重型创伤性颅脑损伤院前急救课件

创伤性颅脑损伤院前急救南通大学附属东台医院神经外科许慧中2018年05月23日创伤性颅脑损伤院前急救南通大学附属东台医院神经外科主要内容概述；评估；一般治疗；针对脑的治疗；转运。主要内容概述；概述颅脑损伤占外伤发生率的约3‰，仅次于四肢伤居第二位，但其死亡率和致残率高居外伤第一位；最常见的原因是车祸，占50%左右；好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。概述颅脑损伤占外伤发生率的约3‰，仅次于四肢伤居第二位，但其概述创伤性颅脑损伤（TBI）已成为当前儿童和成人最常见的死亡原因；继发性损伤是导致神经系统损伤的主要原因；作为医务人员我们无法改变天灾人祸，但积极正确的救治可改善患者的预后。概述创伤性颅脑损伤（TBI）已成为当前儿童和成人最常见的死亡概述重型颅脑损伤如果神经创伤早期得不到良好救治，其神经修复与再生非常困难，神经结构损坏等后遗症会非常严重。针对重型颅脑损伤，美国分别于1995

年、2000

年、2007年发布了三个版本的《重型颅脑损伤救治指南》。时隔9年，2016年9月在线发布第四版救治指南，其意义非常重大。概述重型颅脑损伤如果神经创伤早期得不到良好救治，其神经修复与概述早期对颅脑外伤患者进行干预，阻止和减缓继发性损伤的发生，打断外伤后的恶性循环，对改善患者预后十分重要；规范化院前急救可以降低患者死亡率和致残率。概述早期对颅脑外伤患者进行干预，阻止和减缓继发性损伤的发生，概述定义：院前急救也称初步急救或现场急救。指患者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救治，包括所有出事地点对患者的救护；目标：是迅速解救患者并转送至能救治的大医院。概述定义：院前急救也称初步急救或现场急救。指患者自发病或受伤院前急救要求：迅速解救、维持生命体征、避免继发性损伤、快速转运；黄金时间：伤后1小时。院前急救要求：迅速解救、维持生命体征、避免继发性损伤、快速转院外急救的基本程序判断伤情（意识、生命体征、瞳孔）保持呼吸道通畅纠正休克，防止低血压安置体位转运与途中的监护院外急救的基本程序判断伤情（意识、生命体征、瞳孔）急诊室救治要求

有一支经验丰富的医护团队；急救室具备气管插管或切开的能力，具备喉镜、简易呼吸机、呼吸气囊等设备；医护人员能迅速作出初步诊断并有针对性的检查，有结果及时和住院部医师对接；及时、有效的急诊室救治为病人的住院治疗赢得更多的抢救时间及机会。急诊室救治要求

有一支经验丰富的医护团队；急救室救治基本步骤

监测生命体征，不稳定者现场抢救或请相关专科联合抢救；稳定者进行下列步骤；询问病史（原则、对象、内容）；病人的临床表现及全面的体格检查（尤其注意患者有无定位体征）；尽可能开具一次性明确诊断的辅助检查。急救室救治基本步骤

