诊断学-症状学

诊

断

学

绪

论诊断学概述

诊断学(diagnostics)是应用问诊、体格检查、实验室及辅助检查等方法，进行调查研究，达到正确认识健康与疾病的一门课程。诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁。是临床医学生过渡到临床工作的基本基础和技能。诊断学的内容

问诊（即病史采集-historytaking）症状和体征（symptom\sign）体格检查(physicalexamination)实验室检查(laboratoryexamination)辅助检查(assistantexamination)学习诊断学的要求掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技巧。掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常心电图的图象分析。熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提出初步诊断和治疗方案。掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。诊断学-常见症状及其问诊要点

症状和体征的概念

当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，病人主观上感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（Symptom），如疼痛、乏力、食欲减退等。经体格检查客观发现到的异常表现称为体征（sign），如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。本章仅叙述一些常见症状及其问诊要点，目的是启发学员了解症状分析对诊断的重要意义。

发热

及正常体温发热（fever）的概念：正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热。正常体温：正常人体温为36-37℃左右。影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。发热的发生机理外源性致热源（exogenouspyrogen）：

各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发热。内源性致热源（endogenouspyrogen）：

又称白细胞致热源（leukocyticpyrogen）：如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。非致热源性发热：如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。发热的常见病困-临床上分为两大类感染性发热(infectivefever):各种病原菌引起发热1、皮肤粘膜；2、颅内；3、呼吸道；4、胆道；5、消化道；6、内脏；7、附件；8、泌尿道；9、全身性；10、传染病等。非感染性发热(noninfectivefever):1、肿瘤(tumor)2、风湿病(rheumatism)3、坏死物质(necro-substance)：手术、外伤、出血、烧伤4、其他(other)：物理化学、甲亢、皮炎等。不明原因的发热：往往诊断困难发热的临床表现发热的分度1、低热T37.3-38℃

2、中等度热T38.1-39℃

3、高热T39.1-41℃

4、超高热T>41℃发热的临床过程及特点（三各阶段）1、体温上升期：分为骤升期和缓升期2、高热期3、体温下降期：分为骤降（crisis）和渐降（Lysis）热型影响因素：抗生素、降温药、糖皮质激素、物理降温等。热型和临床意义稽留热：39-40

℃以上，持续数天或数周，24小时体温波动不超过1℃。如大叶性肺炎、伤寒等。弛张热(又称败血症热型)：39以上，24小时波动范围超过2℃，但在37以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。间歇热：达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热：体温呈波状回归热：骤升至39℃以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。发热的伴随症状伴有头痛、呕吐或昏迷

可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。

发热伴有寒战

见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。伴有关节痛

常见于风湿热、结核病、结缔组织病。

伴有淋巴结

肝脾肿大

可见于肝胆疾病、血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑热病等。

伴有咳嗽、咳痰、胸痛

常见于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺结核等。

伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻

常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。

伴有出血现象

可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。

伴随结合膜充血

常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。

伴有口唇疱疹

常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。

伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。伴昏迷见于乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等

发热患者的诊断要点详细的病史询问系统的体格检查实验室检查和辅助检查鉴别诊断初步诊断必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊疼痛疼痛是一种痛苦的异常感觉，是许多疾病的先兆信号，又是一种警戒信号。发病机制：引起疼痛的刺激物质称致痛物质，在组织损伤时释出。躯体：痛觉感受器---脊髓后根神经节细胞---脊髓丘脑束---内囊---大脑皮质中央后回的第一感觉区。引起定位疼痛，同时也有情绪反应。头面部：三叉神经---丘脑束---脑桥---脊髓丘脑束汇合传入大脑皮质。内脏：交感神经传入，经后根进入脊髓。类型：1、皮肤痛2、内脏痛3、牵涉痛：起源于内脏疾病的痛觉冲动，定位于体表，且常位于病变脏器的远距离处，这种新秩序称放射痛或牵涉痛。4、深部痛头痛

头痛是常见症状，多由于颅内病变引起，也可由颅外组织及全身器质或功能性疾病所引起。（一）常见病因1．血管性头痛

其特点为跳痛。常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化碳中毒）及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。2．颅内高压性头痛

为弥漫性钝痛，咳嗽用力时加重，常伴呕吐，见于颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。3．颅内感染性头痛

脑炎、脑膜炎。4．头部局部病变

由于病灶、炎症、细菌和毒素刺激局部末梢神经，引起头痛。如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼、颅骨骨膜炎及骨肿瘤、颈椎病等。5．其它颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒病及神经官能症也可引起头痛。头痛的临床表现发病情况：头痛部位：头痛的程度与性质：头痛发生与持续的时间：影响头痛的因素：伴随症状：

头痛问诊要点

问诊要点

发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。例如脑膜炎、脑为所致多急剧发生，伴有高热、呕吐等；鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部；屈光不正所致的头痛，多在阅读后发生；青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减弱；高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。胸痛

