原发性肝癌-课件

原发性肝癌原发性肝癌1肝部分切除术病人的护理查房

外二科肝部分切除术病人的护理查房2

主持：刘艳玲

责任护士：蒋晓伟

责任组长：陈旸查房目的：1.了解肝脏的解剖生理2.了解原发性肝癌的病因、分类、转移途径及诊断方法3.熟悉原发性肝癌的临床表现及治疗原则4.掌握原发性肝癌病人的护理

3肝脏的解剖肝脏的解剖4肝脏的生理功能

♣

分泌胆汁

♣

解毒功能

♣

代谢功能及凝血功能

♣

吞噬和免疫功能♣灭活作用♣

造血功能、储备肝再生能力潜力很大，但对缺氧非常敏感肝脏的生理功能♣分泌胆汁♣解毒功5流行病学肝癌的发病率:南非60～100/100,000亚洲3～5/100,000，最高达40/100,000我国以东南沿海地区多见。其它流行病学特点：男女发病：3～5：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁流行病学肝癌的发病率:6病因病毒性肝炎：Chronic

virushepatitis-typesBorC

亚州肝癌患者70～90％为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85％。2、肝硬化3、化学致癌剂4、水土因素5、其它：酗酒、精神因素等病因病毒性肝炎：7病因病毒性肝炎肝硬化Cirrhosis

70～85%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。化学致癌剂水土因素:水污染、死水其它病因病毒性肝炎8病因病毒性肝炎肝硬化化学致癌剂：Aflatoxinexposure

在肝癌高发地区，黄曲霉素(AFT）的污染程度较重，检出率高，AFT能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。4、水土因素:水污染、死水5、其它：酒精、微量元素、遗传、心理病因病毒性肝炎9病理生理按病理协作组分类，肝癌的大体类型分为以下四种：结节型、块状型、弥漫型、小肝癌型；以结节型多见，常为单个或多个大小不等结节散布于肝内，肿瘤大小直径不超过5cm，多伴有肝硬化。块状型多为单发，其直径超过5cm，超过10cm为巨块型，弥漫性少见，结节大小均等，小肝癌型是指单个结节直径病理生理按病理协作组分类，肝癌的大体类型分为以下四种：结节型10病理分型根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型病理分型根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型11肝癌的临床分型微小肝癌

肿瘤直径≤2cm小

肝

癌

肿瘤直径＞2cm，≤5cm大肝癌肿瘤直径＞5cm,≤10cm巨大肝癌

肿瘤直径＞10cm肝癌的临床分型微小肝癌肿瘤直径≤2cm12分期亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于4cm，中位时间10个月中期：症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，中位时间4个月晚期：黄疸、腹水至死亡，中位时间2个月分期亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于4cm，中位时间113转移途径肝内播散：通过门静脉肝内播散，最常见。血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。直接侵犯和腹腔播种转移途径肝内播散：通过门静脉肝内播散，最常见。14临床表现早期缺乏特异型表现，晚期可有局部和全身症状。1.症状a肝区疼痛：为最常见和最主要症状b.消化道和全身症状：常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗菌药治疗无效；早期病人消瘦、乏力不明显；晚期体重进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。2.体征：肝大，为中晚期肝癌的主要临床体征，晚期病人可出现黄疸和腹水。临床表现早期缺乏特异型表现，晚期可有局部和全身症状。15并发症上消化道出血肝癌破裂出血肝性昏迷继发感染并发症上消化道出血16诊断早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。诊断早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典17诊断血清学检测：AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率70～90％。是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量>400 ug/l持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。其它：γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。诊断血清学检测：18诊断影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前肝癌定位检查中首先的非侵入性检查方法，也用于普查。诊断影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静19诊断影像学检查CT:分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，有助制定手术方案，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。诊断影像学检查CT:分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期20诊断影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。诊断影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为021诊断影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。诊断影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面22诊断肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。诊断肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目23治疗更新观念、强调“三早”：

发现、诊断、治疗全国15813例统计分析，5年生存率50％以上吴孟超报告313例，5年生存率75％汤钊猷报告，亚临床期5年生存率72.9％手术治疗为主，综合治疗为辅治疗更新观念、强调“三早”：全国15813例统计分析，5年生241.手术切除适应症：

