原发性甲状旁腺机能亢进症

原发性甲状旁腺机能亢进症原发性甲状旁腺机能亢进症病因及机理病因尚不明了，可能的原因有以下几点：头颈放射治疗：10%-30%甲旁亢病人曾有放射治疗史，而且常有甲状腺结节疾病。其中良性甲状腺疾病占20%-50%，恶性病变为6%-11%。酗酒药物：噻嗪类利尿药，糖皮质激素，硫氧嘧啶、高血糖素等均可导致PTH增高。遗传：在一个家族中可有一个以上的成员存在甲旁亢，部分多发性内分泌腺瘤(multipleendocrineneoplasia,MEN)，MENI是指垂体，胰腺，甲状旁腺，肾上腺皮质的多发性内分泌腺瘤，有第二对染色体q13等位基因的缺失；MENII是指甲状旁腺增生同时伴有甲状腺髓样瘤或/和嗜铬细胞瘤，有10对染色体的基因缺陷。临床表现1.骨关节损害：全身性弥漫性骨病，大多为承受重力的骨骼，如下肢、腰椎、足底病最常见，活动后加剧。体检时可有长骨部位压痛，向发生自发性骨折，尤其在囊性病变部位多发生在长骨，偶发生在下颌骨。关节痛，系软骨下骨折或侵蚀性关节炎所致，极易误诊为类风关。泌尿系统：约2/3患者可有肾损害，常见的是复发性泌尿道结石，肾绞痛，血尿，特别是双侧性泌尿道结石患者中约有5%-10%病因为本病。肾小管浓缩功能下降产生多尿，多饮，加之血钙增高，严重时产生尿崩。肾小管结构破坏易反复尿路感染，最后导致肾单位减少，形成不可逆的肾功能衰竭。3.消化系统：高血钙使平滑肌兴奋性降低，胃肠张力减低。病人有消化不良，纳差，恶心，呕吐及便秘。PTH可使胃泌素分泌增加约10%，可伴有复发性消化性溃疡，药物治疗无效。摘除甲状旁腺腺瘤后可使痊愈。钙离子易沉着于硷性胰管及胰腺内，激活胰蛋白酶，使5%-10%病人有急、慢性胰腺炎发作。4・心血管系统：高血压使血管平滑肌收缩，血管钙化，形成高血压，发生率20%-25%，心、内膜及心、肌钙化使心、功能减退。神经精神病变：当血钙3-4时有精神衰弱症状。4时呈器质性精神病，出现谵妄，精神错乱。接近5时昏迷不醒。少数有头痛、脑卒中、椎体外系病变、麻痹，可能与颅内钙化有关。6.肌肉系统：肌无力，以近端肌群易受累，近端肌肉疼痛，萎缩，肌肉活检呈非特异性改变。肌电图可报告为肌源性或神经源性，可误诊为周围神经炎。实验室检查：先定性后定位，当有生化改变后再行影象学检查予以定位诊断。定性检查：(1)血清钙：高血钙是本症最主要的生化指标，最具诊断价值。若只测定一次，仅1/2病人呈现。有许多病人需要在同一实验室重复几次化验才能发现。血钙2.6mmol/l才能诊断高血钙。(2)血清磷：正常成人为0.97-1.45mmol/l，儿童为1.29-2.10mmol/l。甲旁亢时80%病人血磷降低，因PTH“溶骨排磷”作用所致。必须强调空腹测定血磷反可下降。（3） 24小时尿钙排量：我国成人24小时尿钙排量1.9-5.6mmol（75-225mg）甲旁亢时尿钙排量增加。250mg有诊断意义。（4） 24小时尿磷排量：正常24小时尿磷小于1克，甲旁亢时常增高。但受饮食因素的影响，其诊断意义不如尿钙排量那么重要。磷清除率（Cp）对甲旁亢有60-70%诊断意义。（5） 尿cAMP（环磷酸腺昔）测定：80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循环中有生物活性的PTH的浓度。（6） 肾小管再吸收磷试验（T.R.P）:正常时若每天摄入800-900mg磷的条件下，磷从肾小球滤过，肾小管能吸收80-90%即TRP80-90%。PTH抑制肾小管对磷的重吸收。甲旁亢时抑制到10-70%，低于78%即有诊断意义。（7） 尿羟脯氨酸（HOP）测定：PTH可以起溶骨，使骨有机基质溶解，因此尿中HOP增加。（8） PTH测定：原发性甲旁亢中，55-95%病人的血清中iPTH明显增高。如血钙增高时PTH增高对甲旁亢有特殊诊断意义，所以PTH和血钙必须同时测定。（9） 钙负荷试验：正常人静脉输钙后，血钙浓度增高，PTH减少。但甲旁亢患者血钙对PTH的负反馈障碍。所以钙负荷后PTH并不下降或轻度下降。正常人明显下降，甚至抑制到0。该试验仅使用于PTH增高，血钙增高不明显的可疑病人。（10） 皮质醇抑制试验：主要用于鉴别其他原因引起的高钙血症。甲旁亢患者口服大剂量糖皮质激素（强的松60mg/天）连续一周，血钙大多不下降。其他原因如维生素D中毒，骨髓瘤，转移性肿瘤，类癌，牛奶碱中毒血钙能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。