胸痛的常见病因胸壁疾病：1、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；3、肿瘤：急性白血病、多发性骨髓瘤等。心血管疾病：1、心脏：2、血管：主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂；3、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌等。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。

胸痛的发病机制各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并通过痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉神经纤维肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配气管与支气管的迷走神经纤维隔神经的感觉纤维内脏疾病的放射或牵涉痛：如心绞痛

胸痛的临床表现

发病年龄：青壮年和中老年人胸痛的常见病胸痛部位：1、胸壁疾病：2、食管和纵隔病变；3、心脏病变；4、胸膜和肺部病变。胸痛性质：1、刀割样或灼痛-带状疱疹；2、烧灼痛-食管炎；3、绞窄性痛伴重压窒息感-心绞痛；4、剧烈胸痛伴恐惧、频死感-心肌梗塞；5、尖锐刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；5、胸部闷痛-肺癌；7、剧烈刺痛或绞痛伴呼吸困难或紫绀-肺栓塞。持续时间：阵发性痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；持续性痛-炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。影响疼痛因素：诱因、加重或缓解因素。如劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则因深呼吸或咳嗽而加剧。

伴随症状及诊断要点伴随症状胸痛伴吞咽困难-食管炎、食管癌；伴有咳嗽、咳痰、发热-气管、支气管和肺部疾病；胸痛伴呼吸困难-大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗塞等；胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克-心梗、主动脉窦瘤破裂、大块肺梗塞等；问诊要点年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、持续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。腹痛腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。此外，腹外脏器的病变也可引腹痛。常见病因1．腹壁疾病如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。2．腹腔内血管梗阻如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。3．腹膜病变如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。腹痛常见病因4．腹腔内脏疾病（1）炎症或溃疡如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。（2）内脏穿孔或破裂如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。（3）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。赃器扭转见于卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜之急性扭转。（4）肿瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌等。（5）寄生虫病如肠寄生虫、肠钩虫病等。5．腹腔外脏器及全身性疾病（1）胸部疾病如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。（2）中毒及代谢障碍如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。（3）变态反应性疾病如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。腹痛问诊要点

腹痛发生的缓急突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等。缓慢起病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。腹痛的性质与程度突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔；阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续性钝痛多见于实质性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症；慢性隐痛或烧灼痛多见于消化性质溃疡病。腹痛问诊要点腹痛的部位腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛多为肝、胆、十二指肠疾病；剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考虑为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患，但应注意腹外脏器的放散痛，如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。诱发、加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加剧，而左侧卧位时减轻。十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不洁有关。腹痛问诊要点5．腹痛的伴随症状（1）急性腹痛伴有黄疸可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌等（2）腹痛伴发热如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。（3）腹痛伴呕吐常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。（4）腹痛伴有腹泻常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。（5）腹痛伴血便如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等（6）腹痛伴血尿如泌尿道结石等。（7）腹痛伴腹部包块炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等（8）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂、宫外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。关节痛

正常关节由两个光滑的软骨面所构成。周围有结缔组织及滑膜组成的关节囊包绕，外层有韧带加固。当关节因病变或外伤损伤关节及周围的软组织时，可发生软骨面剥脱变性，血管翳形成，韧带撕裂、关节囊及滑膜充血水肿、关节内积液或积脓等，均能引起关节的受力点改变，失去平衡，导致关节的创伤和周围组织的劳损变性时，亦可引起疼痛。

关节痛常见病因

感染如化脓性、结核性关节炎。外伤关节内的损伤（如半月板破裂、韧带撕脱或断裂、骨折等）及关节周围的软组织挫伤等。结缔组织性疾病见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热所致的关节炎等。先天性畸形及机械性劳损如先天性骨或软骨发育不全、平足、膝内翻及外翻等。其它原因如痛风、无菌性关节坏死、骨性关节炎（增生或肥大性关节炎）、血液病及过敏性疾病以及地方病等。关节痛问诊要点

起病诱因，有无外伤，急、慢性感染及家族史；部位是大关节还是小关节、多发还是单发，有无游走性、对称性、局部有无红肿及发热；病程长短，关节痛是持续性还是间断性，与季节、气候的关系，有无活动障碍或变形及伴随症状。如风湿性关节痛多呈游走性，急性期伴有局部红、肿、热、痛、皮下结节或红斑，反复发作与气候有一定关系，多不发生畸形；类风湿性关节炎病变以小关节为主，常引起关节变形及强直；感染性关节炎多为单发。如伴有低热、盗汗、乏力、食欲不振等见于结核性关节炎，若起病急剧，伴寒战、高热等见于化脓性关节炎。