病人的情况：较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能及肝脏代偿好；肿瘤局限于一叶或半肝内而无严重的肝硬化；第一、二肝门及下腔静脉未受侵犯；临床上无广泛肝外转移性肿瘤。1.手术切除适应症：25禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期患者禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期26根治性肝切除单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%多发性肿瘤，肿瘤结节局限在肝的一叶或一段内根治性肝切除单发的微小肝癌27治疗介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗（TACE），可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。治疗介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞28治疗3.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。治疗3.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射29无水酒精注射无水酒精注射30治疗冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。治疗冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或31治疗热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。治疗热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固32治疗放射治疗化学治疗免疫治疗中医中药治疗肝脏移植治疗放射治疗33（1）心理护理（2）择期手术病人护理1）饮食和用药管理：指导进食和使用药物。2）营养支持：摄入不足者，静脉营养。

3）手术前常规进饮食、插胃管。（3）急症手术病人的护理1.手术前护理（1）心理护理1.手术前护理342.手术后护理—常规护理1.卧位：麻醉作用消失后取半坐卧位。2.观察生命体征：每30分钟一次，直至平稳。3.禁饮食、胃肠减压：禁饮食2-3日保持通畅，观察引流液的量和颜色。胃肠减压期间静脉输液，维持营养。胃肠蠕动恢复后拔除胃管，一般术后第３日开始进流质，第６天进半流质，第９天进普食；指导少食多餐，逐渐耐受正常饮食。4.镇痛：用镇痛泵者,注意尿潴留和恶心、呕吐。5.输液、使用抗生素。6.切口和腹腔引流管护理。7.活动和锻炼。2.手术后护理—常规护理1.卧位：麻醉作用消失后取半坐卧位。35患者齐玉芳

性别女职业务农住址淮阴区吴集镇包圩村8组婚姻已婚，配偶，子女体健籍贯江苏淮安民族汉族供史者患者本人及家属病人基本情况患者齐玉芳性别女病人基本情况366床齐玉芳，女，53岁，务农，因“体检发现肝血管瘤3年”收住入院，入院时神志清，精神一般，步入病房。测T36.5c

,P76次/分，R18次/分，BP135/85mmgh，spo299%,体重52kg，身高158cm.向其介绍床位医生护士，病区环境，作息时间及相关规章制度，使其尽快适应病区环境，并完善相关检查。病史汇报6床齐玉芳，女，53岁，务农，因“体检发现肝血管瘤3年”收37主诉

体检发现肝血管瘤3年现病史患者于3年前体检时发现肝血管瘤，患者无腹痛，无腹胀腹泻，无畏寒、发热。无恶心、呕吐，无返酸嗳气，无黄染，无胸闷心悸，无咳喘。曾于2013年在我院就诊，予以介入栓塞治疗2次，未予其他特殊检查及治疗。近3年来，患者定期查彩超及CT、MRI，血管瘤较前增大。为进一步诊治，来我院就诊，拟“肝占位”收住入院。病程中患者一般情况好，精神稳定，纳差，睡眠好，大、小便正常，近期无明显体重下降。

四史主诉体检发现肝血管瘤3年四史38既往史患者9年前于我院行胃部分切除手术，术后病理结果不详，术后恢复尚可，无高血压及糖尿病史，否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史，预防接种史不祥。否认外伤及输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史。个人史生于淮安，否认疫水疫区接触史，农民，否认吸烟史、饮酒史。否认工业废物放射性物质接触史。婚育史、生育史：已婚已育，子女及配偶体健，2-0-0-2。家族史否认肿瘤家族史，否认有相关家族性遗传病史。四史既往史患者9年前于我院行胃部分切除手术，术后病理结果不详，术39饮食以米面为主，喜荤类饮食，休息与睡眠睡眠可，每天约6-7h左右排泄大小便正常自理能力日常生活能够自理健康意识一般五方面饮食以米面为主，喜荤类饮食，五方面40精神状态神志清，精神一般心理状态焦虑对疾病的认识缺乏对疾病的相关知识性格与交往希望与更多人交往家庭状况

家庭和睦，家庭悉心照顾经济状况

经济条件一般，合作医疗治疗心理社会状态精神状态神志清，精神一般心理社会状态41一般情况：发育正常，营养尚可，体型适中。皮肤粘膜，淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染、紫绀及破损，无皮下结节，无紫癜、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头面部：头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无浮肿，眼球运动自如，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射正常。外耳道无异常分泌物。乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦区无压痛，无流涕出血。口唇无发绀，舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节及震颤，无血管杂音。胸部：双侧胸廓无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部：腹平坦，上腹部可见陈旧手术瘢痕，愈合可，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未及，莫菲氏征阴性。腹叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音约4次/分，未闻及血管杂音。体格检查一般情况：发育正常，营养尚可，体型适中。体格检查42专科检查腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，上腹正中见约20cm纵行手术疤痕。腹软，右上腹深压不适，无明显压痛，无反跳痛及肌卫，未及包块，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，上腹正中见约43实验室及器械检查

