肿瘤学课件：女性生殖系统肿瘤(中文版)

女性生殖系统肿瘤肿瘤学课件：女性生殖系统肿瘤(中文版)解剖学基础解剖学基础肿瘤学课件：女性生殖系统肿瘤(中文版)女性生殖系统是一个非常容易发生肿瘤的地方，从暴露在体外的外阴部，至深藏在盆腔内的子宫、卵巢均可发生肿瘤。女性生殖系统包括有外阴、阴道、子宫(子宫颈及子宫体)、输卵管及卵巢等，以上部位均可生长肿瘤。据统计，女性生殖系统肿瘤占全身肿瘤的1/5，其中以子宫和卵巢的肿瘤多见。女性生殖系统是一个非常容易发生肿瘤的地方，从暴露在体外女性生殖系统肿瘤按性质分为良性和恶性。良性肿瘤以子宫肌瘤发病率最高，其次为卵巢浆液性和粘液性囊腺瘤及成熟畸胎瘤。生殖器恶性肿瘤居妇女恶性肿瘤之首，其中以子宫颈癌最多见，其次为卵巢恶性肿瘤和子宫内膜癌。女性生殖系统肿瘤按性质分为良性和恶性。学习内容1.宫颈癌2.子宫内膜癌3.卵巢肿瘤宫颈癌卵巢肿瘤子宫内膜癌学习内容1.宫颈癌宫CervicalCancer

宫颈癌

Prevention·Screening·

Evaluation·TreatmentCervicalCancer

宫颈癌

PreventiAboutCancer…

neoplasmtumorsarcomacarcinomaAboutCancer…neoplasm2002年，41岁的李媛媛因宫颈癌医治无效在北京逝世，2003年，40岁的“百变歌后”梅艳芳也因宫颈癌离开了深爱着她的影迷2002年，41岁的李媛媛因宫颈癌医治无效在北京逝世概述1、宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，患者年龄呈双峰状，35－39岁和60－64岁，平均年龄为52.2岁。2、在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原。3、近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。概述1、宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，患者年龄呈双峰状，35－3一、病因（Etiology）病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与下列因素有关：性行为：早婚、性生活过早、性生活紊乱、在16岁以前有性生活或20岁结婚，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。一、病因（Etiology）病因至今尚未完全清楚。根据国内外分娩因素：多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌.分娩因素：2008年诺贝尔生理学或医学奖德国癌症研究中心的科学家HaraldzurHausen发现人乳头瘤病毒（HPV）导致子宫颈癌而获奖2008年诺贝尔生理学或医学奖德国癌症研究中心的科学HPV可引起人类的良性肿瘤和疣，如：尖锐湿疣、乳头状瘤。

