腹外疝护理课件

腹外疝病人的护理301寝室学习目标1腹外疝的病因、病理解剖与病理类型2腹外疝病人的护理问题和健康指导3股疝、脐疝和切口疝临床表现和处理原则1腹外疝患者手术前和手术后的护正确理措施熟悉：能正确区别腹股沟斜疝和直疝掌握：腹外疝

ExternalAbdominalHernia概述腹股沟疝股疝切口疝脐疝白线疝疝(Shan)疝(Hernia):任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱、缺损或孔隙进入另一部位。分类脑部:脑疝胸部:膈疝腹部:腹内疝:小网膜孔疝腹外疝(腹壁疝):腹股沟疝:斜疝

/直疝(90％)股疝(5％)切口疝脐疝白线疝腹内疝腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内而形成的。如网膜孔疝。腹外疝腹外疝(腹壁疝):即人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。。注意:突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内，如无此囊袋，则称作内脏突出。腹外疝病因(Etiology)

腹壁强度降低:解剖基础先天:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的Hesselbach三角、脐环闭锁不全、

腹白线缺损等。后天:手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常。腹内压增高:慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。

腹外疝的病理组成(Composition)

疝门:也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或缺损处。命名依据。疝囊:壁层腹膜，分颈、体、底三部。囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，标志。疝内容物:疝内容物小肠最多见其次是大网膜(最常见的难复性疝内容物)。疝外被盖:疝囊以外的腹壁各层组织。腹外疝的分类(Classification)

按疝环部位:腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝、脐疝、白线疝。按疝内容物能否回纳:可复性疝、难复性疝。按有无血循环障碍:嵌顿性疝、绞窄性疝。按疝的临床表现:分类内容物回纳肠梗阻表现血供障碍可复性疝完全无无难复性疝不完全无无嵌顿性疝不能可出现无绞窄性疝不能出现有可复性疝reduciblehernia疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。仅轻微胀痛，坠胀感。腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。难复性疝irreduciblehernia疝内容物不能完全回纳入腹腔。原因有：常因疝内容物反复突出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致；腹腔脏器，随后腹膜下降，滑经疝门，构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。滑动性疝

嵌顿性疝incarceratedhernia

腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者，称为嵌顿性疝。主要病理特征是肠腔受压梗阻。属于闭袢性肠梗阻。嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝

(瑞契疝Richter)。嵌顿的内容物为美克尔憩室，称为里脱(Littre)疝。嵌顿若能及时解除，病变肠管可恢复正常。嵌顿性疝

肠管壁疝

小肠梗死(大体)疝环狭窄绞窄性疝strangulatedhernia嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。两个以上肠袢呈W形嵌顿者称逆性嵌顿性疝。疼痛剧烈，包块红、肿、发热。全身:脱水、脉快、体温升高、尿少、休克。绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状：疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳；疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感；急性机械性肠梗阻症状。附：几种特殊的腹外疝滑动性疝(SlidingHernia):是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分。多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟滑动性疝(SlidingInguinalHernia)为例，构成疝囊壁的脏器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。Richter’s疝(肠管壁疝):是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。Littre疝(Meckel憩室疝):嵌顿物为美克尔憩室。Ｗaydl’s疝(逆行性嵌顿疝):是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝，形如“Ｗ”，属于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔内的中间肠管。

诊断(Diagnosis)

腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立现”。关键是鉴别疝的性质、种类，要明确是什么部位的疝？可复性？难复性？嵌顿性？绞窄性？病例思考患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为??右腹股沟嵌顿性斜疝腹股沟疝(InguinalHernia)

根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内→下→前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95％。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％。男女为15:1，右侧比左侧多见。腹股沟管(InguinalCanal)解剖概要：位置:腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。方向:外后上→内前下。含精索（男性）或子宫圆韧带（女性）。

两口四壁:内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌后壁:腹横筋膜，内1/3联合肌腱上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带