水肿概述水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。水肿分为：1、局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。2、全身性水肿：即液体在组织间隙呈弥漫性分布。注意点：1、水肿这一术语不包括脑水肿、肺水肿等。2、发生于体腔内称积液，包括胸腔积液、腹腔积液、心包积液等。图1：系统性红斑狼疮：心衰、低蛋白血症、全身水肿、腹水、下肢水肿图2：系统性红斑狼疮：大量腹水图3：系统性红斑狼疮：下肢凹陷性水肿

水肿的发病机制保持正常组织间液平衡的主要因素：1、毛细血管内静水压；2、血浆胶体渗透压；3、组织间隙机械压力（组织压）；4、组织液的胶体渗透压；水肿的发病机制：1、钠与水潴留如继发性醛固酮增多症；2、毛细血管滤过压升高如右心衰竭；3、毛细血管通透性增高如急性肾炎；4、血浆胶体渗透压降低如血清白蛋白减少；5、淋巴回流受阻如丝虫病；

水肿的病因和临床表现

全身性水肿（anasarca）1、心源性水肿（cardiacedema）：主要是右心衰竭的表现。发生机理：有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特点：水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。2、肾源性水肿（renaledema）

见于各型肾炎和肾病，如肾小球肾炎、肾病综合征等。发生机制：主要是钠水潴留。水肿特点：首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。3、肝源性水肿（hepaticedema）发生机理：

肝硬化时，由于门脉高压、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、继发性醛固酮增多等因素出现水肿、腹水。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。肝硬化临床上：肝功能减退和门脉高压。4、营养不良性水肿(nutritionaledema)

5、其他水肿(otheredema)：粘液性水肿，如甲亢；特发性水肿，如体位性水肿；药物性水肿，如糖皮质激素。局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症等

水肿伴随症状水肿伴肝肿大—肝源性、心源性水肿伴蛋白尿、低蛋白血症—肾源性水肿伴紫绀、呼吸困难—心脏病、上腔静脉阻塞综合征水肿与经期—特发性水肿水肿伴关节肌肉肿痛—风湿病水肿伴消瘦、体重减轻者－－营养不良心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断伴有其它肾脏病病症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等

伴有心功不全病症：如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等

伴随症状

软而移动性大

比较坚实，移位性小

水肿性质

发展迅速

发展缓慢

发展快慢

从眼睑、颜面开始而延及全身

从足部开始、向上延及全身

开始部位

肾原性水肿

心原性水肿

鉴别点

水肿的问诊要点

水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、是否对称、凹陷等心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量的关系等水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿多由腹水开始。皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血（mucocutaneoushemorrhage）是机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。病因和发病机制：

1、血管壁功能异常：毛细血管脆性或通透性增加

见于过敏性紫绀、维生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。

微血管功能障碍

常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。

2、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。

3、凝血功能异常：血友病、DIC出血性疾病的临床表现血液淤积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小分为:瘀点（亦称出血点，直径不超过2mm）、紫癜（直径3－5mm）和瘀斑（直径大于5mm）。问诊要点1、详细询问现病史、家族遗传史、既往史、营养史、有无化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。

2、出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤或缓慢及有何伴随症状。

伴随症状

1、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。

2、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。3、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。

出血性疾病的诊断要点确定是否属出血性疾病：出血是许多疾病引起的症状或体征，只有通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确定的诊断。出血的病因：自然出血或因外伤、手术、药物等因素出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；其他疾病出血时间无明显特异性。出血的伴随症状：出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。常见出血性疾病的实验室检查；过敏性紫癜—Hb、WBC、Plt为正常；白血病—Hb、Plt减少，WBC增高，末梢血出现幼稚细胞；血小板减少性紫癜—Plt减少，Hb、WBC一般正常；再生障碍性贫血—Hb、WBC、Plt均减少；血友病—凝血因子缺乏；其他：略咯血的临床表现应注意咯血的诱因、量、颜色及伴随症状。年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病。大量吸烟者注意支气管肺癌。咯血量；每日咯血少于100ML为少量：每日咯血量100--500ML为中等量；每日咯血量500ML以上为大咯血。大量咯血主要见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。颜色和性状：1、鲜红色—肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病2、铁锈色血痰—大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血3、砖红色胶冻样血痰—肺炎杆菌肺炎4、暗红色—二尖瓣狭窄肺淤血5、粉红色泡沫样血痰—左心衰肺淤血咯血的鉴别诊断

咯血须与口腔、鼻咽部出血相鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查即可确诊。大量咯血还须与呕血（上消化道出血）相鉴别（见咯血）。

咯血与呕血的鉴别

咯血呕血 病因肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残喳、胃液反应硷性酸性 黑便除非咽下，否则无有，可为柏油样，可持续数天出血后痰性质常有血痰数日无痰 咯血的伴随症状伴随症状：1、咯血伴发热可见于肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。2、咯血伴胸痛可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。3、咯脓血痰可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，