人乳头瘤病毒（HPV）是一种嗜上皮病毒，有高度的特异性。HPV可引起人类的良性肿瘤和疣，如：尖锐湿疣、乳头状瘤。

肿瘤学课件：女性生殖系统肿瘤(中文版)二、宫颈上皮生理子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，宫颈阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，称此交界部为“原始鳞—柱交接部或鳞柱交界(Primitivesquimv-columnarjunction、Physiologicsquimv-columnarjunction)”。二、宫颈上皮生理子宫颈分颈管和宫颈阴道部。二、宫颈上皮生理二、宫颈上皮生理二、宫颈上皮生理此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。在原始鳞—柱交接部和生理性鳞—柱交接部间所形成的区域称移行带区（transformationzone），此为宫颈癌好发部位。二、宫颈上皮生理此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱二、病理腺癌（15%）1．巨检来源于宫颈管，浸润宫颈管壁。当癌灶长于一定程度即突向宫颈外口，常侵犯宫旁组织。癌灶可呈乳头状、芽状、溃汤或浸润型。若病灶向内生长，宫颈外观可完全正常，但颈管部位的宫颈膨大如桶状。2．显微镜检查⑴粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液。⑵宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。⑶鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞，较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。二、病理腺癌（15%）鳞状细胞癌（80%～85%）(一)巨检：在发展为浸润癌前，肉眼观察无特殊异常，或类似一般宫颈糜烂。随着浸润癌的出现，宫颈可表现以下四种类型：鳞状细胞癌（80%～85%）(二)镜检1．不典型增生：不典型增生表现为底层细胞增生，底层细胞不但增生，而且有细胞排列紊乱及细胞核增大、浓染、染色质分布不均等核异质改变。不典型增生可分为轻、中及重度。①轻度不典型增生(间变I级)：上皮细胞排列稍紊乱，细胞轻度异型性，异型上皮占据上皮层的下三分之一。②中度不典型增生(间变Ⅱ级)：上皮细胞排列紊乱，异型性明显，异型上皮占据上皮层的下三分之二。③重度非典型增生(间变Ⅲ级)：几乎全部上皮极性紊乱或极性消失，细胞显著异型性和原位癌已不易区别。2．原位癌：原位癌(CIS)又称上皮内癌。上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大，深染，染色质分布不均，有核分裂相。但病变仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。异型细胞还可沿着宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，致使腺体原有的柱状细胞为多层异型鳞状细胞所替代，但腺体基底膜仍保持完整，这种情况称为宫颈原位癌累及腺体。3．镜下早期浸润癌：镜下早期浸润癌在原位癌基础上，偶然可发现有癌细胞小团已穿破基底膜，似泪滴状侵入基底膜附近的间质中，浸润的深度不超过5mm，宽不超过7mm，也无癌灶互相融合现象，也无侵犯间质内脉管迹象时，临床上无特征。

(二)镜检肿瘤学课件：女性生殖系统肿瘤(中文版)三、转移途径1.直接蔓延最常见。癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，甚至延伸到骨盆壁，晚期可引起输尿管堵塞。癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠，甚至造成生殖道瘘。三、转移途径1.直接蔓延2.淋巴转移宫颈癌侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流到达局部淋巴结，在淋巴管内扩散。宫颈癌淋巴结转移分为一级组（宫旁、宫颈旁、输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）；二级组（髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结）2.淋巴转移宫颈癌侵入淋巴管，形成瘤栓，2、淋巴转移2、淋巴转移3、血行转移很少见。晚期可经血行转移至肺、肝、肾和脑。3、血行转移很少见。四、临床分期Clinicalstaging正确的临床分期对正确的估计病变范围、选择治疗措施、判断预后有重要意义。四、临床分期Clinicalstaging正确的临床分期国际妇产科联盟（FIGO）分期（2009）国际妇产科联盟（FIGO）分期（2009）四、ClinicalstagingofcervicalcancerIIA1:clinicallyvisiblelesionlessthan4cm*IIA2:clinicallyvisiblelesiongreaterthan4cm*四、Clinicalstagingofcervical五、临床表现ClinicalCharacteristics1.症状Symptomy：一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：五、临床表现ClinicalCharacteristics1).阴道流血Vaginalbleeding特点是：接触性出血Contactbleeding年轻患者性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”。一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。1).阴道流血Vaginalbleeding2).阴道排液：Abnormalvaginaldischarge阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。有恶臭味.3).如随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重及下肢肿痛。严重者导致输尿管梗阻,肾盂积水,尿毒症。4).晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。2).阴道排液：Abnormalvaginaldisch2体征.Signs：根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但浸润癌如为外生型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附着脓苔。内生型宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附着坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。2体征.Signs：六、诊断Diagnosis

如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查：1.宫颈刮片细胞学检查：VaginalSmearSyudies (PapanicolaouSmear)由于宫颈易于暴露便于观察，取材方便,通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。目前临床上多采用TBS分类法六、诊断Diagnosis如果患者有接触出血，分泌物多，2.碘试验：Schillertest方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。2.碘试验：Schillertest3.阴道镜检查：Colposcopy在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。3.阴道镜检查：Colposcopy4.宫颈和宫颈管活检：CervicalBiopsy这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，在可疑部位活检,或选择鳞柱交接部按３、６、9、12点处取４点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。如刮片可疑,活检阴性时,搔刮颈管送病理.（涂片III级以上）4.宫颈和宫颈管活检：CervicalBiopsy5.宫颈锥切术：ConizationoftheCervix当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，5.宫颈锥切术：ConizationoftheCerv七、治疗Treatment