上腹增强CT（本院，2017-01-24）肝右叶血管瘤介入术后，血供较丰富，肝左内叶血管瘤，肝左外叶小囊肿，脾大，胃术后改变。胃镜（本院，2017-01-24）吻合口炎，残胃炎。实验室及器械检查

上腹增强CT（本院，2017-01-24）44术前护理诊断术前护理诊断45

I2:1.评估患者焦虑的程度及问题的来源2.入院时给予热情的接待，介绍床位医生、护士，病区环境，同病室室友，消除陌生感以尽快适应病区环境。3.向其介绍同类疾病现已处于恢复期的病人并请其现身说法，以增强患者自信心。4.了解病人的心理状态，及时予以心理辅导，鼓励病人说出内心感受，对其表示关心，安慰病人。5.向病人详细讲解疾病预后，减轻其焦虑的症状。02-0716：00O2：患者熟悉病区环境，了解疾病的基本治疗知识，焦虑减轻。02-0710：30P1焦虑与环境改变及对疾病的相关知识缺乏，担心病情有关I2:1.评估患者焦虑的程度及问题的来源46I2

1.向病人讲解手术相关知识，麻醉效果，手术的安全性及手术医师的手术经验。2.向病人讲解术前注意事项，保持情绪稳定，以最佳状态迎接手术；

a、向病人讲解术前备皮、口服25%硫酸镁100ml及温开水1000ml，观察患者排便情况。置胃管、留置导尿的目的。

b、术晨测生命体征。

c、指导患者摘除金属物品（如:手表、戒指等）检查手腕识别带佩戴及信息情况以便确认身份。

d、术前备皮，给予0.5%碘伏棉签消毒脐部，沐浴、更换病员服。

e、指导其肺功能锻炼，练习床上大小便；

f、指导患者术前晚进清淡易消化饮食，如米粥，馒头等，20：00后禁食，22：00后禁饮；

g、术前晚保证充足的睡眠,必要时使用镇静剂并观察效果。

3、指导病人精神放松如听广播、与家人谈心等，以免过度紧张引起血压增高。02-1020：00

O2：患者能了解手术相关知识并能积极配合术前准备。02-1010：30P2:知识缺乏手术相关知识掌握不全I21.向病人讲解手术相关知识，麻醉效果，手术的安全性及手47患者于02-11在全麻下“肝部分切除术”于16:00术毕安返病房，回房时神志清，测T36.2℃、P70次/分、R18次/分、BP133/78mmHgSPO2：99%，，现术毕安返回房，回房时神志清，精神一般，切口敷料外观清洁干燥，深静脉置管一根在位畅，胃肠减压管一根在位畅，引流出澄清色液体约20ml，右膈下双套管一根在位畅，引流出暗红色血性液体约20ml，腹腔引流管一根在位畅，引流出暗红色血性液体约10ml，保留导尿管一根在位畅，引流出淡黄色尿液约200ml，遵医嘱予一级护理、吸氧3L/min，床边心电监护监测生命体征q1/2h，记24h出量，协助患者取去枕平卧位头偏向一侧，暂禁食、禁饮。患者于02-11在全麻下“肝部分切除术”于16:00术毕安返48I3:1:了解病人疼痛的具体部位，性质，强度，持续的时间以及耐受的程度。给予脸谱疼痛评分为5分，中度疼痛，影响睡眠。2：保持环境的安静，协助患者取舒适的体位减轻腹部的张力。3：活动翻身时妥善固定引流管，防止牵拉，根据喜好采取转移注意力的方法，如：聊天，听音乐等。4：指导其深呼吸咳嗽时用手护住腹部的切口处，以减轻切口的疼痛。5：必要时遵医嘱使用止痛的药物，并注意观察用药反应。02-1120：00O3:患者疼痛有所缓解。02-1116：00P3疼痛与手术创伤及留置引流管有关I3:1:了解病人疼痛的具体部位，性质，强度，持续的时间以及49I4：1.妥善固定胃管，置管长度为55cm保持引流通畅，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，观察3M鼻贴固定情况，如有异常及时更换，鼻肠营养管在位畅。2.妥善固定右膈下双套管、腹引管保持其通畅，避免扭曲，折叠。每小时挤压一次，观察腹引管每日引流约30ml，为淡血性液体，每日更换引流袋。各引流袋应低于切口平面。3.妥善固定尿管，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。平卧时尿管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走时不可高于耻骨联合的最高点，以防引流液的逆流引起感染。02-1309：00O4:右膈下双套管、腹引管均在位通畅，遵医嘱停胃肠减压管。02-1116：00P4:有引流管引流效能降低的可能与放置引流管有关I4：1.妥善固定胃管，置管长度为55cm保持引流通畅，防止50I51.向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施2.充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施）3.合理有效固定引流管于腹部。.4.加强管道护理，提高置管患者舒适度5.指导患者及家属妥善固定引流管，不可固定于床单，以防翻身，活动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅，避免扭曲，受压，折叠，02-1709：00O5:遵医嘱拔除尿管02-1116：00P5有非计划性拔管的可能与患者及家属的重视度及舒适度有关I51.向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施051I61、严密观察患者的生命体征、尿量、神志等观察血压有无下降情况.