此型称为干性支气管扩张。4、咯血伴呛咳可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。5、咯血伴有皮肤粘膜出血须注意流行性出血热、血液病。6、咯血伴黄疸须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。诊断要点是咯血还是呕血注意咯血量和性质常见咯血性疾病咯血伴随症状相关检查初步诊断治疗措施

发绀紫绀（cyanosis）是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的表现。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。发病机制病因和临床表现一、血液中还原血红蛋白增多1．中心性紫绀2．周围性紫绀3．混合性紫绀二、异常血红蛋白血症1．药物或化学药品中毒所致高铁血红蛋白症2．硫化血红蛋白血症3．先天性高铁血红蛋白血症二、问诊要点及伴随症状紫绀的发病机制正常血氧饱和度（SaO2）：动脉血氧未饱和度为5%，静脉血氧未饱和度为30%，毛细血管动脉血氧未饱和度为前二者的平均数。1gHb与1.34ml氧结合，当毛细血管血液还原血红蛋白超过50g/L(5g/dl)时，皮肤粘膜即可出现紫绀。氧饱和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2╳100%紫绀与SaO2的关系：真红SaO2〉85%人仍可出现紫绀-血液粘稠，血流减慢，组织缺痒所致。重度贫血患者SaO2明显降低时常无紫绀-红细胞内2,3-DPG浓度增高，HbO2释放氧量增加。严重休克等引起末梢循环障碍时，即使动脉血氧分压正常，也可出现紫绀，称作外周性紫绀。动脉血氧饱和度降低引起的紫绀，称为中央性紫绀。紫绀受皮肤色素和心功的影响。

病因和临床表现血液中还原血红蛋白增多1．中心性紫绀：主要是心肺疾病导致SaO2减低引起。发绀特点是全身性，除四肢与面颊外，也见于舌、口腔等粘膜及躯干皮肤，但皮肤温暖，即使加温保暖紫绀不消失。（1）肺性发绀：各种严重呼吸道疾病-呼吸功能衰竭-通气或换气功能障碍-体循环还原血红蛋白增多而出现紫绀。（2）心性发绀：先心病（Fallot,Eisenmenger）:部分静脉血未通过肺进行氧合作用，还原血红蛋白增多而出现紫绀。2．周围性紫绀：周围循环血流障碍所致。紫绀特点：肢体末端与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位皮温低，若按摩、加温、保暖，紫绀即可消失。（1）淤血性周围性发绀：如右心衰、心包积液、局部静脉曲张、血栓、炎症等-体循环淤血、缺氧所致。（2）缺血性周围性发绀：重症休克等周围组织缺血缺氧引起。另外，雷诺病、真红等也可引起紫绀。3．混合性紫绀：见于左、右心衰或全心衰

病因和临床表现异常血红蛋白血症1．药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症:当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时，即可出现紫绀。常由泊氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类、苯胺等中毒引起。特点是急骤出现、暂时性、病情严重。亚甲蓝、硫代硫酸钠治疗有效。2.先天性高铁血红蛋白血症：自幼有紫绀，但无心、肺疾病存在。3.硫化血红蛋白血症：主要是服用了硫化物，在肠内形成大量硫化氢而产生硫化血红蛋白所致、临床上比较少见。当硫化血红蛋白血含量达5g/L时，即可出现紫绀。特点是持续时间长。

紫绀的伴随症状和诊断要点问诊时要注意紫绀出现的年龄，有无服用特殊药物及食物，心肺疾病史及伴随症状。如伴有高度呼吸困难的紫绀常见于重症心、肺疾病；紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症；紫绀并杵状指（趾），说明紫绀严重、病程较长、主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血经蛋白症；急性紫绀伴衰竭状态或意识障碍，常见于某些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；肢端紫绀常由于局部循环障碍所致、如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。

心悸

心血管系统概述：成人心脏约重300克，如本人拳头大小常见症状：胸痛、呼吸困难、心悸、咯血、水肿、晕厥和紫绀。常见体征：脉搏不齐、颈静脉充盈、心尖搏动、心音改变、杂音等心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动不适感觉或心慌感，当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感博动有力。心悸时心率可快、可慢或不齐。引起心悸的原因可为生理性或病理性。一般健康人仅在剧烈运动、精神过度紧张或者饮酒、浓茶、咖啡时才会有心悸的感觉。

