脑血管痉挛的诊疗规范和介入治疗课件

脑血管痉挛的预防和治疗杨志刚长海医院临床神经医学中心全军脑血管病研究所上海市血管病临床中心脑血管痉挛的预防和治疗杨志刚aSAH后脑血管痉挛概念：自发性蛛血后影像学可见的血管异常缩窄开始自4-10天，高峰第7天，约3周后缓解aSAH后脑血管痉挛概念：aSAH后脑血管痉挛概念：迟发性缺血性神经功能缺失/迟发性脑缺血 DIND/DCI症状性血管痉挛

导致动脉瘤性SAH住院患者死亡和残疾

的最主要因素（15%的死亡或卒中）aSAH后脑血管痉挛概念：aSAH后脑血管痉挛aSAH后脑血管痉挛aSAH后脑血管痉挛特点：发生率高造影所见30~70%，症状性20~33%机制不明：级联反应，内皮功能各级别血管狭窄程度≠症状远端循环、侧支

循环、基因……aSAH后脑血管痉挛特点：CVS的病理生理平滑肌细胞的收缩血小板聚集，血栓形成，远端血管栓塞炎症细胞浸润，肌纤维坏死断裂，内膜肿胀，长期的有平滑肌细胞和内膜增生不仅影响willis环大血管，小血管和微循环障碍引起重视CVS的病理生理平滑肌细胞的收缩脑血管痉挛发生的危险因素SAH的出血量：Fisher分级病情：Hunt&Hess分级年龄大?吸烟既往高血压病史大血管周围血凝块脑血管痉挛发生的危险因素SAH的出血量：Fisher分级DIND与Hunt-Hess分级Hunt-Hess分级DIND(%)122233352453574DIND与Hunt-Hess分级Hunt-Hess分级DINCVS发生率手术夹闭VS栓塞7个报道，迟发性神经功能损害

clip coilNumber 3304 2359DIND 1021 547Percent 30.9 23.2CVS发生率手术夹闭VS栓塞7个报道，迟发性神经功能损害CVS发生率手术夹闭VS栓塞ISAT clipped1008 DCI276

coiled1095 DCI235Clip27.6%(24.9-30.5)Coil21.6%(19.2-24.2)CVS发生率手术夹闭VS栓塞ISAT clipped发病机理钙离子内流学说－钙离子通道阻断剂NO－内皮素endothelin-1－ClazosentanRho激酶－法舒地尔炎症Corticalspreadingdepression凋亡发病机理钙离子内流学说－钙离子通道阻断剂发病机理Corticalspreadingdepression中重度血管痉挛预测DIND的阳性准确率只有30-50％，未知的原因？PET,SPECT提示微血管痉挛神经元和胶质细胞去极化播散造成皮层软膜微循环障碍，造成缺血监测皮层电极支持以上理论发病机理Corticalspreadingdepress脑血管痉挛-临床表现非定位性表现头痛意识和定向障碍假性脑膜炎发热，呼吸急促定位性表现ACA综合征：握持/吸允，尿失禁，精神障碍MCA综合征实验室检查异常：血象升高、C反应蛋白、脑血管痉挛-临床表现非定位性表现诊断迟发性神经功能损害（4-21天）TCD/CTA/MRA/DSA/脑血流灌注检查有血管痉挛的直接或间接征象（动态检查）排除其他原因：脑积水、再出血、脑梗、脑水肿水、电解质紊乱缺氧，循环障碍、贫血颅内感染，脓毒血症癫痫诊断迟发性神经功能损害（4-21天）CTA和CTP诊断血管痉挛的敏感性80-99%，特异性93%-100%CTP的表现早于梗死3天左右CTA结合MTT大于6.3秒可诊断CVS局部CBF<39.3/100ml/min提示需要介入治疗局限性：金属伪影，全脑覆盖诊断CTA和CTP诊断血管痉挛的敏感性80-99%，特异性93%TCDMCA平均流速高于200cm/s高度提示严重血管痉挛，<100cm/s一般无CVS,120-150cm/s时诊断CVS的敏感性为50-60%,特异性为90%连续观察流速改变可以提高诊断的特异性，如24h内流速增加超过50cm/sLindegaardratio,>6高度怀疑CVS，<3一般无CVS(MCAspeed:E-ICAspeed)诊断TCDMCA平均流速高于200cm/s高度提示严重血管痉挛，治疗去除痉挛原（不能完全防止）血块清除*，CSF引流或置换*直接扩血管药物扩血管药物治疗(钙离子通道阻断剂*)αICAM-1抑制物，交感神经阻滞药介入治疗注药、球囊成形改善脑血流的措施3H（正常压力和容量）、降低颅内压治疗去除痉挛原（不能完全防止）治疗降低脑代谢，降低缺血损伤低温、镇静、抗癫痫、巴比妥化(钙离子通道阻断剂*)自由基清除剂，NMDA受体拮抗剂改变血液流变学增加缺血区灌注血浆、白蛋白、血液稀释避免继发性损害*避免缺氧、高血糖、低血压、低血容量、电解质紊乱，处理脑积水、血肿清除、去骨瓣减压外科手术（颈交感神经节切除、搭桥）治疗降低脑代谢，降低缺血损伤研究性的治疗局部钙离子拮抗剂（术中植入缓释片）Fasudil：抑制rhokinase镁离子：MASH研究他汀：辛伐他汀40mg内皮素拮抗剂clazosentan:失败阿司匹林低分子肝素TirilazadNO供体研究性的治疗局部钙离子拮抗剂（术中植入缓释片）脑血管痉挛治疗流程CVS高危患者预防性治疗措施治疗出血部位(弹簧圈/夹闭)，外引流或腰穿引流基础神经监护治疗(体征、血常规、血气、容量、电解质、血糖、体温)尼莫地平6×30-60mgp.os.or1-2mg/hourscont.i.v.(14days),他汀治疗硫酸镁64mmol/24hours,维持血浆浓度1.5-2mmol/L(14days)CVS症状/体征（排除积水、水肿、再出血，低容量、缺氧、电解质紊乱、高/低血糖、发热）DIND灌注CT或DSATCD血流速度增加（V平均MCA>140cm/秒or增加>50cm/秒/天）CT显示缺血性梗死3H治疗禁忌症：心衰、瓣膜病、症状性冠心病、心律失常、主动脉瘤目标值：MAP>105mmHg,CVP8-12mmHg,Hc30%,CI>4l/min/m2,ITBVI900-1000mlm2脑血管痉挛治疗流程CVS高危患者预防性治疗措施CVS症状/体脑血管痉挛治疗流程3H治疗CVS症状体征无改善/恶化加强血管内治疗血管造影确认CVS血管内治疗（球囊成型术、法舒地尔灌注）血管内治疗后，CVS复发血管内治疗禁忌动脉瘤出血处理不彻底、脑水肿、脑梗死血管内治疗无效低温和/或巴比妥脑血管痉挛治疗流程3H治疗CVS症状体征无改善/恶化血管造影介入治疗球囊扩张血管成形：近端大血管动脉灌注药物：远端血管动脉灌注法舒地尔（60-90mg/一侧，30-45min）动脉灌注钙离子拮抗剂尼卡地平:(0.5-1mg/min,3-5mg后造影)异搏定:(8mg/血管)尼莫地平：3mg/血管，1mg/10-15min动脉灌注罂粟碱(基本弃用)介入治疗球囊扩张血管成形：近端大血管尼莫地平NimodipineSAH患者常规使用的“标准”药物Ia早期、足量、全程未见痉挛血管的扩张，作用来源于“神经保护”8项随机对照研究显示有效，减少残疾率，死亡率以上的研究多数为口服，可能存在途径和剂量因素大剂量使用后的低血压副作用有待研究

