儿童全身麻醉课件

儿童全身麻醉

吸入诱导处理进展中山大学附属第一医院黄文起儿童全身麻醉

吸入诱导处理进展中山大学附属第一医院1---新生儿与儿童意外发生率7/10,000

与越小年龄ASA评分高复杂疾病有麻醉史急诊、禁食状态

成人麻醉死亡率1/10,000---新生儿与儿童意外发生率7/10,000成人麻醉2

新生儿和儿童麻醉期间的呼吸道并发症发生率很高几乎可占总并发症50%~70%常见并发症有喉痉挛喉头水肿哮喘反流误吸缺氧窒息二氧化碳潴留及气道急性损伤

小儿麻醉死亡率7/10,000新生儿和儿童麻醉期间的呼吸道并发症发生率很高几3

---喉痉挛发生率17.4/10000~9岁年龄组，存在肺部感染患儿增至95.8/1000存在阻塞性肺疾病为63.9/1000既然有麻醉史54.7/1000

小儿麻醉死亡率7/10,000小儿麻醉死亡率7/10,0004---支气管痉挛围术期发生率4.0/1000在0~9岁年龄组，存在肺感染疾病增至41.4/1000合并异常心电图24.3/1000ASA≥3级23.8/1000---误吸常见0~9岁年龄组，最多发生于<6月婴儿导致通气困难儿童20%（成人9%）

意外循环并发症，儿童6%，成人1%而婴儿明显高于幼儿（4.3‰:0.5‰）

小儿麻醉死亡率7/10,000---支气管痉挛围术期发生率4.0/1000小儿麻醉死亡率5喉头水肿

发生在拔管后6小时之内，常见儿童，新生儿、婴儿多是声门下水肿新生儿声门下环状软骨区域面积≤14mm2当声门下水内膜层增加1mm则声门下面积将减至5mm2（35%---正常值）

喉头水肿6

小儿呼吸系统特点七氟烷对小儿呼吸循环影响小儿吸入麻醉方法

小儿呼吸系统特点7---上呼吸道疾病URI(20,000患儿前瞻研究)全麻下患儿的呼吸系统并发症升高2~7倍术前有URI的患儿行气管插管呼吸系统并发症升高11倍

---与年龄有关1~5岁年龄组中等危险，>5危险显著下降

小儿平均每年URI6~7次每次7~10天URI后至少7周内气道反应增加一年52周大约只有9周与URI无关呼吸道疾病---上呼吸道疾病URI(20,000患儿前瞻研究8---上呼吸道疾病URI若有同时有以下两个症状应该延期手术---咽喉痛---打喷嚏---流鼻涕或鼻充血---干咳---体温华氏101°(慑氏38.3°)以上---喉炎或喉部不适麻醉时机---上呼吸道疾病URI麻醉时机9

经济学在医学界深入和发展，促使麻醉学界的临床医生，关注提高麻醉医疗效果和麻醉实用性，同时要降低医疗费用

促进麻醉医生在小儿麻醉领域，从经验的麻醉学尽快过渡到循证医学的麻醉学

麻醉领域的进展经济学在医学界深入和发展，促使麻醉学界的临床医生，关注提高10

小儿呼吸系统特点七氟烷对小儿呼吸循环影响小儿吸入麻醉方法

小儿呼吸系统特点11儿童全身麻醉课件12儿童全身麻醉课件13儿童全身麻醉课件14考虑局麻小儿麻醉选择考虑局麻小儿麻醉选择15儿童的呼吸系统特点---高氧耗7-9ml/(kg.min)

3ml/(kg.min)成人---高闭合容积(高闭合容积导致肺分流)---高分钟通气量与FRC之比---易弯曲的肋骨

如果婴儿遇到喉痉挛和肺容量减少---加有肺分流增加,高氧耗---导致SpO2

明显降低快速降低儿童的呼吸系统特点---高氧耗7-9ml/(kg.mi16分钟通气量与FRC之比---婴儿5:1,成人是1.5:1---临床意义是吸入麻醉诱导更快,苏醒更迅速

COMPARISONOFNORMALRESPIRATORYVALUESININFANTSANDADULTS

ParameterInfantAdultRespiratoryfrequency

Tidalvolume(ml·kg–1)

Deadspace(ml·kg–1)

Alveolarventilation(ml·kg–1·min–1)

Functionalresidualcapacity(ml·kg–1)

Oxygenconsumption(ml·kg–1·min–1)30–50

7

2–2.5

100–150

27–30

7–912–16

7

2.2

60

30

3(RR需要3倍)分钟通气量与FRC之比

COMPARISONOFNO17与1~6月的较大婴儿相比,新生儿(包括早产儿)吸入麻醉药的MAC较低,心血管治疗指数降低,吸入药物的摄取较快①相对较大肺泡通气量②相对丰富的肺血流③相对较低的组织和血溶解度ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.新生儿的吸入麻醉特点与1~6月的较大婴儿相比,新生儿(包括早产儿)吸入麻醉药的M18SPECIFICANXIETIESOFPEDIATRICPATIENTS

0–6mo:Maximumstressforparents,minimumforchildbecauseheorsheisnotoldenoughtobefrightenedofstrangersortorememberunpleasantevents.