完善相关辅助检查，根据临床不同期别,年龄,生育要求及全身情况,医疗技术条件采取不同的治疗方法：七、治疗Treatment完善相关辅助检查，根据临美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。NCCN作为美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。美国国立综合癌症网络（NationalComprehens肿瘤学课件：女性生殖系统肿瘤(中文版)肿瘤学课件：女性生殖系统肿瘤(中文版)化疗化疗随访与监测随访与监测Carcinomaofendometrium子宫内膜癌Carcinomaofendome子宫内膜癌（carcinomaofendometrium）又称子宫体癌（carcinomaofcorpusuteri）,是指子宫内膜发生的癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。子宫内膜癌（carcinomaofendometrium发病相关因素与雌激素的关系（1）内源性雌激素1）来自卵巢分泌的雌激素2）来自性腺外的雌激素（2）外源性雌激素与子宫内膜增生过长的关系

囊腺增生过长关系不大，而与腺瘤型及不典型增生过长有关体质因素：

肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产的妇女绝经延迟遗传因素发病相关因素与雌激素的关系病理1．巨检（1）弥漫型（2）局限型2．显微镜介绍4种类型（1）腺癌国际妇产科协会(FIGO)提出内膜癌组织学3级分类法:I级（高度分化癌）；II级(中度分化癌)；III级（低度分化或未分化癌）（2）腺角化癌（3）腺鳞癌（4）透明细胞癌病理1．巨检转移途径

直接蔓延淋巴转移血行转移转移途径

直接蔓延肿瘤学课件：女性生殖系统肿瘤(中文版)国际妇产科联盟（FIGO）分期（2009）国际妇产科联盟（FIGO）分期（2009）国际妇产科联盟（FIGO）分期（2009）国际妇产科联盟（FIGO）分期（2009）肿瘤学课件：女性生殖系统肿瘤(中文版)肿瘤学课件：女性生殖系统肿瘤(中文版)临床表现1．症状极早期无明显症状（1）阴道流血（2）阴道排液（3）疼痛（4）全身症状2．体征临床表现1．症状极早期无明显症状诊断1．病史2．临床表现3．分段刮宫4．其他辅助诊断方法（1）细胞学检查（2）宫腔镜检查（3）B超检查诊断1．病史绝经后出血的原因和对策绝经后出血的原因三大炎症：老年性阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎。三大肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌。辅助检查可选择：宫颈防癌涂片、阴道镜检查、宫颈活检、盆腔B超检查，必要时CT检查，取子宫内膜活检（即诊断性刮宫），同时还应检测血中肿瘤标志物如CA125等。绝经后出血的原因和对策绝经后出血的原因绝经后出血的原因和对策对策：

及时就诊、查明原因、对症处理询问病史、出血经过、特殊用药妇科检查、辅助检查绝经后出血的原因和对策对策：鉴别诊断1．更年期功能失调性子宫出血2．老年性阴道炎3．子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉4．原发性输卵管癌5．老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓6．子宫颈管癌、子宫肉瘤鉴别诊断1．更年期功能失调性子宫出血治疗1．手术治疗治疗1．手术治疗治疗2．放射治疗

老年或有严重合并症不能耐受手术，

III、IV期病例不宜手术者均可考虑放射治疗3．激素治疗

包括孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制、甲地孕酮/他莫昔芬（二者可交替使用）等，仅适用于分化好、雌激素/孕激素受体阳性者。

