFR<60ml/min/1.73m2时由于低血糖风险增加，HbA1c目标<8%CKD会影响HbA1c的准确性，治疗决策时应更多依据SMBGeGFR<60ml/min/1.73m2时，胰岛素及其他注射药物和口服降糖药通常需要减少剂量ADA关于血糖控制的推荐TuttleKR,etal.37DCCT/EDICResearchGroup.NEngl

JMed2011;365(25):2366–2376.DCCT：

改善血糖控制可以显著延缓肾功能下降常规降糖治疗强化降糖治疗GFR下降的累积发生率(%)随机后时间(年)强化降糖治疗vs常规降糖治疗：GFR下降的发生率减少50%(P=0.006)50%DCCT：DiabetesControlandComplicationsTrialeGFR估算的肾小球滤过率DCCT/EDICResearchGroup.NEn38肾脏损害的T2DM患者对口服降糖药的顾虑药物蓄积高血糖难以控制、药物不良反应增加、诱发急性并发症等药物经肾排泄的比例大半衰期/清除时间长肾毒性……肾功能受损排泄延缓药物特性患者特性肾脏损害的T2DM患者对口服降糖药的顾虑药物蓄积高血糖难以控39T2DM患者应尽早应用

肾脏安全性高的降糖药T2DM合并CKD合并CKD时应考虑降糖药的规范使用T2DM患者合并CKD比例高，知晓率低血糖达标有利于减少并发症T2DM患者应优先选择肾脏安全性高、无需调整剂量的降糖药应早监测早诊断；eGFR是诊断CKD的可靠指标T2DMT2DMCKD慢性肾脏病BaileyRA,etal.BMCResNotes.2014;7:415LuB,etal.JDiabetesComplications.2008;22(2):96-103Whaley-ConnellA,etal.AmJKidneyDis.2009;53(4Suppl

4):S11-21NelsonAW,etal.ScottMedJ.2006;51(4):5-9.Avogaro

A,Schernthaner

G.Acta

Diabetol.2013;50(3):283–291

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识.中国糖尿病杂志.2013年.21卷10期，865-870T2DM患者应尽早应用

肾脏安全性高的降糖药T2DM合并CK40ADA关于血压控制的推荐TuttleKR,etal.DiabetesCare.2014;37(10):2864-83.ADA.DiabetesCare.2015;38(Supplement1):S1-S94.危险因素糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐高血压血压目标<140/90mmHg治疗包括生活方式干预，口服药物(通常包括RASI)血压目标<140/90mmHg合并尿白蛋白排泄轻度升高(30-299mg/d)的非妊娠患者建议采用ACEI或ARB治疗尿白蛋白排泄>300mg/d的非妊娠患者推荐采用ACEI或ARB治疗应避免应用不同RASI的联合治疗RASI：肾素血管紧张素系统抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ADA关于血压控制的推荐TuttleKR,etal.41ADVANCE研究：降压联合降糖治疗更好降低糖尿病患者肾脏事件风险ZoungaS,etal.DiabetesCare.2009;32:2068-2074事件数ADVANCE事后分析：随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入11140例55岁以上、合并CV危险因素的T2DM患者，分为强化降压+强化降糖组、强化降压+标准降糖组、安慰剂+强化降糖组、安慰剂+标准降糖组，平均随访4.3年。主要终点为大血管(CV死亡、非致死性心梗或非致死性卒中)和微血管(新发或肾病恶化或视网膜病变)事件复合终点；新发或肾病恶化包括需肾脏替代治疗、肾病死亡、发生大量白蛋白尿或肌酐倍增至≥200umol/LP=0.02P=0.02风险下降15%风险下降15%风险下降33%风险下降59%P=0.005P<0.0001ADVANCE研究：ZoungaS,etal.Diab42KDIGO糖尿病肾病会议共识：

综合管理血糖、血压、血脂以防止、延缓肾病及CVD进展MolitchME,etal.KidneyInt.2015;87(1):20-30.糖尿病肾病血脂管理阻断RAAS终末期肾病心血管疾病预防肥胖监测并预防糖尿病糖尿病控制血糖控制血压糖尿病肾病KDIGO：KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes

RAAS:肾素-血管紧张素-醛固酮系统CVD心血管疾病KDIGO糖尿病肾病会议共识：

综合管理血糖、血压、血脂以防43危险因素糖尿病高血压内皮细胞功能不良微量蛋白尿肾病性蛋白尿显著蛋白尿ESRD死亡MARVAL血管紧张素II在肾脏疾病事件链中的作用

及相关的临床研究RENAALPRIME-IDNTPRIME-IRMA2HOPEDETAILCALM危险因素内皮细胞功能不良微量蛋白尿肾病性蛋白尿显著蛋白尿ES44白蛋白尿变化(mg/d)

研究数(患者例数)尿白蛋白排泄变化(mg/d,95%CI)

所有试验44(5266)RASIvs其他降压药-50010患者数<500的试验患者数≥500的试验无糖尿病患者的试验仅纳入糖尿病患者的试验41(3335)3(1931)8(414)34(4772)-15.73(-24.72,-6.74)荟萃分析：RASI较其它降压药更有效降低白蛋白尿系统回顾及荟萃分析CasasJP,etal.Lancet2005;366:2026-33-18.57(-29.68,-7.46)-5.97(-10.90,-1.04)-32.30(-49.18,-25.42)-12.21(-21.68,-2.74)利于ACEI/ARB利于其他活性药物白蛋白尿变化(mg/d)研究数尿白蛋白排泄所有试验44(545荟萃分析