6mo–4yr:Fearofseparationatmaximum,abletorememberbutnottounderstandprevioushospitalexperiences.

Hospitalizationisfollowedbythemostsevereemotionalupsetandbehavioralregression.4–6yr:Almostabletounderstandexplanations.Acceptsseparationmoreeasily.Concernedaboutintegrityofbodyandmayhavewildmisconceptionsofsurgicalmutilation.6yr–adolescence:

Toleratesseparationwell.Betterabletounderstandexplanations.Maycommunicatefearofwakingduringsurgeryornotwakingup.Teenagers:Physiologicschizophrenia.Developingsexuality.Needforconformity.Needfordignity.Fearoflosingcontrol,narcosis.Needforinformation吸入诱导的心理影响SPECIFICANXIETIESOFPEDIATRI19

小儿呼吸系统特点七氟烷对小儿呼吸循环影响小儿吸入麻醉方法

小儿呼吸系统特点20药物不良反应药物不良反应21ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.近年儿童麻醉药物相关心博骤停或死亡发生率大幅度下降---主要原因是氟烷使用减少和新型吸入麻醉药(如七氟烷)的使用1994年-1997年氟烷:七氟烷=51%:9%1998年-2002年氟烷:七氟烷=13%:52%ASAI-IIASAIII-IVASAAnnualMeetingRefresherC22儿童全身麻醉课件231诱导平稳、快速，不引起疼痛及刺激2提供充分的镇静、遗忘、镇痛及肌松3副作用如心血管、呼吸抑制无或最小4易苏醒、无恶心呕吐并发症5麻醉深度易调节6好的成本-效果

理想的吸入麻醉药1诱导平稳、快速，不引起疼痛及刺激理想的吸入麻醉药24ClinicalAnesthesia4theditionp1182PaulG.Barash婴儿摄取吸入性麻醉药物快的原因---高分钟通气量与FRC之比(5:1)---更多的血到达血管丰富器官(心脑)---新生儿相对单位体重的CO高---采用血气分配系数低麻醉药ClinicalAnesthesia4thediti25七氟烷对HR没有明显影响,氟烷减慢HR七氟烷(相比氟烷)对小儿和新生儿的心肌收缩力的抑制小Anesthesiology1997;87:795-800Anesthesiology1996;85:1260-1270WodeyE,etal.HolzmanR,etal.---七氟烷

Sevoflurane七氟烷对HR没有明显影响,氟烷减慢HRAnesthesio26

静滴肾上腺素引起的心律失常氟烷>安氟醚>异氟醚>七氟醚(最弱)七氟醚可以扩张冠状血管,减低冠脉阻力---七氟烷

Sevoflurane

静滴肾上腺素引起的心律失常---七氟烷Sevoflura27

-七氟烷

Sevoflurane

成人和儿童MAC值

-七氟烷Sevoflurane

成人和儿童MAC值28七氟烷的MAC恒定6个月内的小儿MAC几乎没变化.因此七氟烷导致麻醉药物过量的几率很低(相比氟烷,新生儿MAC要小)Anesthesiology1994;80:814-824LermanJ,etal.---七氟烷

Sevoflurane七氟烷的MAC恒定Anesthesiology199429对呼吸道的影响

---七氟烷

Sevoflurane*与异氟烷和地氟烷组相比P<0.05

主诉灼烧感，刺激及其他不适不能完成整个研究BrJAnaesth.2000;85:305.TerRietetal对吸入剂的咳嗽对呼吸道的影响

---七氟烷Sevoflurane*与异氟30临床研究

---七氟烷

Sevoflurane肌松作用氟烷麻醉下使用潘库溴铵用量为1

七氟烷麻醉为0.6各种吸入麻醉药物对加强维库溴铵作用的次序

七氟烷>安氟烷>异氟烷>氟烷Anesthesiology.1998;89:1524.Ebertetal.临床研究

---七氟烷Sevoflurane肌松作用31

---七氟烷Sevoflurane

---七氟烷Sevoflurane32与异氟烷相比，*P<0.05.术后Aldrete恢复评分是一种麻醉恢复评分，主要评价全身麻醉后患者苏醒质量分数越高，恢复越好。Sollazzietal.ObesSurg.2001;11:623.与异氟烷相比，*P<0.05.术后Aldrete恢复评分S33