治疗2．放射治疗4．化疗

4．化疗预防普及防癌知识注意高危因素正确掌握使用雌激素的指征更年期月经紊乱或绝经后出现不规则阴道流血者，应先除外内膜癌，然后根据情况对症处理。预防普及防癌知识卵巢肿瘤卵巢肿瘤是女性生殖系统常见的肿瘤，卵巢的恶性肿瘤是女性三大恶性肿瘤之一，至今缺乏有效的早期诊断方法卵巢恶性肿瘤5年存活率较低，25％~30％。随着宫颈癌及子宫内膜癌诊断和治疗的进展，卵巢癌已成为严重威胁妇女生命的肿瘤。本节共有三部分内容：卵巢肿瘤概论、卵巢上皮性肿瘤、卵巢非上皮性肿瘤。是女性生殖系统常见的肿瘤，卵巢的恶性肿瘤是女性三大恶性肿瘤之概论卵巢虽小，组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢肿瘤组织学类型多且有良性、交界性及恶性之分。卵巢位于盆腔深部，不易扣及或查出。等到患者自己发觉就医，恶性肿瘤已不是早期，预后差，应提高警惕。概论卵巢虽小，组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢上皮性肿瘤

良、交界、恶性浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内模样肿瘤透明细胞中肾样瘤纤维上皮瘤(勃勒纳瘤）混合性上皮瘤未分化癌性索间质肿瘤（功能性卵巢肿瘤）颗粒细胞－间质细胞肿瘤支持细胞－间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤生殖细胞肿瘤无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌多胚瘤绒毛膜癌畸胎瘤

1、未成熟型2、成熟型：实性；囊性①皮样囊肿（成熟囊性畸胎瘤）②皮样囊肿恶变3、单胚性和高度特异性①卵巢甲状腺肿②类癌—混合型转移性肿瘤组织学分类上皮性肿瘤良、交界、恶性生殖细胞肿瘤组织学分类组织学分类上皮性肿瘤占原发性卵巢肿瘤50%-70％，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%-90％。卵巢上皮性肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤20%-40％。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异而形成肿瘤。生殖细胞有发生所有组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。性索间质肿瘤约占卵巢肿瘤的5％。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。转移性肿瘤占卵巢肿瘤5%-10％。其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。组织学分类上皮性肿瘤占原发性卵巢肿瘤50%-70％，其恶性卵巢良性肿瘤的临床表现腹部触诊：早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，在妇科检查时偶然发现；肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大，边界清楚妇科检查：子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动好肿瘤大占满盆、腹腔出现：压迫症状：尿频、便秘，气急，心悸；腹部隆起，块物活动度差，叩诊实音，无移动性浊音卵巢良性肿瘤的临床表现腹部触诊：早期肿瘤较小，多无症状，腹部卵巢恶性肿瘤的临床表现早期无症状，一旦出现症状常为晚期，表现为腹胀、腹部包块及腹水，消瘦、严重贫血等恶病质征象症状轻重取决于：①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；②肿瘤的组织学类型；③有无并发症。浸润周围组织或压迫神经引起腹痛、腰痛、下肢疼痛；压迫盆腔静脉引起下肢浮肿功能性肿瘤引起雄激素或雌激素过多症状三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动（冰冻骨盆），常伴腹水。卵巢恶性肿瘤的临床表现早期无症状，一旦出现症状常为晚期，表现并发症－－蒂扭转为常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长,中等大,活动度良好,重心偏于一侧的卵巢肿瘤。肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。典型症状是体位改变后突发性一侧下腹剧痛，常伴恶性呕吐甚至休克,妇科检查扪及肿物张力较大有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张，有时扭转可自然复位，腹痛消失，一经确诊立即剖腹手术，将扭转的卵巢和肿瘤一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。并发症－－蒂扭转为常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长,中等大并发症－－破裂1、外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起；2、自发性破裂常因肿瘤过速生长所致，多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁。3、症状轻重取决于破裂口大小、流人腹腔囊液性质和数量。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅感轻度腹痛；大囊肿或成熟型畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛、恶心呕吐，有时导致内出血、腹膜炎或休克。4、妇科检查发现腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，原有肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块。5、处理疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔及盆腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有无恶变。并发症－－破裂1、外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性并发症－－感染较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张以及白细胞升高等。治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术。并发症－－感染较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自并发症－－恶变卵巢良性肿瘤可恶变早期无症状不易发现，出现腹水已晚期。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，实性，应疑恶变，应尽早开腹手术。并发症－－恶变卵巢良性肿瘤可恶变转移途径卵巢恶性肿瘤的转移特点是，外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