RASI有效降低糖尿病肾病患者血清肌酐倍增风险荟萃分析：24项随机、安慰剂或活性药物对照研究，包括10598例糖尿病肾病患者，比较ACEI或ARB与安慰剂或其他药物对糖尿病肾病患者ESRD和血肌酐倍增的影响SarafidisPA,etal.AmJHypertens2008;21:922-929荟萃分析

RASI有效降低糖尿病肾病患者血清肌酐倍增风险荟萃46荟萃分析

RASI降低糖尿病肾病患者ESRD风险22%荟萃分析：24项随机、安慰剂或活性药物对照研究，包括10598例糖尿病肾病患者，比较ACEI或ARB与安慰剂或其他药物对糖尿病肾病患者ESRD和血肌酐倍增的影响SarafidisPA,etal.AmJHypertens2008;21:922-929荟萃分析

RASI降低糖尿病肾病患者ESRD风险22%荟萃分47ADA关于调节血脂的推荐TuttleKR,etal.DiabetesCare.2014;37(10):2864-83.ADA.DiabetesCare.2015;38(Supplement1):S1-S94.危险因素糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐高血脂治疗包括生活方式干预合并明显CVD的所有年龄层患者均应采用高强度他汀治疗<40岁、合并CVD危险因素的患者考虑中高强度他汀治疗40-75岁、无CVD危险因素的患者考虑中等强度他汀治疗40-75岁、合并CVD危险因素的患者考虑高强度他汀治疗>75岁、无CVD危险因素的患者考虑中等强度他汀治疗>75岁、同时具有CVD危险因素的患者考虑中高强度他汀治疗治疗包括生活方式干预eGFR<60ml/min/1.73m2时推荐减少他汀剂量对于慢性透析治疗患者，起始他汀治疗未能显示获益对于肾移植受体患者，他汀可能降低CVD风险ADA关于调节血脂的推荐TuttleKR,etal.482015年ADA指南不再设定LDL-C目标值，

而是基于患者CV危险水平推荐中或高强度他汀……MosttrialsofstatinsandCVDoutcomestestedspecificdosesofstatinsagainstplaceboorotherstatins,ratherthanaimingforspecificLDLcholesterolgoals.Inlightofthisfact,the2015ADAStandardsofCarehavebeenrevisedtorecommendwhentoinitiateandintensifystatintherapy(highversusmoderate)basedonriskprofile.……2015年ADA糖尿病指南……大多数他汀与CVD终点的研究检验的是特定剂量他汀与安慰剂或其他他汀，而不是设定特定的LDL-C目标值。基于该事实，2015年ADA指南变更为基于危险水平推荐何时起始和强化他汀治疗(高强度vs中强度)……ADA.DiabetesCare.2015;38(Supplement1):S1-S94.2015年ADA指南不再设定LDL-C目标值，

而是基于患者他汀治疗可为糖尿病患者带来确切获益*RR：0.91（95%CI：0.82-1.01），P=0.02#RR：0.87（95%CI：0.82-0.92），P<0.0001CTTCollaborators.Lancet,2008;371:117–25.事件发生风险降低比例（%）荟萃分析：14项他汀治疗随机对照试验、18686例糖尿病患者，平均随访4.3年，共发生3247例主要血管事件，评估LDL-C每下降1.0mmol/L对临床结局的影响他汀治疗可为糖尿病患者带来确切获益*RR：0.91（95%C50他汀可降低不同人种糖尿病患者的死亡率回顾性队列研究：分析来自加拿大不列颠哥伦比亚省的数据，观察他汀对不同人种包括白人(n=143630)、南亚族群(n=9529)以及华裔人群(n=14084)死亡率的影响BrunnerNW,etal.CanJCardiol.2013;29(8):920-6.使用他汀

vs不使用他汀对糖尿病患者死亡率的影响终点南亚族群华裔人群白人HR(95%CI)，P值总死亡复合终点急性心梗卒中他汀可降低不同人种糖尿病患者的死亡率回顾性队列研究：分析来自51MolitchME,etal.KidneyInt.2015;87(1):20-30.TuttleKR,etal.DiabetesCare.2014;37(10):2864-83.ADA.DiabetesCare.2015;38(Supplement1):S1-S94.其他调脂：首选他汀类预防贫血抗血小板治疗控制血压血压目标：<140/90mmHg药物选择：首推ACEI或ARB生活方式改变戒烟；适当运动；控制体重限制蛋白、盐摄入；饮食：水果、蔬菜、低脂乳品控制血糖HbA1c目标:<8%应考虑调整药物剂量应尽早使用肾脏安全性高的降糖药物T2DM合并CKD需要综合治疗MolitchME,etal.KidneyInt.52总结T2DM患者合并CKD比例高、危害大应重视糖尿病肾病的规范管理：规范诊断：指南推荐糖尿病患者采用白蛋白尿和eGFR进行肾病筛查，其中eGFR是诊断CKD的可靠指标，优于单纯血清肌酐检测规范监测：指南推荐应动态监测糖尿病患者的肾功能，随着肾功能恶化需要增加监测频率规范治疗：糖尿病肾病需综合治疗，包括生活方式改变、控制血糖、控制血压、调节血脂等总结T2DM患者合并CKD比例高、危害大53谢谢谢谢54T2DM合并CKD的规范诊断与监测1.规范诊断2.规范监测T2DM合并CKD的规范诊断与监测1.规范诊断55合并蛋白尿或糖尿病的人群eGFR下降速率

是无蛋白尿或合并疾病者的2-3倍KDIGOCKDWorkGroup.KidneyIntSuppl2013;3(1):1-150.无蛋白尿或合并疾病者每年eGFR下降速率为0.3-1ml/min/1.73m2合并蛋白尿或糖尿病者每