心悸的常见病因

心悸是一种常见的临床症状，引起心悸的原因主要是：生理性

见于正常人在剧烈体力活动或精神激动之后、饮酒、饮茶、咖啡、肾上腺素等因素引起心搏增强而感心悸。心血管疾病：见于心室肥大（如风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病等）1、过早搏动：是临床上引起心悸的最常见原因。发生早博时可感心前区突然跳动或心跳停顿感，听诊发现心律不齐，ECG可判断早博的来源。2、阵发行心动过速：是一种阵发性规则而快速的异位心律，突然发生和突然消失。心率为160-220次/min。长时间发作可出现血压下降、头晕、发力、心悸、心绞痛等症状。ECG鉴别室上性和室性心动过速。3、心房纤颤：多发生于器质性心脏病。听诊为心律绝对不规则，ECG：P波消失，心房颤动波（f）不规则，频率350-600次/min，R-R间期不等。4、高度房室传导阻滞：由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈增加，心博增强且有力而感到心悸。ECG可明确诊断。心悸的常见病因心血管以外疾病：1、甲状腺能亢进：由于基础代谢率增高，交感神经兴奋，使心率增快，心脏搏动增强，可发生心悸、早博或心房颤动。2、贫血：急性失血性贫血最为明显。3、低血糖症：病人有心悸感、饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、心动过速、低血压等。4、高热：基础代谢率增高，使心率增快，心搏增强，可发生心悸，一般体温每升高1℃，心率增加10-15次/min。心神经官能症

是由于植物神经功能失调，致心脏血管功能紊乱引起的一种临床综合征、患者除感觉心悸外尚有左胸部刺痛或隐痛、呼吸不畅，且常伴有其它神经官能的症状。绝经期综合征：内分泌和植物神经功能紊乱引起。

心悸的发生机制心悸的发生机制尚未完全清楚，心脏活动过度是心悸发生的基础。心动过速时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸。心律失常，如早搏时，在一个较长的代偿期之后往往出现强而有力的心室收缩，并出现心悸。心悸与心律失常的出现与持续时间有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而慢性心律失常，如心房颤动则无明显的心悸感。心悸常与精神紧张、焦虑、恐惧、激动、注意力高度集中等有关。

心悸的伴随症状心悸伴心前区痛：心绞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症。心悸伴发热：见于急性传染病、风湿病、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。心悸伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。心悸伴贫血：多见于急性失血、休克，慢性失血则心悸不明显。心悸伴呼吸困难：见于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重症贫血等。心悸伴消瘦及出汗：见于甲亢

心悸的问诊要点

问诊时要注意心悸发生的时间、与劳动的关系及伴随症状。心悸伴胸痛

见于冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症等。心悸伴发热

见于风湿热、甲状腺机能亢进、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎及其它发热疾病等。心悸伴昏厥、抽搐

见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、心室颤动引起的心原性脑缺氧综合症。心悸伴呼吸困难

见于急性心肌梗死、心功能不全、重症贫血等。恶心与呕吐恶心(nausea)与呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心常为呕吐的前驱症状，但也可单独出现。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔。它是由一系列复杂而连续的反射动作组成。呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保护作用。但持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。恶心与呕吐常见病因（一）中枢性呕吐中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：1．颅内压增高呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。2．药物或毒素直接刺激呕吐中枢如吗啡、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。（二）精神性呕吐多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。条件反射性呕吐（如嗅到某种气体或看到某种食物而引起），也与精神因素有关。恶心与呕吐常见病因（三）周围性呕吐，主要有以下几类：1．胃源性呕吐当胃粘膜受到化学或机械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃过度充盈（幽门梗阻）时即可发生呕吐。此种呕吐，常先有恶心、流涎等前驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解，胃炎、胃癌病人呕吐多发生在食后不久，呕吐量不多；幽门梗阻病人呕吐常发生在进食6～8小时以上，可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。2．腹部疾病引起的反射性呕吐各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。3．周围感觉器官疾病引起反射性呕吐如咽部或迷路遭受刺激时（急性迷路炎、美尼尔症），常易发生呕吐，后者多伴有眩晕、耳聋、耳鸣等。此外，心肌梗死也可引起呕吐。恶心呕吐的问诊要点（一）询问呕吐时间与饮食关系吐前有无恶心，吐后是否舒适，以判断呕吐类型。（二）呕吐物的性状在鉴别诊断上有重要意义慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液；幽门梗阻病人呕吐物有腐败或发酵的臭味，小肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物。如呕吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指肠的出血，如呕出大量鲜血，则表示食管、胃或十二指肠悬韧带以上部位有急性大出血。（三）注意呕吐的伴随症状有无头痛、发热、腹痛、腹胀、腹泻等症状。1．呕吐呈喷射状且伴剧烈头痛者，多为颅内压增高的象征。2．伴有发热，多见于某些急性传染病（流行性感冒、病毒性肝炎、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、疟疾等）的早期。3．伴有腹痛、肠绞痛，可见于细菌性食物中毒、急性胃肠炎、急性细菌性痢疾、肠梗阻等。女性病人注意询问月经史，妊娠早期可有呕吐。呕血呕血(hematemesis)是指消化道出血经口腔呕出。呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白与胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色呕血的三大原因（1）消化性溃疡；（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血;（3）急性胃粘膜出血。呕血的病因