在腹横肌+腹内斜肌—弓状缘下缘—腹股沟韧带上—腹直肌外缘外侧，无强有力的肌肉覆盖，为疝易发区。直疝三角(Hesselbach'sTriangle)

海氏三角:外侧边:腹壁下动脉内侧边:腹直肌外缘底边:腹股沟韧带此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟斜疝(IndirectInguinalHernia)

定义:腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。发病率最高。男＞女，右＞左。病因:先天性:右侧多见，睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。后天性:腹股沟区解剖缺陷

睾丸下降胚胎早期睾丸位于腹膜后L2-3旁

↓睾丸下降

↓鞘突下段成为睾丸固有鞘膜

↓鞘突未闭即成疝

临床表现、诊断可复性斜疝:疝内容物容易还纳入腹腔腹股沟区肿块，呈梨形卧隐立现，行走、体力劳动后增大可进入阴囊或至大阴唇可有坠胀感或牵拉痛体检:外环扩大、咳嗽冲击试验(＋)内环压迫试验(＋)、阴囊透光试验(－)叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)。听诊可闻及肠鸣音。

临床表现和诊断难复性斜疝:不能完全还纳，伴胀痛，滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。嵌顿性和绞窄性斜疝:肿块突然增大伴疼痛出现肠梗阻症状体检:肿块发硬，有触痛绞窄:疝外被盖炎症(红肿)＋脓毒症右侧腹股沟斜疝鉴别诊断腹股沟直疝(见后)睾丸鞘膜积液:精索鞘膜积液:肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光(－)交通性鞘膜积液:有卧隐立现，透光(＋)隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如其它:髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。

难复性斜疝睾丸鞘膜积液肿块边界上界摸不到，有蒂完全在阴囊内，无蒂透光试验(－)(＋)肿块触诊实质感囊性感睾丸触诊清楚不清楚斜疝治疗(Treatment)

非手术治疗1岁以内婴儿。年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。方

法:期待治疗，棉纱束带，疝带。嵌顿疝手法复位:嵌顿3～4小时内，无腹膜刺激征年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄巨大疝，估计疝环较大。头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续缓慢用力向腹腔。24h内观察腹部体征。手术治疗可复性疝和难复性疝:择期手术嵌顿性疝和绞窄性疝:急诊手术禁忌症:全身情况不能耐受手术局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄疝除外手术原则还纳疝内容，封闭疝环修复或加强腹壁缺损有肠管缺血坏死者，行肠切除。手术成功的关键：高位结扎防止血肿，预防感染避免张力缝合术后避免腹内压增高。手术方式传统疝手术:单纯疝囊切除＋高位结扎术。疝修补术(传统方法)。疝成形术(腱膜，筋膜)。无张力疝手术:无张力疝修补术。经腹腔镜疝修补术:传统疝手术高位结扎ＨＬ:婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。

疝修补术:以精索为中心“层层上移法”。

加强前壁—Ferguson’sRepair(FR)加强后壁—Bassini’sReprair(BR)—Halsted’sRepair(HR)—McVay’sRepair(MR)疝成形术:巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。

腱膜、筋膜、补片。参照McVay法。疝修补术FR法:高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝及一般直疝。适合儿童、

青少年。BR法:高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适合于青壮年。HR法:精索位于皮下，其后面为联合腱缝于腹股沟韧带+腹外斜肌腱膜重叠缝合。适用于老年人和复发性斜疝，不适合儿童及青少年，可影响精索发育。MR法:精索后，腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳韧带。适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人。股疝病因及病理:腹内压增高(妊娠女性)。股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。临床特点:40岁以上女性多见，女:男≈5:1腹股沟韧带下方半球形包块，可伸展至韧带上常不能完全还纳、咳嗽冲击试验(－)占嵌顿性疝60％，绞窄性疝30％