(所有血管扩张剂均面临的难题)尼莫地平NimodipineSAH患者常规使用的“标准”动脉灌注法舒地尔SAH,M35,2episodeofSAH,day5,Fasudil60mgin30min动脉灌注法舒地尔SAH,M35,2episodeof动脉灌注法舒地尔SAH,F53,SAH,day15,Fasudil60mgin30minDay15afterSAHDay32MFUDay0动脉灌注法舒地尔SAH,F53,SAH,day15,介入治疗Zubkov等采用球囊导管扩张，扩张后血管痉挛不复发，1984年没有临床随机对照研究的支持平均62%（31-80%）的患者改善预防性使用？副作用是血管破裂或夹层，约5%Hyperglide,Hyperform,Gateway介入治疗Zubkov等采用球囊导管扩张，扩张后血管痉挛不复发50y-female,recurrentSAHwithin2weeks球囊扩张成形治疗50y-female,recurrentSAHwith球囊扩张成形治疗球囊扩张成形治疗球囊扩张成形治疗球囊扩张成形治疗球囊扩张成形治疗球囊扩张成形治疗21y-male2007-1-4球囊扩张成形治疗21y-male球囊扩张成形治疗2007-1-102007-1-17球囊扩张成形治疗2007-1-102007-1-17球囊扩张成形治疗2007-1-102007-1-17球囊扩张成形治疗2007-1-102007-1-17球囊扩张成形治疗7mFU球囊扩张成形治疗7mFU球囊扩张成形治疗血管痉挛治疗现状影响SAH患者预后的重要因素治疗上花费巨大人力物力，多数效果不佳临床研究困难，特别是诊断不精确动物试验花费大，模型不理想，“科学性”较差迟发性损害的微循环或其他机制是目前研究热点颅内压及初始缺血扮演的角色不明国内对血管痉挛介入治疗重视不够血管痉挛治疗现状影响SAH患者预后的重要因素CVS和DCI处理建议所有aSAH的病人都应给予口服尼莫地平治疗。（Ⅰ;A）建议维持血容量和正常的循环血量以预防DCI的发生。（Ⅰ;B）【修定的推荐】无DSA显示CVS前，不建议预防性高血容量治疗和球囊成形术。（Ⅲ;B）【新推荐】应用经颅多普勒检测脑血管痉挛的进展是有效的。（Ⅱa;B）【新推荐】CT灌注成像或磁共振是非常有用的，提示可能出现脑缺血部位。（Ⅱa;B）【新推荐】CVS和DCI处理建议所有aSAH的病人都应给予口服尼莫地平CVS和DCI处理建议对于出现DCI的病人，除非其血压高于基线或伴有心脏方面的禁忌，建议升血压治疗。（Ⅰ;B）【修定的推荐】对于症状性的脑血管痉挛，特别是那些对升血压治疗无快速反应的病人，脑血管成形术和/或选择性的经动脉应用扩血管药物治疗是合理的。（Ⅱa;B）【修定的推荐】CVS和DCI处理建议对于出现DCI的病人，除非其血压高于基谢谢谢谢后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！