1．食道疾病如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。2．胃及十二肠疾病消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。3．肝、胆、胰腺疾病肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。4．血液系疾病如再生障碍性贫血、急性白血症等。5．其它如重症肺性脑病、脑溢血、重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。呕血量与便血量的估计询问呕出或便出的血量（必须排除其中的非血液成份）仅能做参考，如消化道出血速度慢，大量血液可潴留于肠腔内而不被呕出或便出，故病人的确切失血量需结合全身症状、血压、脉搏、血红蛋白等综合判断。少量出血脉搏、血压、血红蛋白等均无变化，可有轻度头昏、乏力。出血量约占总血容量的10％以下，即＜500ml。中等量出血脉搏增快，每分钟100次左右，血压偏低、血红蛋白在7--10g之间，有烦躁，心悸、口渴、尿少。出血量占总血容量的20％，即1000ml左右。大量出血除上述症状外可出现休克症状，如面色苍白、烦燥不安、出冷汗、四肢厥冷血压下降，收缩压＜10.64kap(80mmHg)。脉搏细弱；每分钟120次以上；血红蛋白＜7g。出血量约占30％以上，即＜1500ml。呕血的问诊要点首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。1．呕血与咯血的鉴别2．呕血的伴随症状（1）呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。（2）呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。（3）呕血发生在40岁以上的病人，尤其是男性，既往无胃病史，近来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。（4）呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。（5）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。（6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。

（7）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发生呕血，须考虑应激性胃溃疡。便血

便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛门排除。便血可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血，须经隐血试验确定者，称为隐血。1．上消化道疾病上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。2．下消化疾病（1）小肠疾病局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。（2）结肠疾病慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。（3）直肠疾病直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。（4）肛门疾病痔、肛裂、肛瘘等。3．其它疾病（1）急性传染病与寄生虫病如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。（2）血液病同呕血（3）维生素缺乏症维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。问诊要点

1．发病年龄、季节、便血诱因（酗酒、阿斯匹林等）：伤寒与副伤寒出血常在夏秋；消化性溃疡病出血多在秋末春初；儿童少年便血应注意肠套迭、直肠息肉、憩室炎与溃疡、钩虫病等；青壮年便血应考虑消化必溃疡病、局限性肠炎、肠结核、伤寒与副伤寒、慢性非特异性结肠炎等；中老年便血多为结肠直肠癌、肝硬化、胃癌、缺血性结肠炎等，但直肠癌也不少于青壮年。2．便血的颜色取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。（1）柏油样便当上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被呕出或未完全呕出，则血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血。小肠出血时，如血液在肠道停留时间较长，亦可呈柏油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。问诊要点（2）暗红色或鲜红色血便多为消化道出血并且血液在肠道停留时间短或病变距肛门近。如肠伤寒出血，血色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。3．便血的伴随症状（1）便血伴发热见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。（2）便血伴里急后重可见于痢疾、直肠癌等。（3）便血伴腹部肿块应考虑结肠癌、肠套叠等。腹泻腹泻是指排便频率增加，大便稀薄或呈脓血状，系由于肠粘膜吸收障碍与炎性分泌物增加，肠蠕动过速所致。一、常见病因（一）感染细菌、病毒、原虫、寄生虫等。（二）中毒砷、磷及重金属中毒、尿毒症、食物中毒等。（三）肿瘤结肠癌、息肉等。（四）消化、吸收障碍慢性萎缩性胃炎、胃大部分除术后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、肠粘膜及乳糜管或肠系膜淋巴结病变、放射性肠炎使肠道吸收发生障碍等。（五）内分泌疾病甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能减退、糠尿病性肠炎等。（六）其它结肠功能紊乱、药物过敏如利血平、胍乙啶等副作用。变态反应性肠病等。腹泻问诊要点