鉴别:淋巴结、脂肪瘤、结核性脓肿治疗:常用McVay法。斜疝、直疝、股疝的鉴别斜

疝

直

疝股

疝

发病率

常见

少见

较少见

性

别

男

男

女发病年龄儿童青壮年40岁以后老年40岁以后女性突出途径经腹股沟管进入阴囊经直疝三角不入阴囊经股管在卵圆窝处疝块外形梨形、尖端朝上圆形圆或梨形，尖朝下咳嗽冲动明显很明显不明显外环增大可增大不大压迫内环可阻止突出不能阻止突出不能阻止囊颈与腹股沟韧带关系上上下囊颈与腹壁下动脉关系在动脉外侧在动脉内侧在内下方切口疝(IncisionalHernia)

病

因:最主要原因:切口感染50%最常发生切口是经腹直肌切口手术操作:止血、缝合，神经损伤引流时间过长术后腹内压增高:剧烈咳嗽，腹胀等。切口疝切口疝临床表现:有腹部手术及腹部外伤史。疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。疝环大，不易发生嵌顿。多无完整疝囊，疝内容与腹壁粘连，不易还纳，形成难复性疝。直立、用力时增大，疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。治

疗:手术为主，手术原则:显露疝环，还纳内容，切除疤痕，按层缝合或补片修补。切口疝(术后)脐疝

UmbilicalHernia定义:腹腔内脏器从脐环突出的疝。婴儿脐疝脐环发育不全，未能闭锁。婴儿啼哭，便秘。脐部肿块，咳嗽哭啼时增大。可还纳，不易嵌顿。2岁前，可自闭或贴胶布；2岁后，手术治疗。成人脐疝妊娠女性，腹内压增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大网膜脂肪过多等。脐部有突出包块。可还纳。可有腹痛、恶心、便秘、消化不良等症状。易嵌顿和绞窄。治疗:手术为主

。腹外疝的护理护理诊断:急性疼痛与疝嵌顿或绞窄、手术创伤有关。有疝复发的危险腹内压增高、切口感染。知识缺乏：缺乏预防腹内压升高及促进康复的知识。潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染、术中损伤肠管或膀胱。腹外疝的护理术前准备:消除腹内压升高因素:戒烟2周，治疗慢性咳嗽、便秘、排尿困难。保暖防止受凉感冒。多饮水、多吃蔬菜以保持大便通畅。休息:疝块巨大多卧床，下床活动用疝带防止腹腔内容物脱出致嵌顿。观察腹部:症状及体征警惕疝嵌顿。灌肠与排尿:术前晚灌肠防止术后腹胀及便秘，进手术室前排空膀胱预防术中误伤。嵌顿及绞窄疝急诊术前护理:禁食补液，胃肠减压，备血、抗感染。腹外疝的护理术后护理:体位与活动:术后平卧屈膝，次日半卧位。术后3天内卧床，3-5天可下床，无张力疝修补可早期下床。饮食:一般术后6-12h可进食。肠切肠吻合须术后应禁食，待肠蠕动恢复方可逐渐进食。预防阴囊水肿:观察伤口有无渗血，用丁字带抬高阴囊，切口沙袋压迫。预防切口感染:观察切口，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染，尤其婴幼儿。敷料污染或脱落应及时更换。绞窄疝肠切肠吻应用抗生素。观察体温和脉搏。防止腹内压高:保暖防受凉咳嗽。咳嗽时用手掌按压、保护切口以免缝线撕脱。保持大小便通畅。腹外疝的护理出院指导:3个月内避免重体力劳动治疗腹内压升高的慢性病知识点右侧斜疝多于左侧=6:1男多于女=15:1儿童斜疝虽易嵌顿但不易绞窄。股疝—好发于中年妇女，易嵌顿。疝嵌顿要与机械性肠梗阻鉴别切口疝常见的病因为感染50%切口疝最常见于经腹直肌纵切口选择题A大网膜B小肠C膀胱D结肠EMeckel憩室1腹股沟疝疝内容物最常见的是—B2难复性疝的疝内容物最常见的是—A3滑疝的内容物最常见的