病例成本分析：基于40岁的病人计算用纯氧进行麻醉维持60min新鲜气流率每MAC-小时麻醉维持的价格美元地氟烷：1L/min每小时麻醉量1,000RMB/240cc----4.17/1cc6.90USD856RMB564.17=13~14cc/hr（30cc/hr/2mL)七氟烷1L/min每小时麻醉量2,000RMB/250cc----8/1cc5.88USD847.04RMB47.0485.8cc/hr七氟烷和地氟烷MAC/小时费用

病例成本分析：基于40岁的病人计算用纯氧34

小儿呼吸系统特点七氟烷对小儿呼吸循环影响小儿吸入麻醉方法

小儿呼吸系统特点35---90%GA是会使用吸入麻醉药---单一药物单一途径:制动immobility遗忘amnesia抑制自主反射suppressionofautonomicreflexes松弛肌肉musclerelaxation镇痛analgesiaEdmondEger,II,全身麻醉特点---90%GA是会使用吸入麻醉药EdmondEge36

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|------------|------------|------------|-----吸入+静脉诱导患儿全身麻醉诱导过程吸入诱导入睡开放静脉气管插管机控呼吸入睡开放静脉气管插管机控呼吸吸入吸入+静脉诱导患儿全身麻醉诱导过程37七氟烷吸入诱导技术---使患者迅速达到’深度’麻醉状况,避免麻醉二期时一些副反应(兴奋,流涎,咳嗽以及体动).大多数患者在1分钟意识消失BrJAnaesth1997;78:356ThwaitesA,etal.---七氟烷

Sevoflurane七氟烷吸入诱导技术---BrJAnaesth199738七氟烷溶解度低消除迅速心血管抑制轻淡淡的香味.无刺激性明显的支气管扩张作用---临床使用浓度不会引起心率增快---收缩压平均下降30%

ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures2005;236MelissaWheeler.---七氟烷

Sevoflurane七氟烷溶解度低ASAAnnualMeetingRe39常用的吸入诱导方法---潮气量法和肺活量法（单次屏气法）采用潮气量法诱导时，七氟烷所需时间（84±24秒）比丙泊酚（57±11秒）。采用肺活量法诱导,诱导时间二者接近

AnesthAnalg2001;93:1165-1169.NelskylaKAetalSevoflurane常用的吸入诱导方法AnesthAnalg2001;940七氟烷吸入诱导技术1分钟内意识消失---环路预充(排空手控呼吸囊;打开逸气阀;将挥发罐设定到浓度为8%;新鲜气流量8L/min,并持续60秒后再给患儿面罩吸入.---从呼气末容量到最大吸气容量的一次单一呼吸,之后---简单深呼吸AnesthAnalg1997;85:1143MuziM,etal.---七氟烷

Sevoflurane七氟烷吸入诱导技术1分钟内意识消失AnesthAn41

JClinAnesth2000;12:392-396SmithCE,etal.七氟烷诱导能在不使用及松药的情况下，为气管插管提供良好的条件。

吸入8%七氟烷4分钟后，气管插管条件与使用丙泊酚-美维松接近。不使用肌松药的技术使术中可以达到麻醉要求，而没有术中知晓的危险，从而促使早苏醒。Sevoflurane

重要文献JClinAnesth2000;12:392-42保留自主呼吸吸入7%-8%七氟烷,直至能耐受喉镜---面罩吸入7%七氟烷2分钟后,可以成功置入喉罩---合用N2O并不能明显改变诱导速度AnesthAnalg1997;85:1143MuziM,etal.---七氟烷

Sevoflurane保留自主呼吸吸入7%-8%七氟烷,直至能耐受喉镜Anesth43

AnesthAnalg2000;91:213-219JOOHS,etal.Sevoflurane重要文献与丙泊酚诱导比较，采用七氟烷诱导，呼吸暂停发生率低，血流动力学较稳定。

在诱导一开始就吸入8%的七氟烷,不比逐步增加吸入浓度引起的血压下降不明显，并诱导速度更快。AnesthAnalg2000;91:213-244一项研究试验儿童吸入12%七氟烷诱导，发现诱导时间缩短了近1/4，并且血流动力学稳定性，虽然呼吸暂停有所增加，但其它气道副反应无增加。BrJAnaesth1998;80:A36ThwaitesAJ,