（11） X线检查：对骨型及混合型患者必须作各部分的X线检查，即颅骨，下颌骨，胸骨，骨盆，胸、腰椎，四肢长骨，双手，双脚摄片，最早的线征象为骨膜下骨吸收，可发生在骨质疏松前。定位检查：由于原发性甲旁亢大多为甲状旁腺腺瘤，故影象学检查可提示病变部位利于手术探查。（1） B超：有效率为70-79%，可以发现0.5-1cm的肿瘤，假阳性仅4%。但不能发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。（2） 颈部及纵隔CT检查：对颈部病变意义不大，后纵隔无法用CT发现。上纵隔的阳性率67%，发现的最小病变为1.6cm，仅限于第一次颈部手术失败患者，利用CT对纵隔病变可能有效，总的阳性率为29%。（3） 放射性核素检查：近年来，锝-99（99mTc-MIBI）替代了原来锝-99m（99m-Tc）和陀（201TI）双重放射性核素减影扫描。报道与手术符合率达92%，可检出直径1cm以上的病变。（4） 选择性甲状腺静脉取血测iPTH:此项检查为创伤性，血iPTH的峰值是反映病变的甲状旁腺位置。由于是创伤性检查，初次手术病人无需作此检查。（5）选择性甲状腺动脉造影：由于该检查可致严重的并发症，该慎重对待。已不被多数医院所采用。综观术前定位的方法至今尚不理想，鉴于首次手术探查的成功率可高达95%，即使再次探查颈部的阳性率仍可达80%。所以定位确诊后可考虑手术探查。在再次手术前颈部超声及放射性核素检查MIB。纵隔CT或放射性核素检查尚有一定意义。治疗手术探查：内科治疗：当有严重心血管和代谢性疾病时只能药物治疗。1.限制含钙食物摄入；抑制PTH分泌：（1）63肾上腺素受体抑制剂心得安40mg/d（2）甲氰咪呱作用欠可靠。抑制PTH对骨的作用：（1）磷酸盐：有增加血磷，使钙盐沉积在骨内引起血钙降低；其次抑制1,25（OH）2D3的生成，导致肠钙吸收减少使血钙降低；（2）雌激素适用与绝经妇女患者，要权衡使用。预防常识：原发性甲状旁腺机能亢进症，在临床上极易被忽略，但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、顽固性消化性溃疡等情况时，均应想到此病，并做相应检查以确诊。不同病因治疗原则不同，原发性甲旁亢宜尽早手术切除腺瘤，不适宜手术者，则应根据并发症的不同，选择的药物亦有不同。继发性甲旁亢则以治疗原发病为主，三发性甲旁亢应作甲状旁腺次全切除，而对假性甲旁亢切除肿瘤方可达到治疗目的。甲状旁腺机能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤（单个腺瘤占绝大多数导致甲状旁腺素（PTH）分泌过多旁亢甲状旁腺机能亢进的症状表现：高血钙症群：厌食腹胀顽固性便秘顽固性消化性溃疡以及Zollinger-E1引起骨肾消化约75%）增生或腺癌（罕见）俗称甲神经系统等病变及钙磷代谢紊乱疾病（）消化道症状：恶心lison二氏综合症（）倦怠乏力肌无力易激动性格改变惊厥嗜睡昏迷（）精神异常：情绪不稳定盐沉着骨溶化及纤维囊性骨炎症状：（）骨痛及畸形；（）病理性骨折；（）骨囊性变内脏及器官钙化引起的症状：（）尿路结石角膜钙化；（）关节钙化甲旁亢危象：头痛肌无力疼痛口渴强直多尿脱水呕吐低血压嗜睡谵妄肾钙化血尿反复尿路感染；（）眼结合膜及眼睑钙昏迷心动过速心律失常无尿肾功能衰竭乏力或缺乏主动性或易怒也可出项记忆缺损和思维迟钝精神症状：常见抑郁甲状旁腺机能亢进的诊断依据：临床表现：高血钙症状群；骨疼痛血清碱性磷酸酶增高尿羟脯氨酸增高血氯高病理性骨折纤维囊性骨炎；肾结石肾钙化；反复发作的顽固性消化性溃疡或伴胰胃泌素瘤反复多次测血钙升高尿钙尿磷血磷降低尿CAMP增高甲状旁腺功能试验：()肾小管磷重吸收率下降至83%以下；()钙耐量试验()低钙饮食试验()糖皮质激素试验PTH不受抑制；尿钙不减少；血钙不下降牙槽骨吸收骨折畸形纤维囊性骨炎肾结石肾钙血清甲状旁腺素(h—PTH)升高X线检查骨质吸收脱钙骨质疏松化软组织钙化定位检查：高清析晰度的超声波CT扫描；同位素甲状旁腺扫描；颈静脉插管后从血管分支中分段取血测定PTH除外继发性甲旁亢异位甲状旁腺激素分泌瘤慢性肾功能衰竭骨软化症等甲状旁腺机能亢进的治疗：手术摘除甲状旁腺瘤或癌；并发症的治疗；对症治疗(高钙血症危象的处理)；甲状旁腺腺瘤切除后抑郁症的病人甲状旁腺机能亢进的用药：原发性甲状旁腺机能亢进症石血尿原则不同不同尿路感染在临床上极易被忽略但当出现不明原因的骨痛病理性骨折尿路结甲旁亢的治疗首先应祛除病因无手术特征或不宜手术者有手