监测生命体征，不稳定者现场抢救或请相关专颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类头皮血肿：不需要包扎，但需要进一步检查；头皮裂伤：包扎止血后送医院缝合；头皮撕脱：加压包扎后送医院清创，中途抗休克；颅盖骨折：无需特殊急救，但需要CT检查排除颅脑血肿。头皮血肿：不需要包扎，但需要进一步检查；颅底骨折并发脑脊液漏：避免堵塞或冲洗出血或脑脊液漏部位，使其位于低位引流即可；开放性颅骨骨折：禁忌让暴露组织回位，予无菌敷料覆盖，控制大的出血点，抗休克。颅底骨折并发脑脊液漏：避免堵塞或冲洗出血或脑脊液漏部位，使其评估（Assessment）氧饱和度和血压；瞳孔；Glasgow昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）。评估（Assessment）氧饱和度和血压；氧饱和度和血压低氧血症和低血压是患者预后不良的重要指标；血压和氧饱和度应尽量做到持续监测。氧饱和度和血压低氧血症和低血压是患者预后不良的重要指标；氧饱和度和血压低氧血症：动脉氧饱和度低于90%；低血压：收缩压低于：成人，90mmHg，儿童，70mmHg＋[2×年龄（岁）]。氧饱和度和血压低氧血症：动脉氧饱和度低于90%；Glasgow昏迷评分是预后的可靠指标，尤其在重复评分后GCS分值随时间提高或下降，对预后的判断具有极其重要的意义；评分应在使用镇静药物或肌松药物前，在患者呼吸循环稳定，气道通畅后进行；GCS在3－5分，70％患者预后差。Glasgow昏迷评分是预后的可靠指标，尤其在重复评分后GGlasgow昏迷评分睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发生2刺痛肢屈3不能发生1刺痛肢伸2不能活动1Glasgow昏迷评分睁眼反应计分言语反应计分运动Glasgow昏迷评分

根据睁眼、语言、运动三个方面的反应来评分。最高15分，最低3分。轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上；特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。Glasgow昏迷评分根据睁眼、语言、运动三个方瞳孔瞳孔扩大，在除外动眼神经损伤时常提示可能有脑疝的发生，需要紧急处理降低颅内压。双瞳扩大患者中70%预后不良。瞳孔瞳孔扩大，在除外动眼神经损伤时常提示可能有脑疝的发生，需瞳孔正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2.5～5mm，圆形，两侧等大、等圆；异常瞳孔判断标准：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大；观察时需双侧反复对比；双瞳孔不对称是指其直径相差大于1mm，瞳孔固定是指其对光照的反应小于1mm。瞳孔正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2.5～5mm，圆形，一般治疗（Treatment)气道，通气和给氧；体液复苏；一般治疗（Treatment)气道，通气和给氧；气道，通气和给氧指南低氧（呼吸不规则，紫绀，或者SaO2<90%）尽量避免，必须尽快纠正。SaO2必须持续监测。低氧必须通过通畅气道、给氧来纠正。气道，通气和给氧指南气道，通气和给氧选项⒈重型颅脑损伤（GCS<9）患者，必须确保气道通畅；气管插管是保持气道通畅最有效的方法。⒉避免常规预防性过度通气。只在脑疝形成时使用。⒊正常通气：成人10次/分，儿童20次/分，婴幼儿30次/分。气道，通气和给氧选项体液复苏指南

体液复苏目标是：避免低血压或缩短低血压的时间。体液复苏指南体液复苏选项⒈液体治疗是维持心功能，避免低血压，确保有足够的脑灌注压，减少继发性脑损害。⒉补液种类：等张晶体溶液。⒊高张液体复苏有一定效果，如高张盐水，但对于甘露醇的疗效尚缺乏研究。体液复苏选项针对脑的治疗针对脑疝的治疗；针对患者最佳转运的治疗；针对引起精神异常原因的治疗。针对脑的治疗针对脑疝的治疗；针对脑疝的治疗如条件许可，可行机械过度换气降颅压；院前使用甘露醇目前尚不推荐，脑疝患者当血压稳定时可适当使用。针对脑疝的治疗如条件许可，可行机械过度换气降颅压；针对患者最佳转运的治疗为达到最佳转运，可以使用镇静剂，止痛剂，神经肌肉阻滞剂等，但需尽量减少对呼吸的抑制；时机和制剂的选择据情况定。针对患者最佳转运的治疗为达到最佳转运，可以使用镇静剂，止痛剂针对引起精神异常原因的治疗排除低血糖因素；快速测量血糖，并针对病因治疗。针对引起精神异常原因的治疗排除低血糖因素；转运指南⒈对于特定的地区，TBI患者的转运，应有操作规程。⒉GSC<9分的患者，直接运送到满