（一）年龄肠系膜淋巴结核多见于儿童；肠结核多见于中年人；结肠癌多见于中年以上的人。（二）流行区询问病人病前是否到疾病流行区，如血吸虫病多见于长江流域一带的人。（三）摄取毒物或食物过敏史询问病人是否吃过隔夜的或不洁食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）；病前是否吃过鱼、虾等食物（食物过敏史）。腹泻问诊要点（四）起病缓急及病程长短急性腹泻起病急、病程短（2月内），每天排便可达10次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成分，排便时常伴腹鸣，肠绞痛或里急后重。由于肠液为弱碱性，大量腹泻时可引起脱水，电解质紊乱与代谢性碱中毒。急性腹泻常见于食物中毒、肠道细菌感染（急性细菌性痢疾）、过敏性疾病及婴幼儿消化不良或中毒。慢性腹泻起病缓慢，或起病急而转为慢性，病程2月以上，每天排便数次，伴有或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替出现，长期腹泻可导致营养障碍、维生素缺乏甚至营养不良性水肿。慢性腹泻常见于慢性痢疾，血吸虫病、肠易激综合征、肠结核、结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎、克隆病等。腹泻问诊要点（五）大便性质，次数及伴随症状1．大便呈水样，次数多。脐周痛，腹泻，排便后腹痛不能缓解，常见于小肠炎性病变；脐下腹痛排便后缓解，一般为结肠病变。2．起病急，大便次数多（一日数十次），大便呈浓血样，不混有粪块，伴有发热、左下腹痛及里急后重（直肠肛门部分疼痛或感觉有便意但排便次数多或排不出粪便），见于急性细菌性痢疾。3．粪便呈暗红色、酱色或血水样，并含脓血及粪质，量较多且有恶臭，常见于急性阿米巴痢疾。4．消化、吸收不良性腹泻胰原性腹泻或吸收不良综合征，粪便较多，有恶臭，呈灰土色油脂状，表示脂肪的消化及吸收障碍。常由慢性胰腺炎，胆道阻塞、肠系膜淋巴结病变等引起；肝硬化引起的腹泻，主要由于肠粘膜充血、水肿，影响肠道水分吸收、胃切除或胃酸缺乏引起的胃原性腹泻，多在清晨进食后发生、无腹痛，便次不多。5．腹泻伴有呕吐常见于食物中毒或肠变态反应性疾病等。6．腹泻与便秘交替常见于肠结核、肠易激综合征等。7．腹泻伴有腹部包块下腹部肿块多见于结肠癌、血吸虫病肉芽肿、增殖型肠结核等。黄疸

黄疸是因胆红素代谢障碍，血液中胆红素浓度增加，致使巩膜、粘膜、皮肤染成黄色。正常血清胆红素8.55～17.10umol/L(0.5～1.0mg/d1)。当血清胆红素浓度为17.1～34.2umol(1～2mg/d1)时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/d1)时则为显性黄疸。常见病因非结合胆红素增高结合胆红素增高

结合与非结合胆红素均增高

伴随症状问诊要点黄疸的分类方法根据病因和发病机理溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸先天性非溶血性黄疸根据胆红素性质分类非结合型胆红素增高为主型（UCB）结合型胆红素增高为主型（CB）

胆红素代谢过程胆红素代谢过程：血清胆红素的主要来源是血红蛋白（占80-85%）。衰老的红细胞经单核-巨噬细胞系统破坏和分解后，形成胆红素、铁和珠蛋白三种成份。此种胆红素呈非结合状态，在肝细胞微突所摄取，在肝细胞微粒体内，大部分胆红素经葡萄糖醛酸转移酶的催化，与葡萄糖醛基相结合，形成结合胆红素。结合胆红素由肝细胞排泌入毛细胆管，与其它从肝脏排泌的物质形成胆汁，排入肠道。在肠道经细菌分解成为尿胆素。其中大部分随粪便排出，称粪胆素，小部分经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉回到肝脏，转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠内，这一过程称为胆红素的肠肝循环。被吸收回肝的小部分尿胆元进入体循环，经肾脏排出。黄疸常见病因

非结合胆红素增高红细胞破坏增多先天性或后天性溶血时，大量红细胞破坏，形成过量的非结合胆红素，超过肝脏的处理而潴留血中形成黄疸。此种黄疸属溶血性黄疸。见于地中海贫血，自身免疫性溶血性贫血、异型错误输血反应等。肝细胞摄取与结合能力障碍如Y、Z蛋白及或葡萄糖醛酸转移酶活力减低缺如，使正常代谢所产生的非结合胆红素不能转化为结合胆红素，引起血中非结合胆红素增高，出现黄疸，此种黄疸属特发性黄疸。如Gilbert综合征，新生儿生理性黄疸等。黄疸常见病因

结合胆红素增高此因肝细胞胆汁分泌器官原发性代谢性损害，使结合胆红素不能排泄至胆道，或因肝内的毛细胆管、肝外胆管、总阻管或壶腹部阻塞，胆红素反流入血，从而出现黄疸，此种黄疸属梗阻性黄疸。见于：肝外胆管阻塞如胆结石、胰头癌、胆管及总胆管癌、胆道闭锁等。肝内胆管阻塞如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等。肝内胆汁淤积如药物性黄疸、病毒性肝炎、妊娠继发性黄疸。结合与非结合胆红素均增高为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泻功能均受损所致的黄疸，又称为肝细胞性黄疸。见于各种肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及钩端螺旋体病等。

伴随症状

黄疸伴发热需追问黄疸与发热之关系。病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，少数为高热，肝胆化脓性感染多与发热、寒战同时出现黄疸，癌性黄疸病人常有晚期发热。黄疸伴腹痛持续性隐痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝癌等；阵发性绞痛见于胆道结石、胆道蛔虫病；无痛性进行性黄疸见于胰头癌。黄疸伴贫血溶血性黄疸常伴有严重贫血；癌症所致黄疸常伴有贫血、恶液质等。黄疸伴皮肤瘙痒阻塞性黄疸因胆盐和胆汁成份反流入体循环，刺激皮肤周围神经末梢，故常有皮肤瘙痒，肝细胞性黄疸也可有轻度瘙痒，溶血性黄疸无此症状。尿、粪颜色的变化阻塞性黄疸时尿如浓茶，粪色浅灰或陶土色，溶血性黄疸急性发作时，尿可呈酱油色。