2、观察伤口有无渗出，渗出液的颜色、性质、量，如有渗出及时更换，保持敷料清洁干燥。

3、观察腹腔引流管、胃肠减压的引流液的颜色、性质、量。每小时引流出大于200ml并且是鲜红色血性液体要及时通知医生，遵医嘱给予止血药应用，必要时进手术室行进一步治疗。

02-1309:00O6：腹腔未见明显血性液体的增加。02-1116：00P6潜在并发症出血I61、严密观察患者的生命体征、尿量、神志等观察血压有无下降52I7:1.倾听病人主诉，评估病人可能引起的睡眠紊乱的原因；2.为病人创造安静舒适的休息环境，温湿度适宜，促进舒适，减少夜间不必要的治疗程序、护理操作，应集中进行，按时熄灯；3.给予患者心理护理，向病人介绍疾病的发生、发展、转归及愈后以及治疗护理等，减轻其焦虑心理，减少或消除引起心情烦乱的因素，保持情绪稳定；4：评估患者疼痛的程度，性质，给予疼痛脸谱评分5分。5.指导患者取舒适体位，妥善并保护好引流瓶，避免由于引流管移动牵拉所引起的疼痛，指导病人有效咳嗽深呼吸，协助按压伤口处，缓解疼痛；6.提供舒适的床单元，保持床单元清洁、平整无渣屑；7.尽量采用非药物措施减轻疼痛，分散病人注意力，和家人聊天等。必要时给予患者药物止痛，并观察其用药效果。8.及时评估睡眠形态紊乱程度，必要时遵医嘱使用镇静剂、镇痛药并观察效果。04-1510:00O7:患者均能安静入睡。02-1116:00P7睡眠形态的紊乱与疼痛有关I7:1.倾听病人主诉，评估病人可能引起的睡眠紊乱的原因；053I8：1.评估病人的营养状况,根据病情及医嘱指导病人合理饮食2.禁食期间遵医嘱予静脉营养：1）如术后无病情变化，胃管拔除后，可经口进食流质饮食，如：温水、米汤、鱼汤等，菜汤，每次50-60mlQ2h，如无不良反应可逐日增量，以后逐步过渡到普食，但应注意防止进食过快过量；2）遵医嘱同时予脂肪乳、氨基酸、能量静脉滴注，补充机体需要量。3.每周测量体重一次，并及时评估，及时关注实验室检查结果，如有异常遵医嘱给予相应的治疗和护理。02-1808：00O8患者术后体重有所减轻。02-1116:00P8:体重减轻与营养不足有关I8：1.评估病人的营养状况,根据病情及医嘱指导病人合理饮食54I9：1.向患者讲解可能发生压疮的原因及预防的方法，予压疮评估12分。悬挂防压疮标识，给予相应的护理措施，做到早发现早干预；2.保持床单元清洁干燥、平整、无碎屑；更换床单和衣服时，切忌拖、拉等动作；使用便器时防擦伤；3.严格执行交接班制度，观察皮肤情况，按摩受压部位皮肤促进局部血液循环并保持清洁干燥，及时擦干汗液；4.协助病人翻身Q2h，病人取半卧位时，注意防止身体下滑；5.改善机体营养状况：予静脉营养，以增强机体抵抗力和组织修复能力。6.给予患者翻身时避免牵拉引流管，保持引流管的通畅。02-1809：00O9:患者皮肤完好，无破损。02-1116:00P9有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关I9：1.向患者讲解可能发生压疮的原因及预防的方法，予压疮评55I10:1、评估病人可能引起感染的因素，发热的热型，体温升高的程度；2、调节室内温湿度并保持良好通风，每日2次，每次30分钟3、出汗时及时擦干汗液更换衣服及床单元4、保持切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换；5、胃管留置期间保持口腔清洁，每日2次口腔护理。6、留置导尿管期间保持会阴部清洁，每日2次会阴护理。7、保持引流管的通畅，每日更换引