行头颅CTA示多发动脉瘤课件

河南省人民医院二内神二病例讨论责任护士杜红妍河南省人民医院二内神二病例讨论责任护士杜红妍1一、一般资料

董素娥，女，73岁，蛛网膜下腔出血。

患者于2010年8月31日19:00由介入科转入，平车推入病房。代主诉：突发头痛伴意识丧失12h。呈昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆直径约2.5mm，对光反射迟钝，查体不配合，右侧肢体活动较左侧差，双侧巴氏征阳性。行头颅CTA示：多发动脉瘤、蛛网膜下腔出血。因体质虚弱，高龄，且并发肺部感染，无法进行介入治疗而转入我科。目前患者呈嗜睡状态，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝，偶有烦躁不安，呼吸暂停，舌后坠，发热最高至38.2℃，咳嗽咳痰无力，抗生素应用后症状较前减轻，体质消瘦，营养不良，大小便失禁，留置针应用，留置胃管及尿管，尿液清晰，尿量正常。一、一般资料董素娥，女，73岁，蛛网膜下腔出血。二、治疗措施治疗措施：一级护理低盐、低脂、鼻饲饮食脱水降颅压，防止血管痉挛祛痰，抗生素应用脂溶性和水溶性维生素补充营养胃粘膜保护剂应用，预防应激性溃疡出血缓泻剂应用，保持大便通畅二、治疗措施治疗措施：三、主要辅助检查阳性结果头颅CTA结果示多发动脉瘤X线诊断结果示：两肺部感染电解质示：Na131↓（136-148mmol/l） Cl95↓（98-109mmol/l）心肌酶示：乳酸脱氢酶289↑（114-240u/l）肝功能示：谷草转氨酶60↑（0-40u/l）心电图示：窦性心律、Ⅰ0房室传导阻滞；血糖示：空腹9.0mmol/l餐后2h12.6mmol/l

三、主要辅助检查阳性结果四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（一）意识障碍相关因素：与脑部受损、水电解质酸碱平衡紊乱有关预期目标：患者恢复原本的意识状态护理措施：

1、严密观察病人的生命体征、瞳孔、对光反射、神志的变化；2、及时监测电解质的变化；3、加床档、约束带应用，防止坠床发生。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（一）意识障碍四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（二）疼痛相关因素：与颅压过高及组织炎症刺激有关

预期目标：患者无烦躁不安，诉疼痛减轻或消失

护理措施：

1、调整舒适卧位，头偏向一侧，床头抬高300，操作时动作要轻柔，减少周围不良刺激，注意保护病人的血管，防止液体外渗、静脉炎的发生，尽量减轻病人的疼痛；2、根据病情调节降压药的泵入剂量，定时脱水降颅压药物治疗，使血压维持在以往正常血压较高水平。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（二）疼痛四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（三）体温过高相关因素：与肺部感染及体温调节中枢受损有关预期目标：病人体温保持正常

护理措施：

1、头部置冰袋降温疗法，减轻脑水肿及降低颅内压；2、体温超过38.5℃时给予物理或药物降温，观察退热效果，出汗多时，注意擦拭皮肤，更换衣物，保暖，正确应用抗生素，充分发挥药效。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（三）体温过高四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（四）清理呼吸道无效相关因素：与咽反射减弱或消失、分泌物增多、舌后坠有关预期目标：患者呼吸道畅通

护理措施：

1、认真记录和观察病人的呼吸频率、节律和深浅度的变化，及早发现窒息征象，持续低流量、低浓度吸氧；2、观察病人痰液的性质、量，及时吸出口腔及呼吸道内的分泌物，定时翻身、拍背，雾化吸入、祛痰药物应用；3、保证有充分的水分摄入，每日约800-1000ml，以降低分泌物的粘稠度，有利于痰液排出，保持呼吸道通畅。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（四）清理呼吸道四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（五）有脑疝的危险相关因素：与颅内压持续增高有关预期目标：及早发现，制止病情发展，不再发生脑疝护理措施：1、严密观察病人的生命体征、瞳孔、对光反射、神志的变化，及早发现脑疝征象；2、出现脑疝症状时，立即给予20%的甘露醇快速静点，脱水，降颅压。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（五）有脑疝的危四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（六）体液不足相关因素：与出汗过多、摄入不足、机体消耗量大有关预期目标：水电解质处于平衡状态护理措施：1、按营养均衡原则，调配食谱；2、少量多次胃管注入温开水及清淡、易消化、高热量、高蛋白流质饮食，做好口腔护理；3、如出汗过多，进水时要适当补充盐类；4、定时监测血常规、肝功能、电解质等生化指标的变化。

四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（六）体液不足四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（七）排尿方式改变相关因素：与意识丧失、感觉缺失、留置尿管有关预期目标：患者不因排尿异常而产生不适，能自控排尿护理措施：1、认真观察记录尿液的颜色、量、性质，每日清洗外阴及肛周，定时开关引流管，训练膀胱功能；2、定时膀胱冲洗，更换引流袋，必要时进行尿培养。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（七）排尿方式改四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（八）便秘相关因素：相关因素：与长期卧床、饮食过少或摄入水分不足有关预期目标：患者能自行排便护理措施：1、多进新鲜果汁及粗纤维丰富的食物，适当按摩腹部，活动四肢，促进肠蠕动；2、观察大便的性质、次数、量，必要时缓泻剂应用。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（八）便秘四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（九）皮肤完整性受损危险相关因素：与长期卧床、局部受压、体液刺激、皮肤感觉迟钝有关预期目标：不发生皮肤破损，家属知道并掌握皮肤护理的方法护理措施：1、定时擦拭及按摩皮肤，保持病人的床铺干净整洁，无碎屑，为病人修剪指甲；2、翻身时减少推、拉、拖动作，制作温水袋支持脚踝处，防止皮肤损伤及压疮形成。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（九）皮肤完整性四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（十）缺乏知识相关因素：与发病突然，对疾病的过程及治疗不熟悉有关预期目标：家属能了解与疾病相关的知识护理措施：1、耐心回答病人家属的询问，把各项检查的目的和方法作详细介绍；2、提供饮食指导、药物副作用观察、锻炼须知、自我防护等相关知识；3、告知家属疾病的发展及预后，解除顾虑。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（十）缺乏知识四、主要护理诊断、预期目标及护理措施（十一）有废用综合症的危险