问诊要点

详细询问病史有无家族遗传病史、肝炎接触史，有无输血、服药（氯丙嗪、甲基睾丸素、避孕药物），中毒（毒蕈、四氯化碳等）史，既往有无胆道手术史。黄疸发作与年龄的关系儿童与青少年时出现黄疸，可能与先天性或遗传性因素有关；中年人阻塞性黄疸多见于胆道结石；老年人出现黄疸多为癌症。黄疸发生与发展情况黄疸急骤出现，见于急性肝炎、胆囊炎、胆石症及大量溶血；缓慢发生或呈波动性，多为癌性黄疸，特发性黄疸。急性肝细胞性黄疸一般在数周内消退，胆汁性肝硬化可持续数年以上，黄疸进行性加重见于胰头癌。排尿异常

尿液在肾脏形成后,经肾盂和输尿管流入膀胱，当膀胱内尿液达到一定量时，通过神经反射使膀胱逼尿肌收缩而引起排尿。正常的排尿功能需有健全的排尿机构与神经支配、如二者之一有病变均可引起排尿异常。正常情况下每天排尿1000～2000ml。如24小时尿量少于400ml，或每小时尿量持续少于17ml，称少尿。如24小时尿量少于100ml或12小时内完全无尿则称无尿。如24小时尿量超过2500ml为多尿。排尿异常包括尿痛、尿急、尿频、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。

常见病因血尿正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞。如离心沉淀后的尿液、镜检下每高倍视野有2个以上红细胞可称为血尿。轻者尿色正常、须显微镜才能查出，称为显微镜血尿。重症者尿呈洗肉水色至血色，称为肉眼血尿。血尿须与血红蛋白相鉴别。血尿呈鲜红色，静置后瓶底有一层红色沉淀，震荡时则呈雾状，显微镜检查可见大量红细胞；血红蛋白尿由溶血引起，呈红葡萄酒色或酱油色，无沉淀，显微镜检查无或偶有少数红细胞，但隐血试验阳性。常见病因少尿和无尿常由于肾脏血液循环严重失调或肾小管、肾小球有严重病变所致。夜尿主要见于心脏功能不全（夜间安静休息时心脏功能或血液循环暂时好转、排尿量增加）、慢性肾炎（肾脏浓缩功能减退）。尿潴留是指尿液滞积在膀胱内未能及时排出，见于尿道狭窄、前列腺肥大、尿道结石、盆腔肿瘤压迫后尿道及脊髓病变。此应与无尿区别、无尿（又称尿闭）则是肾脏严重病变或严重血循环失调影响尿液分泌所致。尿频多伴有尿急尿痛（膀胱刺激征），常见于肾盂肾炎、膀胱炎等、也可见于前列腺炎、膀胱肿瘤、尿酸性过高等。糖尿病、慢性肾炎、尿崩症、水肿消退期、应用利尿剂后、精神多饮症等患者因尿量增多也可引起尿频。眩晕眩晕的概念发生机制伴随症状问诊要点晕厥晕厥的概念常见病因发生机制和临床表现伴随症状问诊要点抽搐与惊厥抽搐与惊厥的概念常见病因发生机制临床表现伴随症状问诊要点意识障碍意识障碍的概念常见病因发生机制临床表现伴随症状问诊要点

问诊

问诊的重要性疾病诊断过程：接诊病人-问诊（病史采集）-体格检查-实验室及辅助检查-初步诊断-治疗计划-治疗方案。问诊是医生接触病人的第一步。问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步。问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。问诊是建立良好医患关系的第一步。部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。

2023/8/6问诊的方法与技巧从礼节性交谈开始—创造宽松和谐的环境，缩短医患间距离。有序的病史询问—有目的、层次、顺序。避免暗示和逼问病史—影响病史资料的真实性。避免专业性强的医学术语—导致患者理解错误。注意病史的真实性—姓名、病因、症状、体征、诊断和治疗。注意医生的仪表与礼节—穿着、表情、语言、举止等。特殊情况的问诊技巧—自学问诊注意事项（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须友好.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的诊断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。（五）病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍,可供参考。（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。问诊内容（一般项目）问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。1．姓名记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。2．性别可以帮助论断,例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。3．年龄许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。4．婚否结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。6．职业某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。8．入院日期、病史记录日期年、月、日,急诊或危重应注明时、分。

问诊内容（主诉）

（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，20个字以内。反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。问诊内容（